06年呼吸衰竭.ppt
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参见附件(145KB)。
定义
各种原因引起肺通气和/或换气功能障碍，不能维持足够气体交换，导致低氧血症伴/不伴高碳酸血症，引起病理生理改变和相应临床表现的综合征。
在海平面，静息状态，呼吸空气条件下，排除心内分流和心输出量降低。
PaO2<60mmHg, PaCO2 >50mmHg。
病因
呼吸过程=外呼吸→气体运输→内呼吸
外呼吸=肺通气+肺换气
肺通气：气道的横截面(管径)
呼吸驱动力
肺换气：肺泡弥散膜面积、数量、厚度
匹配血流量
一、气道阻塞性病变
? 气道炎症、痉挛、阻塞
? COPD、哮喘、肿瘤
二、肺组织病变
? 肺泡/肺间质病变
? 肺炎、肺气肿、肺水肿、肺纤维化
三、肺血管病变
? 血未经氧合回流心脏
? 肺栓塞、肺血管炎
四、胸廓与胸膜病变
? 胸廓活动和肺扩张受限
? 胸外伤、气胸、脊椎畸形
? 胸积液、胸膜增厚、粘连
五、神经肌肉疾病
? 呼吸中枢受伤、镇静
? 神经炎、重症肌无力
? 呼吸肌无力、驱动力受限
分类
一、按动脉血气分析
? Ⅰ型呼衰
(缺氧性呼衰，换气功能障碍)
PaO2<60mmHg，PaCO2<50mmHg
? Ⅱ型呼衰
(高碳酸性呼衰，通气/换气障碍)
PaO2<60mmHg，PaO2>50mmHg
二、按发病急缓
?急性呼衰
突发因素致肺通气/换气功能严重障碍，短时内呼衰，代偿不足，危及生命
?慢性呼衰
慢性疾病造成呼吸功能逐渐损害，发展成呼衰，机体代偿，临床表现轻缓，易于急性加重，出现明显症状
三、按发病机制
? 通气性呼衰/换气性呼衰
? 泵衰竭/肺衰竭
? 医源性呼吸衰竭
发病机制和病理生理
一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制
1、肺泡通气不足
正常成人静息状态下，有效肺泡通气量为4L/min
2、弥散障碍
取决肺泡膜、接触时间、气体
3、通气/血流比例失调
? V/Q = 0.8正常
? V/Q >0.8死腔样通气
? V/Q <0.8肺动-静脉样分流
4、肺内动-静脉解剖分流增加
吸氧不能明显改善PaO2
5、氧耗量增加
二、低氧血症和高碳酸血症的影响
1、中枢神经系统
? 脑组织氧耗量占全身1/5-1/4
? 缺氧4-5min引起不可逆损害
? 轻度缺氧：注意力、智力、视力受限
? 中度缺氧：神经精神症状
? 重度缺氧：昏迷、脑细胞坏死
? 轻度CO2潴留：皮质兴奋兴奋
? 重度CO2潴留：神经精神症状、昏迷
肺性脑病
由低氧血症、CO2潴留、酸中毒共同损伤脑血管和脑细胞。
脑间质水肿→脑细胞水肿→颅内压增高→脑疝
兴奋、头痛、烦躁、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等
2、循环系统
? 轻度：反射性HR↑，心收缩力↑
心排量↑
? 重度：抑制心血管中枢，血压↓
心律失常，骤停
? 慢性缺氧：导致肺源性心脏病
3、呼吸系统
? 轻度缺氧：作用化学感受器
反射性兴奋呼吸中枢
? 重度缺氧：抑制呼吸中枢
? 轻度CO2潴留：呼吸中枢兴奋
? 重度CO2潴留：呼吸中枢抑制和麻醉
呼吸运动靠低氧维持
4、肾脏
?肾功能不全
5、消化系统
?消化不良、纳差
?胃肠道粘膜糜烂、溃疡、出血
?肝功能受损
6、酸碱平衡和电解质
? 有氧代谢障碍，代谢性酸中毒
? 造成细胞内酸中毒、高钾血症
? 急性发生：Ph明显下降
? 慢性发生：Ph轻度下降
急性呼吸衰竭
病因
?严重感染
?急性阻塞性病变
?重症哮喘
?急性肺水肿
?各种外伤
?胸积液
?血管性疾病
?中毒
?其它
临床表现
1、呼吸困难
? 频率、节律、幅度的改变
? 三凹征
? 镇静剂中毒例外
2、发绀
? PaO2<90时出现
? 见于外周血管部位
? 休克、红细胞增多时明显
? 皮肤色素、心功能影响
3、精神神经症状
? 精神错乱、躁狂
? 昏迷、抽搐
4、循环系统表现
? 心动过速→心律失常→停搏
? 心肌损害→循环衰竭
5、消化和泌尿系统
?ALT↑
?BUN↑
?尿蛋白、细胞管型
?应激性溃疡、消化道出血
诊断
1、动脉血气分析
Ⅰ型： PaO2 < 60mmHg
PaCO2< 50mmHg
Ⅱ型： PaO2 < 60mmHg
PaCO2> 50mmHg
Ph值↓→↓↓
2、肺功能检查
3、影像学检查
治疗
原则
保持气道通畅，纠正缺O2、C O2潴留和酸碱失衡，为基础病和诱因治疗创造条件
?呼吸衰竭治疗
?原发疾病治疗
?支持治疗
1、保持呼吸道通畅
? 最基本治疗
? 体位保持
? 清除气道分泌物
? 使用支气管扩张药物
? 建立人工气道(插管或切开)
2、氧疗
? 确保PaO2>60mmHg或SaO2>90%
? Ⅰ型呼衰时，较高浓度给氧
? 伴有高碳酸血症时，低浓度给氧
? 鼻导管或鼻塞：简单、方便
FiO2=21+4×氧流量
? 面罩：浓度稳定，影响咳痰、进食
3、增加通气量
(1)呼吸兴奋剂
? 必须气道通畅
? 呼吸肌功能基本正常
? 适用于中枢抑制、通气量不足者
? 换气功能障碍者不宜使用
? 加重呼吸肌疲劳、抽搐
3、增加通气量
(2)机械通气
? 适用于通气/换气功能障碍者
? 有创和无创两种形式
? 维持必要的通气量和换气功能
? 使呼吸肌休息与恢复
? 注意参数调整(不足或过度)
? 避免并发症：循环功能、气压伤、VAP
4、病因治疗
治疗呼吸衰竭的根本所在
5、一般支持疗法
? 纠正电解质、酸碱失衡
? 重要器官功能维护
? 各种对症治疗
慢性呼吸衰竭
病因
?多由支气管-肺疾病引起
?肺实质：COPD、肺TB、肺纤维化
?胸廓：手术、外伤、畸形、增厚
?神经肌肉病变：脊髓侧索硬化症
临床表现
1、呼吸困难
? 呼吸费力、呼吸延长、浅快呼吸
? CO2潴留麻醉：浅慢呼吸、潮式呼吸
2、精神神经症状
? 先兴奋后抑制
? 失眠、烦躁、躁动、昼夜颠倒
? 肺性脑病：淡漠、震颤、昏睡、昏迷
? 腱反射↓，锥体束征(+)
3、循环系统表现
? 体表静脉充盈
? 血压↑，心排量↑，HR加快
? 搏动性头痛
诊断
?标准同急性呼衰
?吸氧后：PaO2>60mmHg
PaCO2>50mmHg
治疗
与急性呼衰基本一致
1、氧疗
?低浓度吸氧
?注意CO2潴留和麻醉状态
治疗
2、机械通气
?无创通气(NIPPV)
?有创通气(IPPV)
无创通气治疗指征
? 年轻患者
? 疾病严重指数较低
? 无缺齿
? 经口漏气较少
? 意识清楚
? 无肺炎
? 能够与无创通气机相配合
? 高碳酸血症不严重(PaC02 45 -60 mmHg)
? 酸血症不十分显著(pH>7.2)
? 无创通气后2小时，生命体征和血气能改善
无创通气治疗排除标准
?呼吸抑制或停止
?心血管系统不稳定(低血压、心律失常)
?嗜睡、精神状态受损、不能合作
?无气道保护力(咳嗽吞咽受损、分泌物多)
?最近的面部或胃食管手术
?颅面部外伤，固定的鼻咽部异常
?过度肥胖
?严重的胃肠胀气
有创通气治疗指征
?严重呼吸困难
?PaO2<40 mmHg、PaO2/FiO2<200 mmHg
?呼吸频率>35次/分
?严重的呼吸性酸中毒和高碳酸血症
?呼吸抑制或停止
?严重心血管并发症
?嗜睡、神志障碍
?无创性通气无效
?有无创性通气的禁忌症
3、抗感染
? 感染是最常见诱因
? 呼衰继发感染
4、呼吸兴奋剂使用
? 增加通气量
? 避免副作用
5、纠正酸碱失衡
? 常有呼吸性酸中毒
? 机体增加碱贮备代偿
? 机械通气时易表现代谢性碱中毒
? 适当补充盐酸精氨酸或氯化钾
定义
各种原因引起肺通气和/或换气功能障碍，不能维持足够气体交换，导致低氧血症伴/不伴高碳酸血症，引起病理生理改变和相应临床表现的综合征。
在海平面，静息状态，呼吸空气条件下，排除心内分流和心输出量降低。
PaO2<60mmHg, PaCO2 >50mmHg。
病因
呼吸过程=外呼吸→气体运输→内呼吸
外呼吸=肺通气+肺换气
肺通气：气道的横截面(管径)
呼吸驱动力
肺换气：肺泡弥散膜面积、数量、厚度
匹配血流量
一、气道阻塞性病变
? 气道炎症、痉挛、阻塞
? COPD、哮喘、肿瘤
二、肺组织病变
? 肺泡/肺间质病变
? 肺炎、肺气肿、肺水肿、肺纤维化
三、肺血管病变
? 血未经氧合回流心脏
? 肺栓塞、肺血管炎
四、胸廓与胸膜病变
? 胸廓活动和肺扩张受限
? 胸外伤、气胸、脊椎畸形
? 胸积液、胸膜增厚、粘连
五、神经肌肉疾病
? 呼吸中枢受伤、镇静
? 神经炎、重症肌无力
? 呼吸肌无力、驱动力受限
分类
一、按动脉血气分析
? Ⅰ型呼衰
(缺氧性呼衰，换气功能障碍)
PaO2<60mmHg，PaCO2<50mmHg
? Ⅱ型呼衰
(高碳酸性呼衰，通气/换气障碍)
PaO2<60mmHg，PaO2>50mmHg
二、按发病急缓
?急性呼衰
突发因素致肺通气/换气功能严重障碍，短时内呼衰，代偿不足，危及生命
?慢性呼衰
慢性疾病造成呼吸功能逐渐损害，发展成呼衰，机体代偿，临床表现轻缓，易于急性加重，出现明显症状
三、按发病机制
? 通气性呼衰/换气性呼衰
? 泵衰竭/肺衰竭
? 医源性呼吸衰竭
发病机制和病理生理
一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制
1、肺泡通气不足
正常成人静息状态下，有效肺泡通气量为4L/min
2、弥散障碍
取决肺泡膜、接触时间、气体
3、通气/血流比例失调
? V/Q = 0.8正常
? V/Q >0.8死腔样通气
? V/Q <0.8肺动-静脉样分流
4、肺内动-静脉解剖分流增加
吸氧不能明显改善PaO2
5、氧耗量增加
二、低氧血症和高碳酸血症的影响
1、中枢神经系统
? 脑组织氧耗量占全身1/5-1/4
? 缺氧4-5min引起不可逆损害
? 轻度缺氧：注意力、智力、视力受限
? 中度缺氧：神经精神症状
? 重度缺氧：昏迷、脑细胞坏死
? 轻度CO2潴留：皮质兴奋兴奋
? 重度CO2潴留：神经精神症状、昏迷
肺性脑病
由低氧血症、CO2潴留、酸中毒共同损伤脑血管和脑细胞。
脑间质水肿→脑细胞水肿→颅内压增高→脑疝
兴奋、头痛、烦躁、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等
2、循环系统
? 轻度：反射性HR↑，心收缩力↑
心排量↑
? 重度：抑制心血管中枢，血压↓
心律失常，骤停
? 慢性缺氧：导致肺源性心脏病
3、呼吸系统
? 轻度缺氧：作用化学感受器
反射性兴奋呼吸中枢
? 重度缺氧：抑制呼吸中枢
? 轻度CO2潴留：呼吸中枢兴奋
? 重度CO2潴留：呼吸中枢抑制和麻醉
呼吸运动靠低氧维持
4、肾脏
?肾功能不全
5、消化系统
?消化不良、纳差
?胃肠道粘膜糜烂、溃疡、出血
?肝功能受损
6、酸碱平衡和电解质
? 有氧代谢障碍，代谢性酸中毒
? 造成细胞内酸中毒、高钾血症
? 急性发生：Ph明显下降
? 慢性发生：Ph轻度下降
急性呼吸衰竭
病因
?严重感染
?急性阻塞性病变
?重症哮喘
?急性肺水肿
?各种外伤
?胸积液
?血管性疾病
?中毒
?其它
临床表现
1、呼吸困难
? 频率、节律、幅度的改变
? 三凹征
? 镇静剂中毒例外
2、发绀
? PaO2<90时出现
? 见于外周血管部位
? 休克、红细胞增多时明显
? 皮肤色素、心功能影响
3、精神神经症状
? 精神错乱、躁狂
? 昏迷、抽搐
4、循环系统表现
? 心动过速→心律失常→停搏
? 心肌损害→循环衰竭
5、消化和泌尿系统
?ALT↑
?BUN↑
?尿蛋白、细胞管型
?应激性溃疡、消化道出血
诊断
1、动脉血气分析
Ⅰ型： PaO2 < 60mmHg
PaCO2< 50mmHg
Ⅱ型： PaO2 < 60mmHg
PaCO2> 50mmHg
Ph值↓→↓↓
2、肺功能检查
3、影像学检查
治疗
原则
保持气道通畅，纠正缺O2、C O2潴留和酸碱失衡，为基础病和诱因治疗创造条件
?呼吸衰竭治疗
?原发疾病治疗
?支持治疗
1、保持呼吸道通畅
? 最基本治疗
? 体位保持
? 清除气道分泌物
? 使用支气管扩张药物
? 建立人工气道(插管或切开)
2、氧疗
? 确保PaO2>60mmHg或SaO2>90%
? Ⅰ型呼衰时，较高浓度给氧
? 伴有高碳酸血症时，低浓度给氧
? 鼻导管或鼻塞：简单、方便
FiO2=21+4×氧流量
? 面罩：浓度稳定，影响咳痰、进食
3、增加通气量
(1)呼吸兴奋剂
? 必须气道通畅
? 呼吸肌功能基本正常
? 适用于中枢抑制、通气量不足者
? 换气功能障碍者不宜使用
? 加重呼吸肌疲劳、抽搐
3、增加通气量
(2)机械通气
? 适用于通气/换气功能障碍者
? 有创和无创两种形式
? 维持必要的通气量和换气功能
? 使呼吸肌休息与恢复
? 注意参数调整(不足或过度)
? 避免并发症：循环功能、气压伤、VAP
4、病因治疗
治疗呼吸衰竭的根本所在
5、一般支持疗法
? 纠正电解质、酸碱失衡
? 重要器官功能维护
? 各种对症治疗
慢性呼吸衰竭
病因
?多由支气管-肺疾病引起
?肺实质：COPD、肺TB、肺纤维化
?胸廓：手术、外伤、畸形、增厚
?神经肌肉病变：脊髓侧索硬化症
临床表现
1、呼吸困难
? 呼吸费力、呼吸延长、浅快呼吸
? CO2潴留麻醉：浅慢呼吸、潮式呼吸
2、精神神经症状
? 先兴奋后抑制
? 失眠、烦躁、躁动、昼夜颠倒
? 肺性脑病：淡漠、震颤、昏睡、昏迷
? 腱反射↓，锥体束征(+)
3、循环系统表现
? 体表静脉充盈
? 血压↑，心排量↑，HR加快
? 搏动性头痛
诊断
?标准同急性呼衰
?吸氧后：PaO2>60mmHg
PaCO2>50mmHg
治疗
与急性呼衰基本一致
1、氧疗
?低浓度吸氧
?注意CO2潴留和麻醉状态
治疗
2、机械通气
?无创通气(NIPPV)
?有创通气(IPPV)
无创通气治疗指征
? 年轻患者
? 疾病严重指数较低
? 无缺齿
? 经口漏气较少
? 意识清楚
? 无肺炎
? 能够与无创通气机相配合
? 高碳酸血症不严重(PaC02 45 -60 mmHg)
? 酸血症不十分显著(pH>7.2)
? 无创通气后2小时，生命体征和血气能改善
无创通气治疗排除标准
?呼吸抑制或停止
?心血管系统不稳定(低血压、心律失常)
?嗜睡、精神状态受损、不能合作
?无气道保护力(咳嗽吞咽受损、分泌物多)
?最近的面部或胃食管手术
?颅面部外伤，固定的鼻咽部异常
?过度肥胖
?严重的胃肠胀气
有创通气治疗指征
?严重呼吸困难
?PaO2<40 mmHg、PaO2/FiO2<200 mmHg
?呼吸频率>35次/分
?严重的呼吸性酸中毒和高碳酸血症
?呼吸抑制或停止
?严重心血管并发症
?嗜睡、神志障碍
?无创性通气无效
?有无创性通气的禁忌症
3、抗感染
? 感染是最常见诱因
? 呼衰继发感染
4、呼吸兴奋剂使用
? 增加通气量
? 避免副作用
5、纠正酸碱失衡
? 常有呼吸性酸中毒
? 机体增加碱贮备代偿
? 机械通气时易表现代谢性碱中毒
? 适当补充盐酸精氨酸或氯化钾
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