非清髓性异基因造血干细胞移植.ppt
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参见附件(63KB)。
非清髓性异基因造血干细胞移植
Nonmyeloablative Allogeneic
Hematopoietic Stem Cell Transplantation
背景(1)
传统的造血干细胞移植：超剂量放化疗以最大限度清除体内肿瘤细胞，再用供者造血干细胞重建患者造血和免疫功能。
这种清髓性预处理常伴较高的各种并发症及移植相关死亡率，对年龄较大、全身状况较差或某些脏器功能缺陷者又不能耐受移植。
背景(2)
? 移植后复发率:(1)异基因低于同基因(2)发生GVHD者较未发生者低(3)去T细胞异基因移植者较高(4)异基因低于自体
强烈提示移植时大剂量放化疗不能完全杀灭体内残留肿瘤细胞，移植疗效与移植物抗肿瘤效应(GVT)密切相关。
背景(3)
? 移植后复发患者接受供者淋巴细胞输注(DLI)可再次获得缓解。
非清髓性异基因造血干细胞移植
? 应用骨髓非清除性预处理强度，达到诱导受者对供者造血细胞的免疫耐受，使供者细胞顺利植入，并充分发挥植入供者T细胞的抗瘤效应，从而达到根治肿瘤的目的。
非清髓性移植概念的要点
? 骨髓非清除性预处理
? 供者细胞植入
? 强调免疫治疗:1.GVT效应2.加强免疫耐受处理
非清髓性移植的基础
一.异基因移植卓越疗效的关键主要源于供体淋巴细胞产生的GVL而非大剂量预处理:
1.供体细胞介导的GVL可以根治白血病；
2.Allo-BMT>ABMT,同基因或去T细胞
二. 采用非清髓性预处理十高效移植后免疫治疗(供受者双向免疫耐受)亦可使干细胞持续植入
1.DLI可使移植后复发的白血病再CR及供者细胞再植活；
2.动物实验：TBI 9GY--稳定植入率90%，4GY--46%，2GY--不能稳定植入，TBI 2GY+移植后免疫治疗(CSA/MTX:60%,CSA+MMF:96%)；
3.肾或肝移植后输注供者BMC+移植前后免疫处理：不但可增加肾或肝移植成功率，而且可检测到持续的供体细胞植活。
充满希望的临床资料
Slavin等： 22例恶性血液病(CML8, ALL2, AML8, NHL2, MM1, RAEB1)与4例非恶性血液病(SAA1、地中海贫血1、范可尼贫血1、高雪病1)
预处理:氟达拉滨(Fludarabine)30mg/M2×6d
+ATG5-10mg/Kg/D ×4d
+busulfan 4mg /Kg/D ×2d
9例形成混合嵌合体
17例形成100%供者嵌合体
ANC>0.5×109 /L的中位数为15天
PLT>20 ×109 /L的中位数为12天
移植后8个月无病存活率77.5%。
Slavin等： 40例恶性血液病(CML ALL AML NHL MM MDS)与8例非恶性血液病(SAA、地中海贫血、范可尼贫血、高雪病)
预处理方案:氟达拉滨30mg/M2 ×6d
+ATG5-10mg/Kg/D ×4d
全部病例早期植活；重症GVHD仅在恶性组发生(8/40例)，该组中7例复发，其中5例DLI后再次缓解；总体无病存活40/48。
McSweeney等：9例CML ,40-72yr
预处理方案:氟达拉滨+TBI+CSA+MMF
全部病例早期植活；重症GVHD3例，治 疗后恢复;
5/9形成混合或完全供者嵌合体且3--10月达分子缓解
ANC>0.5×109 /L的中位数为0(0-21)。仅一例需血小板输注
Khouri:惰性淋巴瘤及慢淋15例
? 预处理：氟达拉滨/环磷酰胺或
氟达拉滨/阿糖胞苷/顺珀
? 移植后一月11/15形成稳定的含50%--100%供体细胞的嵌合体，二月后或DLI.后皆转为完全嵌合体，余4例皆恢复自体造血。
? 移植后形成嵌合体者病情均有所改善，其中8例CR，最大疗效出现在数月甚或一年。
Giralt等：晚期MM13例
? 预处理：马法兰140mg /M2 +
氟达拉滨30mg /M2 ×4d
? 7/13获CR
法国Fuacher等： 17例晚期恶性血液病( ALL AML NHL MM MDS)
中位年龄52
预处理方案:氟达拉滨+ATG+马利兰
重症GVHD4例
全部植活并在移植后15--30天形成90%-100%供者嵌合体
ANC>0.5×109 /L的中位数为12天
PLT>20 ×109 /L的中位数为17天
中位随访166天近半数病例无病存活
Giralt等： 15例难治复发患者(13例AML ,2例MDS)
中位年龄59(27-71)
预处理方案:氟达拉滨30mg/M2 ×4d
+Ara-C2g/M2 ×4d
+去甲氧柔红12mg/M2 ×3d
13例植活,1例恢复自身造血,1例死亡
6例在移植后15--39天形成90%-100%供者嵌合体
ANC>0.5×109 /L的中位数为10天(8-17)
PLT>20 ×109 /L的中位数为13天(7-78)
8例CR
Kottaridis等(London)： 44例恶性血液病( ALL, AML, Mantle cell lymphoma, MM, MDS)
中位年龄41
预处理:氟达拉滨30mg/M2 ×5d
+马法兰140mg/M2
31例形成混合嵌合体
18/31例形成100%供者嵌合体
33例CR,随访9月(3-29)
? Childs(NIH):
31 metastic renal cell carcinoma patients
HLA-identical(n=28)
Single antigen mismatched(n=3)
15例PR CR
4例CR:32M,29M,19M,14M
目的
1.观察非清髓性干细胞移植是否有利于防止恶性血液病复发，改善生存期，是否可进一步根治微小残留病变。
2.了解体内供者细胞的植入、 GVHD、GVT情况。
3.探索供受体嵌合状态与肿瘤残留病的关系。
常见适应证
? CML
? MM
? NHL
? AML
? ALL
? CLL
? MDS
? SAA
预处理方案
? 原则三弱一强：强度减轻，TBI减轻或不用，造血抑制减轻，免疫抑制(耐受)加强。
常用预处理方案
? Slavin:Fludarabine+ATG
? Champlin(MD Anderson): Fludarabine+CTX/or Melphalan
? Storb(西雅图): Fludarabine+TBI 200cGy
供者外周血干细胞动员和采集
? G-CSF5ug/Kg/d皮下注射共5天，第6天或加第7天用CS-3000Plus采集外周血单个核细胞，每次循环血量10000ml。
? 采集量要求：MNC≥3 ×108 /Kg
CD34 +≥4 × 106 /Kg
预防GVHD
? CSA+MTX(or +MMF)
嵌合体评价
? 细胞遗传学：XY染色体
? DNA：选择二对以上供患者明显有多态性的微卫星做 real time 荧光定量PCR分析
临床观察
? 疾病常规
? 免疫学指标
? GVHD
? 微小残留病变检测
预期结果
? 小移植可使异基因供者的细胞迅速植入，产生较强的GVT反应，进一步根治微小残留病变，防止复发，改善预后。
几个关键问题
? 为保证植入，输入的造血干细胞应足够多
? 预处理方案中免疫抑制应加强，利于形成稳定嵌合体
? 进行小移植并不容易，应加强GVHD等的防治
? 小移植仅对那些有较强免疫原性和抗原性的肿瘤有效，而对那些无免疫原性或生长迅速的肿瘤可能疗效较差
? 进行供者淋巴细胞输注的最适时机及输注细胞量?是否需要100%的嵌合体，或是混合嵌合体即可？
进一步设想
? 对MM、淋巴瘤、或急性白血病先行自体移植(以尽可能减少肿瘤负荷)，再行小移植(以进一步根治微小残留病变)。
急需解决的问题
? 无菌层流室
非清髓性异基因造血干细胞移植
Nonmyeloablative Allogeneic
Hematopoietic Stem Cell Transplantation
背景(1)
传统的造血干细胞移植：超剂量放化疗以最大限度清除体内肿瘤细胞，再用供者造血干细胞重建患者造血和免疫功能。
这种清髓性预处理常伴较高的各种并发症及移植相关死亡率，对年龄较大、全身状况较差或某些脏器功能缺陷者又不能耐受移植。
背景(2)
? 移植后复发率:(1)异基因低于同基因(2)发生GVHD者较未发生者低(3)去T细胞异基因移植者较高(4)异基因低于自体
强烈提示移植时大剂量放化疗不能完全杀灭体内残留肿瘤细胞，移植疗效与移植物抗肿瘤效应(GVT)密切相关。
背景(3)
? 移植后复发患者接受供者淋巴细胞输注(DLI)可再次获得缓解。
非清髓性异基因造血干细胞移植
? 应用骨髓非清除性预处理强度，达到诱导受者对供者造血细胞的免疫耐受，使供者细胞顺利植入，并充分发挥植入供者T细胞的抗瘤效应，从而达到根治肿瘤的目的。
非清髓性移植概念的要点
? 骨髓非清除性预处理
? 供者细胞植入
? 强调免疫治疗:1.GVT效应2.加强免疫耐受处理
非清髓性移植的基础
一.异基因移植卓越疗效的关键主要源于供体淋巴细胞产生的GVL而非大剂量预处理:
1.供体细胞介导的GVL可以根治白血病；
2.Allo-BMT>ABMT,同基因或去T细胞
二. 采用非清髓性预处理十高效移植后免疫治疗(供受者双向免疫耐受)亦可使干细胞持续植入
1.DLI可使移植后复发的白血病再CR及供者细胞再植活；
2.动物实验：TBI 9GY--稳定植入率90%，4GY--46%，2GY--不能稳定植入，TBI 2GY+移植后免疫治疗(CSA/MTX:60%,CSA+MMF:96%)；
3.肾或肝移植后输注供者BMC+移植前后免疫处理：不但可增加肾或肝移植成功率，而且可检测到持续的供体细胞植活。
充满希望的临床资料
Slavin等： 22例恶性血液病(CML8, ALL2, AML8, NHL2, MM1, RAEB1)与4例非恶性血液病(SAA1、地中海贫血1、范可尼贫血1、高雪病1)
预处理:氟达拉滨(Fludarabine)30mg/M2×6d
+ATG5-10mg/Kg/D ×4d
+busulfan 4mg /Kg/D ×2d
9例形成混合嵌合体
17例形成100%供者嵌合体
ANC>0.5×109 /L的中位数为15天
PLT>20 ×109 /L的中位数为12天
移植后8个月无病存活率77.5%。
Slavin等： 40例恶性血液病(CML ALL AML NHL MM MDS)与8例非恶性血液病(SAA、地中海贫血、范可尼贫血、高雪病)
预处理方案:氟达拉滨30mg/M2 ×6d
+ATG5-10mg/Kg/D ×4d
全部病例早期植活；重症GVHD仅在恶性组发生(8/40例)，该组中7例复发，其中5例DLI后再次缓解；总体无病存活40/48。
McSweeney等：9例CML ,40-72yr
预处理方案:氟达拉滨+TBI+CSA+MMF
全部病例早期植活；重症GVHD3例，治 疗后恢复;
5/9形成混合或完全供者嵌合体且3--10月达分子缓解
ANC>0.5×109 /L的中位数为0(0-21)。仅一例需血小板输注
Khouri:惰性淋巴瘤及慢淋15例
? 预处理：氟达拉滨/环磷酰胺或
氟达拉滨/阿糖胞苷/顺珀
? 移植后一月11/15形成稳定的含50%--100%供体细胞的嵌合体，二月后或DLI.后皆转为完全嵌合体，余4例皆恢复自体造血。
? 移植后形成嵌合体者病情均有所改善，其中8例CR，最大疗效出现在数月甚或一年。
Giralt等：晚期MM13例
? 预处理：马法兰140mg /M2 +
氟达拉滨30mg /M2 ×4d
? 7/13获CR
法国Fuacher等： 17例晚期恶性血液病( ALL AML NHL MM MDS)
中位年龄52
预处理方案:氟达拉滨+ATG+马利兰
重症GVHD4例
全部植活并在移植后15--30天形成90%-100%供者嵌合体
ANC>0.5×109 /L的中位数为12天
PLT>20 ×109 /L的中位数为17天
中位随访166天近半数病例无病存活
Giralt等： 15例难治复发患者(13例AML ,2例MDS)
中位年龄59(27-71)
预处理方案:氟达拉滨30mg/M2 ×4d
+Ara-C2g/M2 ×4d
+去甲氧柔红12mg/M2 ×3d
13例植活,1例恢复自身造血,1例死亡
6例在移植后15--39天形成90%-100%供者嵌合体
ANC>0.5×109 /L的中位数为10天(8-17)
PLT>20 ×109 /L的中位数为13天(7-78)
8例CR
Kottaridis等(London)： 44例恶性血液病( ALL, AML, Mantle cell lymphoma, MM, MDS)
中位年龄41
预处理:氟达拉滨30mg/M2 ×5d
+马法兰140mg/M2
31例形成混合嵌合体
18/31例形成100%供者嵌合体
33例CR,随访9月(3-29)
? Childs(NIH):
31 metastic renal cell carcinoma patients
HLA-identical(n=28)
Single antigen mismatched(n=3)
15例PR CR
4例CR:32M,29M,19M,14M
目的
1.观察非清髓性干细胞移植是否有利于防止恶性血液病复发，改善生存期，是否可进一步根治微小残留病变。
2.了解体内供者细胞的植入、 GVHD、GVT情况。
3.探索供受体嵌合状态与肿瘤残留病的关系。
常见适应证
? CML
? MM
? NHL
? AML
? ALL
? CLL
? MDS
? SAA
预处理方案
? 原则三弱一强：强度减轻，TBI减轻或不用，造血抑制减轻，免疫抑制(耐受)加强。
常用预处理方案
? Slavin:Fludarabine+ATG
? Champlin(MD Anderson): Fludarabine+CTX/or Melphalan
? Storb(西雅图): Fludarabine+TBI 200cGy
供者外周血干细胞动员和采集
? G-CSF5ug/Kg/d皮下注射共5天，第6天或加第7天用CS-3000Plus采集外周血单个核细胞，每次循环血量10000ml。
? 采集量要求：MNC≥3 ×108 /Kg
CD34 +≥4 × 106 /Kg
预防GVHD
? CSA+MTX(or +MMF)
嵌合体评价
? 细胞遗传学：XY染色体
? DNA：选择二对以上供患者明显有多态性的微卫星做 real time 荧光定量PCR分析
临床观察
? 疾病常规
? 免疫学指标
? GVHD
? 微小残留病变检测
预期结果
? 小移植可使异基因供者的细胞迅速植入，产生较强的GVT反应，进一步根治微小残留病变，防止复发，改善预后。
几个关键问题
? 为保证植入，输入的造血干细胞应足够多
? 预处理方案中免疫抑制应加强，利于形成稳定嵌合体
? 进行小移植并不容易，应加强GVHD等的防治
? 小移植仅对那些有较强免疫原性和抗原性的肿瘤有效，而对那些无免疫原性或生长迅速的肿瘤可能疗效较差
? 进行供者淋巴细胞输注的最适时机及输注细胞量?是否需要100%的嵌合体，或是混合嵌合体即可？
进一步设想
? 对MM、淋巴瘤、或急性白血病先行自体移植(以尽可能减少肿瘤负荷)，再行小移植(以进一步根治微小残留病变)。
急需解决的问题
? 无菌层流室
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