超声引导神经阻滞-1 .doc
http://www.100md.com
参见附件(53KB)。
超声辅助神经阻滞技术
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科(100041)
薛富善孙海涛
一、理论基础
近年来，人们对局部麻醉，尤其的周围神经阻滞技术，在手术麻醉和手术后镇痛治疗方面的应用越来越关注。研究发现，由于周围神经阻滞技术能够产生有效的镇痛作用且几无任何副作用以及能够加快患者的康复，因此其优于全身麻醉(1-3)。然而遗憾的是，目前局部麻醉技术的临床应用并未得到人们广泛的认同，因为局部麻醉的成功率在不同麻醉科医师之间存在着很大差异。目前定位神经的方法(例如异感技术和神经刺激技术)基本都是"盲探"操作，因为这些方法均是根据穿刺针与神经接触的间接证据来进行判断(4，5)。通过反复试探和盲目穿刺进针来寻找神经的方法可导致并发症的发生。虽然并发症并不多见，但诸如血管注射局部麻醉药所致的全身性毒性反应、肌间沟臂丛阻滞时意外性脊髓损伤、锁骨上臂丛阻滞时的气胸以及神经损伤之类的并发症均曾有过报道(6，7)。
影像引导神经定位技术有望提高神经阻滞操作的成功率和减少其并发症。在目前可用的影像学技术当中，超声成像技术可能最适用于局部麻醉。超声成像技术最显著的优势在于其能够实时检查目标区域的解剖结构(8)。在神经阻滞操作中，超声成像技术能够：①使操作者观察到神经组织结构(神经丛和周围神经)及其周围组织结构(例如血管和胸膜)；②引导穿刺针向目标神经推进；③能够观察局部麻醉药的扩散情况(9)。
二、超声原理
超声探头(换能器)具有双重功能，即发射和接收声波，因此其功能就象一个扬声器和一个麦克风。正如其名，超声波是不能被人耳听到的高频率声波(20 000周期/s，20kHz)。临床医学中应用的超声频率在兆赫(MHz)区(10)。如果对超声换能器内的压电晶体(石英)芯片施加电流，可产生震动形式的机械能，即超声波。当超声波在具有不同阻抗特性的机体组织内传导时，声波就发生衰减(振幅高度减小)、反射和/或散射。被反射回换能器的声波被转变成电信号，然后这些电信号被超声机器进行处理，以在屏幕上产生图像。
根据反射回声波量的不同，解剖组织结构会显示出不同程度的回声图像。含水量高的组织结构，例如血管和囊肿，在屏幕上表现为低回声图像(黑或暗)，因为超声波容易传导通过这些组织，并且几乎没有反射。相反，骨和韧带可阻挡声波的传导，被反射回换能器的强声波信号可使这些组织在屏幕上形成强回声图像(亮或白)。具有中等致密度和声阻抗的组织，例如肝实质组织或甲状腺，在屏幕上则显示为灰色图像。一旦确定声波在组织内传导的速度(平均1 540m/s)和声波返回的时间，就能计算出探头与目标结构之间的距离(深度)。
三、在局部麻醉中应用的超声仪器
(一)超声仪器
超声成像技术在临床麻醉中具有多方面的应用。只要选用合适的探头，即可在相同的超声波仪器进行血管成像、超声心动图和神经成像检查。复合成像技术是某些车载超声仪器的技术优势。采用复合成像技术可增强神经成像的分辨率。与配有单条压电晶体的换能器完全不同，在复合成像时，换能器内的多条压电晶体可在多个切面内发出并接收声波，然后最终显示出经过电子合成的图像。彩色多普勒是另一个有用的技术，通过该技术可区分血管和非血管组织(例如神经)。目前许多具有复杂技术功能的轻巧便携式超声设备亦适用于周围神经成像检查(图1)。
图1 适用于周围神经成像检查的便携式超声设备示例 (二)换能器(探头)
对深部腹腔脏器(例如肝脏、胆囊和肾脏)进行超声扫描需要采用低频(3～5MHz)探头。但是对表浅组织(例如臂丛)进行超声扫描则需采用高频(10～15MHz)探头，这种高频探头具有很高的轴向分辨率，但声束的穿透深度则局限在3～4cm。次低频(4～7MHz)探头适用于扫描较深层的组织，例如成年人的坐骨神经以及锁骨下区的臂丛。
四、周围神经成像技术
(一)探头定向
在进行超声成像检查时，应当遵守传统的操作常规：即在进行矢状面或旁矢状面扫描时，将探头上带有标记的一端朝向患者头侧，而在进行轴平面扫描时则应使探头的标记端指向患者右侧，这样随后才可正确解读所保存的图像。
(二)扫描技术
在超声引导下实施周围神经阻滞操作时，患者的体位与非影像引导的标准神经阻滞操作时的体位几乎完全相同。应采用无菌操作技术，尤其是在置入连续导管的情况下；操作中还应采用长的无菌套袖包覆探头和电缆，并使用无菌超声波传导藕合剂。
神经成像最常应用横断面和纵断面。当探头是垂直于神经长轴时，横断面(或短轴面)图像显示神经为圆形或椭圆形，神经内部的神经纤维束显示为低回声图像，其外部包绕着强回声的神经外膜。当探头是平行于神经长轴时，纵断面图像显示神经为伴有细长低回声束样成分(神经纤维束)的管状结构，其间混杂有强回声带状结构(神经纤维束间的神经外膜)(11，12)。神经具有不同的回声特性。例如，肌间沟区和锁骨上区臂丛的根和干主要表现为低回声，而臂丛的周围分支和坐骨神经则主要表现为强回声。
五、臂丛的成像
虽然大多数部位的臂丛成像检查最适采用高频(10～15MHz)线阵探头，但锁骨下区臂丛则例外，因为臂丛束在该区域的位置较深，因此需要采用4～7MHz的次低频探头。
(一)肌间沟区
在肌间沟区，参与形成臂丛的颈神经根是位于前、中斜角肌之间。当在颈外侧进行斜向轴平面(axial oblique plane)扫描时，这些神经显像最佳(图2A)。采用这种扫描方法，可确认浅表部位的胸锁乳突肌。在胸锁乳突肌的深面为前、中斜角肌，在斜角肌之间的沟内可看到一个或多个神经根(13)。这些神经根大多表现为低回声，其内部几乎没有明显的回声(图2B)。在该切面的深部，在颈椎横突附近可以观察到椎动脉和椎静脉。在内侧可观察到颈动脉和颈内静脉。
图2肌间沟区臂丛的超声成像检查 (二)锁骨上区
在锁骨上区，最好是采用线阵探头对臂丛实施斜向冠状平面扫描(coronal oblique plane)(图3A)(14)。紧靠第一肋紧上方的锁骨下动脉是最明显的标志(图3B)。在锁骨上区，臂丛的干或股是被紧密包裹在一个鞘内，紧靠锁骨下动脉的外上方。在图像上可观察到附着于第一肋的前、中斜角肌。紧靠第一肋的深面可观察到胸膜。
图3锁骨上区臂丛的超声成像检查 (三)锁骨下区
在邻近喙突的锁骨下区，臂丛束是位于胸大肌和胸小肌的深面。紧靠喙突内侧，采用4～7MHz的线阵探头实施旁矢状面扫描可最清楚地显示臂丛(图4A)(15，16)。采用这种扫描方法，可显示与腋部血管相毗邻的臂丛束的横断面图像(图4B)。臂丛束表现为强回声，外侧束大多是位于腋动脉的上方，后束是位于腋动脉后面。在该区域，虽然内侧束常见是位于腋动、静脉之间，但并非总能被观察到。
图4 锁骨下区臂丛的超声成像检查 (四)腋区
在腋部和臂部，神经血管束是位于分隔臂屈肌筋膜鞘(肱二头肌和喙肱肌)和伸肌筋膜鞘(肱三头肌)的肱二头肌内侧沟内。在此水平，臂丛的终末分支(例如肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经)位置表浅，通常是位于皮下1～2cm内。因此，对这些神经进行超声扫描检查应采用10～15MHz探头。为了获得神经血管束的横断面，应使臂外展90和前臂屈，将探头尽可能放在靠近腋部的位置、垂直于臂长轴进行扫描(图5A)。在肱二头肌内侧沟内十分容易确认呈圆形的搏动性腋动脉，并且很容易将其与腋静脉相区分，因为腋静脉容易被压迫变形。腋部的神经为圆形或椭圆形低回声结构，内部含有可能是由神经外膜形成的强回声区。在腋区，正中神经和尺神经通常是分别位于腋动脉的外侧和内侧(图5B)。虽然桡神经常常是位于腋动脉的后侧或后内侧，但是其位置具有高度变异性(17)。肌皮神经常常是从更近端的位置从臂丛分出，显示为强回声结构。在肌皮神经进入喙肱肌之前，于肱二头肌和喙肱肌之间常常可观察到一小段肌皮神经(图51-4B)。在实施腋部臂丛阻滞时，最好是在各个神经周围分别注射局部麻醉药，以获得可靠的臂丛阻滞效果。通过超声仪器可以观察到，局部麻醉药液在腋鞘筋膜室内的扩散可受到间隔结构的限制(18)。
图5 腋区臂丛的超声成像检查
六、腰骶丛
腰丛(L1～5)和骶丛(S1～4)支配下肢。与臂丛不同，腰-骶丛神经及其近端分支的位置深在。除了远端周围分支之外，对腰-骶丛进行超声成像检查较为困难。
(一)椎旁解剖和腰丛阻滞技术
从技术角度讲，在成年人椎旁区对腰丛进行超声成像检查十分困难，因为腰从位置深在。通过4～5MHz的凸阵换能器(curved transducers)，Kirchmair等不仅在腰肌内找到了腰丛，而且能够将超声影像与解剖学标本对应起来(19)。在进行超声扫描检查时，患者取俯卧位(腹下垫枕以减少脊柱前曲)或坐位。将换能器纵向放置在距离中线大约3cm的旁矢状面上，以确定腰椎横突的位置。一旦找到腰椎横突，将探头旋转90°，用它在腰椎横突之间进行横断面扫描，这样可将腰椎横突骨质对超声波束传导的影响降低至最小(图6A)。在横断面图像上，有2块肌肉是位于皮下层的深部：紧靠腰椎棘突外侧的是竖脊肌，较小的腰方肌是位于更靠外侧的位置。腰大肌是位于这2块肌肉的深部(前方)，毗邻腰椎椎体和椎间盘(图6B)。既往的解剖学研究证实，腰丛最常位于腰大肌后1/3和前2/3交界处；皮肤与腰丛之间的平均距离为5～6cm(20)。因此，有人主张在腰肌后1/3与前2/3交界处注射局部麻醉药。由于超声扫描亦可确认肾脏下极的位置(相当于L3～L4水平)，因此可避免意外性穿刺针损伤所致的肾脏血肿(21)。
图6与腰丛阻滞有关的椎旁解剖结构超声成像检查 (二)股神经
腰丛的3个主要终末分支为股神经、闭孔神经和股外侧皮神经。起自L2～L4的股神经是腰丛最大的分支，在腹股沟区，采用10～12MHz的线阵探头可十分容易地使之显像(图7A)(22)。将探头放在腹股沟皮肤皱褶上方进行横断面扫描即可显示紧靠股血管外侧的股神经，其图像通常为卵圆形或三角形(图7B)。股神经是位于髂耻弓深面、髂肌与腰大肌之间的沟内。股神经在继续向远端走行的一小段距离内可被超声显像，随后它分成难以与周围组织相鉴别的细小终末分支。在大腿中1/3和下1/3处，在股血管附近可显示隐神经的图像。
图7腹股沟区的股神经超声成像检查 (三)坐骨神经
坐骨神经亦发自腰骶丛(L4～S3)，经坐骨大孔于两肌肉层之间进入臀部。前层肌肉是由闭孔内肌和下孖肌构成，较为表浅的后层肌肉是由臀大肌构成。在臀区，由于坐骨神经的位置较深，因此不容易通过超声成像技术观察到。在臀下区，坐骨神经变得较为表浅，与皮肤的距离通常是在5cm之内。因此，在该区域可按照Raj等(23)以及后来Sutherland(24)和Sukhani等(25)介绍的方法实施坐骨神经阻滞。患者取半俯卧位，预阻滞侧下肢在上方(图8A)，通过5～7MHz凸阵探头显示出2个骨性标志(外侧的股骨大转子和内侧的坐骨结节)即可获得坐骨神经的横断面图像。坐骨神经大约是位于两个骨性标志连线的中点处。坐骨神经常常显示为臀大肌远侧部分深面、股二头肌外侧的椭圆形强回声图像(图8B)(26)，通常是被一界限清晰的组织所包绕，这层组织可能是周围肌肉的腱膜。
图8臀部坐骨神经超声成像检查随着坐骨神经向尾侧走行，在腘窝上方坐骨神经分成胫神经和腓总神经的部位，采用7MHz的探头可获得坐骨神经的图像(图9A)。在此部位，坐骨神经通常表现为圆形的强回声图像，它位于股骨后方、腘动脉外侧，内侧半腱肌和半膜肌以及外侧股二头肌的深面(前方)(图9B和图9C)。随着探头向远侧移动，可观察到腓总神经是向外侧走行至腓骨头部位。
图9腘窝区坐骨神经超声成像检查
七、超声引导神经阻滞技术的应用
(一)基本原则
1. 超声仪器获得的神经图像质量取决于：超声机器和换能器的质量；适用于神经走行部位的换能器(例如频率)的正确选择；麻醉科医师对与神经阻滞有关的超声影像学解剖的熟悉程度和解析能力；穿刺进针中，随穿刺针运动操作者保持良好的手-眼协调性。
2. 应将患者放置在最佳体位，并且严格遵守无菌操作原则，这对于置入连续导管的技术尤其重要，此时不仅应采用无菌的声波传导藕合剂，而且还应采用无菌塑料袖套充分包裹整个探头。
3. 可联合应用超声影像技术和神经刺激技术来定位神经。这两种方法不仅均具有一定的应用价值，并且可互补不足。超声影像技术可提供解剖学信息，而神经刺激所诱发的肌肉运动反应则可提供有关目标神经的功能性信息。
4. 除了以视觉实时引导穿刺针向目标神经推进之外，超声影像技术的另外一个极具价值的功能就是能够让观察局部麻醉药的扩散情况。
5. 超声引导神经阻滞技术一般是采用以下两种方法实施。第一种方法：使穿刺针长轴与超声换能器的长轴处于一个平面上，穿刺进针方向亦应沿此平面进行，这样穿刺针就能保持在超声波束的扫描扇面之内(图10)。采用这种操作方法时，穿刺针的针干和针尖可在屏幕上被清楚地显现出来。在需要持续监视穿刺针针尖位置的情况下(例如在锁骨上臂丛阻滞操作中为了降低意外性刺破胸膜的危险)，最好是选择这种操作方法。第二种方法：使穿刺针垂直于超声换能器的长轴(图11)。此时，超声图像仅能显示穿刺针的横断面，即屏幕上的一个强回声"点"。采用这种方法时，操作者很难准确、持续性监测穿刺针针尖的位置，通常仅能根据组织的移动来间接推测穿刺针针尖的位置，但是在沿神经长轴置入连续导管时这种操作方法，则特别有用。
图10在实施肌间沟臂丛阻滞操作时探头和穿刺针的位置关系
图11在通过臀下入路实施坐骨神经阻滞时超声探头和穿刺针的位置关系 (二)结果研究
超声引导技术可以提高局部麻醉操作的准确性、成功率和安全性。但是迄今为止，几乎无人实施和发表有关超声引导神经阻滞技术的前瞻性随机结果研究。Williams等提出，与单独依靠神经刺激器引导相比，联合应用超声引导技术可提高锁骨上臂丛阻滞技术的成功率(27)。Marhofer等亦提出，在实施"三合一"阻滞时，超声引导技术不仅可加速神经阻滞起效速度和改善阻滞效果，而且能降低意外性刺破血管的危险(28)。但是，目前尚无研究就超声引导技术对神经损伤并发症发生率的影响进行观察。总之，虽然初步的临床应用经验十分令人鼓舞，但是仍然需要更多的结果性资料来确定超声引导周围神经阻滞技术的成功率和安全性。......（后略) ......
超声辅助神经阻滞技术
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科(100041)
薛富善孙海涛
一、理论基础
近年来，人们对局部麻醉，尤其的周围神经阻滞技术，在手术麻醉和手术后镇痛治疗方面的应用越来越关注。研究发现，由于周围神经阻滞技术能够产生有效的镇痛作用且几无任何副作用以及能够加快患者的康复，因此其优于全身麻醉(1-3)。然而遗憾的是，目前局部麻醉技术的临床应用并未得到人们广泛的认同，因为局部麻醉的成功率在不同麻醉科医师之间存在着很大差异。目前定位神经的方法(例如异感技术和神经刺激技术)基本都是"盲探"操作，因为这些方法均是根据穿刺针与神经接触的间接证据来进行判断(4，5)。通过反复试探和盲目穿刺进针来寻找神经的方法可导致并发症的发生。虽然并发症并不多见，但诸如血管注射局部麻醉药所致的全身性毒性反应、肌间沟臂丛阻滞时意外性脊髓损伤、锁骨上臂丛阻滞时的气胸以及神经损伤之类的并发症均曾有过报道(6，7)。
影像引导神经定位技术有望提高神经阻滞操作的成功率和减少其并发症。在目前可用的影像学技术当中，超声成像技术可能最适用于局部麻醉。超声成像技术最显著的优势在于其能够实时检查目标区域的解剖结构(8)。在神经阻滞操作中，超声成像技术能够：①使操作者观察到神经组织结构(神经丛和周围神经)及其周围组织结构(例如血管和胸膜)；②引导穿刺针向目标神经推进；③能够观察局部麻醉药的扩散情况(9)。
二、超声原理
超声探头(换能器)具有双重功能，即发射和接收声波，因此其功能就象一个扬声器和一个麦克风。正如其名，超声波是不能被人耳听到的高频率声波(20 000周期/s，20kHz)。临床医学中应用的超声频率在兆赫(MHz)区(10)。如果对超声换能器内的压电晶体(石英)芯片施加电流，可产生震动形式的机械能，即超声波。当超声波在具有不同阻抗特性的机体组织内传导时，声波就发生衰减(振幅高度减小)、反射和/或散射。被反射回换能器的声波被转变成电信号，然后这些电信号被超声机器进行处理，以在屏幕上产生图像。
根据反射回声波量的不同，解剖组织结构会显示出不同程度的回声图像。含水量高的组织结构，例如血管和囊肿，在屏幕上表现为低回声图像(黑或暗)，因为超声波容易传导通过这些组织，并且几乎没有反射。相反，骨和韧带可阻挡声波的传导，被反射回换能器的强声波信号可使这些组织在屏幕上形成强回声图像(亮或白)。具有中等致密度和声阻抗的组织，例如肝实质组织或甲状腺，在屏幕上则显示为灰色图像。一旦确定声波在组织内传导的速度(平均1 540m/s)和声波返回的时间，就能计算出探头与目标结构之间的距离(深度)。
三、在局部麻醉中应用的超声仪器
(一)超声仪器
超声成像技术在临床麻醉中具有多方面的应用。只要选用合适的探头，即可在相同的超声波仪器进行血管成像、超声心动图和神经成像检查。复合成像技术是某些车载超声仪器的技术优势。采用复合成像技术可增强神经成像的分辨率。与配有单条压电晶体的换能器完全不同，在复合成像时，换能器内的多条压电晶体可在多个切面内发出并接收声波，然后最终显示出经过电子合成的图像。彩色多普勒是另一个有用的技术，通过该技术可区分血管和非血管组织(例如神经)。目前许多具有复杂技术功能的轻巧便携式超声设备亦适用于周围神经成像检查(图1)。
图1 适用于周围神经成像检查的便携式超声设备示例 (二)换能器(探头)
对深部腹腔脏器(例如肝脏、胆囊和肾脏)进行超声扫描需要采用低频(3～5MHz)探头。但是对表浅组织(例如臂丛)进行超声扫描则需采用高频(10～15MHz)探头，这种高频探头具有很高的轴向分辨率，但声束的穿透深度则局限在3～4cm。次低频(4～7MHz)探头适用于扫描较深层的组织，例如成年人的坐骨神经以及锁骨下区的臂丛。
四、周围神经成像技术
(一)探头定向
在进行超声成像检查时，应当遵守传统的操作常规：即在进行矢状面或旁矢状面扫描时，将探头上带有标记的一端朝向患者头侧，而在进行轴平面扫描时则应使探头的标记端指向患者右侧，这样随后才可正确解读所保存的图像。
(二)扫描技术
在超声引导下实施周围神经阻滞操作时，患者的体位与非影像引导的标准神经阻滞操作时的体位几乎完全相同。应采用无菌操作技术，尤其是在置入连续导管的情况下；操作中还应采用长的无菌套袖包覆探头和电缆，并使用无菌超声波传导藕合剂。
神经成像最常应用横断面和纵断面。当探头是垂直于神经长轴时，横断面(或短轴面)图像显示神经为圆形或椭圆形，神经内部的神经纤维束显示为低回声图像，其外部包绕着强回声的神经外膜。当探头是平行于神经长轴时，纵断面图像显示神经为伴有细长低回声束样成分(神经纤维束)的管状结构，其间混杂有强回声带状结构(神经纤维束间的神经外膜)(11，12)。神经具有不同的回声特性。例如，肌间沟区和锁骨上区臂丛的根和干主要表现为低回声，而臂丛的周围分支和坐骨神经则主要表现为强回声。
五、臂丛的成像
虽然大多数部位的臂丛成像检查最适采用高频(10～15MHz)线阵探头，但锁骨下区臂丛则例外，因为臂丛束在该区域的位置较深，因此需要采用4～7MHz的次低频探头。
(一)肌间沟区
在肌间沟区，参与形成臂丛的颈神经根是位于前、中斜角肌之间。当在颈外侧进行斜向轴平面(axial oblique plane)扫描时，这些神经显像最佳(图2A)。采用这种扫描方法，可确认浅表部位的胸锁乳突肌。在胸锁乳突肌的深面为前、中斜角肌，在斜角肌之间的沟内可看到一个或多个神经根(13)。这些神经根大多表现为低回声，其内部几乎没有明显的回声(图2B)。在该切面的深部，在颈椎横突附近可以观察到椎动脉和椎静脉。在内侧可观察到颈动脉和颈内静脉。
图2肌间沟区臂丛的超声成像检查 (二)锁骨上区
在锁骨上区，最好是采用线阵探头对臂丛实施斜向冠状平面扫描(coronal oblique plane)(图3A)(14)。紧靠第一肋紧上方的锁骨下动脉是最明显的标志(图3B)。在锁骨上区，臂丛的干或股是被紧密包裹在一个鞘内，紧靠锁骨下动脉的外上方。在图像上可观察到附着于第一肋的前、中斜角肌。紧靠第一肋的深面可观察到胸膜。
图3锁骨上区臂丛的超声成像检查 (三)锁骨下区
在邻近喙突的锁骨下区，臂丛束是位于胸大肌和胸小肌的深面。紧靠喙突内侧，采用4～7MHz的线阵探头实施旁矢状面扫描可最清楚地显示臂丛(图4A)(15，16)。采用这种扫描方法，可显示与腋部血管相毗邻的臂丛束的横断面图像(图4B)。臂丛束表现为强回声，外侧束大多是位于腋动脉的上方，后束是位于腋动脉后面。在该区域，虽然内侧束常见是位于腋动、静脉之间，但并非总能被观察到。
图4 锁骨下区臂丛的超声成像检查 (四)腋区
在腋部和臂部，神经血管束是位于分隔臂屈肌筋膜鞘(肱二头肌和喙肱肌)和伸肌筋膜鞘(肱三头肌)的肱二头肌内侧沟内。在此水平，臂丛的终末分支(例如肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经)位置表浅，通常是位于皮下1～2cm内。因此，对这些神经进行超声扫描检查应采用10～15MHz探头。为了获得神经血管束的横断面，应使臂外展90和前臂屈，将探头尽可能放在靠近腋部的位置、垂直于臂长轴进行扫描(图5A)。在肱二头肌内侧沟内十分容易确认呈圆形的搏动性腋动脉，并且很容易将其与腋静脉相区分，因为腋静脉容易被压迫变形。腋部的神经为圆形或椭圆形低回声结构，内部含有可能是由神经外膜形成的强回声区。在腋区，正中神经和尺神经通常是分别位于腋动脉的外侧和内侧(图5B)。虽然桡神经常常是位于腋动脉的后侧或后内侧，但是其位置具有高度变异性(17)。肌皮神经常常是从更近端的位置从臂丛分出，显示为强回声结构。在肌皮神经进入喙肱肌之前，于肱二头肌和喙肱肌之间常常可观察到一小段肌皮神经(图51-4B)。在实施腋部臂丛阻滞时，最好是在各个神经周围分别注射局部麻醉药，以获得可靠的臂丛阻滞效果。通过超声仪器可以观察到，局部麻醉药液在腋鞘筋膜室内的扩散可受到间隔结构的限制(18)。
图5 腋区臂丛的超声成像检查
六、腰骶丛
腰丛(L1～5)和骶丛(S1～4)支配下肢。与臂丛不同，腰-骶丛神经及其近端分支的位置深在。除了远端周围分支之外，对腰-骶丛进行超声成像检查较为困难。
(一)椎旁解剖和腰丛阻滞技术
从技术角度讲，在成年人椎旁区对腰丛进行超声成像检查十分困难，因为腰从位置深在。通过4～5MHz的凸阵换能器(curved transducers)，Kirchmair等不仅在腰肌内找到了腰丛，而且能够将超声影像与解剖学标本对应起来(19)。在进行超声扫描检查时，患者取俯卧位(腹下垫枕以减少脊柱前曲)或坐位。将换能器纵向放置在距离中线大约3cm的旁矢状面上，以确定腰椎横突的位置。一旦找到腰椎横突，将探头旋转90°，用它在腰椎横突之间进行横断面扫描，这样可将腰椎横突骨质对超声波束传导的影响降低至最小(图6A)。在横断面图像上，有2块肌肉是位于皮下层的深部：紧靠腰椎棘突外侧的是竖脊肌，较小的腰方肌是位于更靠外侧的位置。腰大肌是位于这2块肌肉的深部(前方)，毗邻腰椎椎体和椎间盘(图6B)。既往的解剖学研究证实，腰丛最常位于腰大肌后1/3和前2/3交界处；皮肤与腰丛之间的平均距离为5～6cm(20)。因此，有人主张在腰肌后1/3与前2/3交界处注射局部麻醉药。由于超声扫描亦可确认肾脏下极的位置(相当于L3～L4水平)，因此可避免意外性穿刺针损伤所致的肾脏血肿(21)。
图6与腰丛阻滞有关的椎旁解剖结构超声成像检查 (二)股神经
腰丛的3个主要终末分支为股神经、闭孔神经和股外侧皮神经。起自L2～L4的股神经是腰丛最大的分支，在腹股沟区，采用10～12MHz的线阵探头可十分容易地使之显像(图7A)(22)。将探头放在腹股沟皮肤皱褶上方进行横断面扫描即可显示紧靠股血管外侧的股神经，其图像通常为卵圆形或三角形(图7B)。股神经是位于髂耻弓深面、髂肌与腰大肌之间的沟内。股神经在继续向远端走行的一小段距离内可被超声显像，随后它分成难以与周围组织相鉴别的细小终末分支。在大腿中1/3和下1/3处，在股血管附近可显示隐神经的图像。
图7腹股沟区的股神经超声成像检查 (三)坐骨神经
坐骨神经亦发自腰骶丛(L4～S3)，经坐骨大孔于两肌肉层之间进入臀部。前层肌肉是由闭孔内肌和下孖肌构成，较为表浅的后层肌肉是由臀大肌构成。在臀区，由于坐骨神经的位置较深，因此不容易通过超声成像技术观察到。在臀下区，坐骨神经变得较为表浅，与皮肤的距离通常是在5cm之内。因此，在该区域可按照Raj等(23)以及后来Sutherland(24)和Sukhani等(25)介绍的方法实施坐骨神经阻滞。患者取半俯卧位，预阻滞侧下肢在上方(图8A)，通过5～7MHz凸阵探头显示出2个骨性标志(外侧的股骨大转子和内侧的坐骨结节)即可获得坐骨神经的横断面图像。坐骨神经大约是位于两个骨性标志连线的中点处。坐骨神经常常显示为臀大肌远侧部分深面、股二头肌外侧的椭圆形强回声图像(图8B)(26)，通常是被一界限清晰的组织所包绕，这层组织可能是周围肌肉的腱膜。
图8臀部坐骨神经超声成像检查随着坐骨神经向尾侧走行，在腘窝上方坐骨神经分成胫神经和腓总神经的部位，采用7MHz的探头可获得坐骨神经的图像(图9A)。在此部位，坐骨神经通常表现为圆形的强回声图像，它位于股骨后方、腘动脉外侧，内侧半腱肌和半膜肌以及外侧股二头肌的深面(前方)(图9B和图9C)。随着探头向远侧移动，可观察到腓总神经是向外侧走行至腓骨头部位。
图9腘窝区坐骨神经超声成像检查
七、超声引导神经阻滞技术的应用
(一)基本原则
1. 超声仪器获得的神经图像质量取决于：超声机器和换能器的质量；适用于神经走行部位的换能器(例如频率)的正确选择；麻醉科医师对与神经阻滞有关的超声影像学解剖的熟悉程度和解析能力；穿刺进针中，随穿刺针运动操作者保持良好的手-眼协调性。
2. 应将患者放置在最佳体位，并且严格遵守无菌操作原则，这对于置入连续导管的技术尤其重要，此时不仅应采用无菌的声波传导藕合剂，而且还应采用无菌塑料袖套充分包裹整个探头。
3. 可联合应用超声影像技术和神经刺激技术来定位神经。这两种方法不仅均具有一定的应用价值，并且可互补不足。超声影像技术可提供解剖学信息，而神经刺激所诱发的肌肉运动反应则可提供有关目标神经的功能性信息。
4. 除了以视觉实时引导穿刺针向目标神经推进之外，超声影像技术的另外一个极具价值的功能就是能够让观察局部麻醉药的扩散情况。
5. 超声引导神经阻滞技术一般是采用以下两种方法实施。第一种方法：使穿刺针长轴与超声换能器的长轴处于一个平面上，穿刺进针方向亦应沿此平面进行，这样穿刺针就能保持在超声波束的扫描扇面之内(图10)。采用这种操作方法时，穿刺针的针干和针尖可在屏幕上被清楚地显现出来。在需要持续监视穿刺针针尖位置的情况下(例如在锁骨上臂丛阻滞操作中为了降低意外性刺破胸膜的危险)，最好是选择这种操作方法。第二种方法：使穿刺针垂直于超声换能器的长轴(图11)。此时，超声图像仅能显示穿刺针的横断面，即屏幕上的一个强回声"点"。采用这种方法时，操作者很难准确、持续性监测穿刺针针尖的位置，通常仅能根据组织的移动来间接推测穿刺针针尖的位置，但是在沿神经长轴置入连续导管时这种操作方法，则特别有用。
图10在实施肌间沟臂丛阻滞操作时探头和穿刺针的位置关系
图11在通过臀下入路实施坐骨神经阻滞时超声探头和穿刺针的位置关系 (二)结果研究
超声引导技术可以提高局部麻醉操作的准确性、成功率和安全性。但是迄今为止，几乎无人实施和发表有关超声引导神经阻滞技术的前瞻性随机结果研究。Williams等提出，与单独依靠神经刺激器引导相比，联合应用超声引导技术可提高锁骨上臂丛阻滞技术的成功率(27)。Marhofer等亦提出，在实施"三合一"阻滞时，超声引导技术不仅可加速神经阻滞起效速度和改善阻滞效果，而且能降低意外性刺破血管的危险(28)。但是，目前尚无研究就超声引导技术对神经损伤并发症发生率的影响进行观察。总之，虽然初步的临床应用经验十分令人鼓舞，但是仍然需要更多的结果性资料来确定超声引导周围神经阻滞技术的成功率和安全性。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 胎儿心脏的正常和异常超声解剖.pdf
- 中华超声影像学杂志(1998.03).pdf
- 心血管超声诊断学 简文豪 杨浣宜.pdf
- 心肌疾病超声诊断(田家玮).pdf
- 超声心动图学(第三版)--[医学 影像 超声 超声心动图 诊断].pdf
- 中华超声影像学杂志(2003.11).pdf
- 转移性肝癌的实时超声造影表现－王文.pdf
- 《103-实用浅表器官和软组织超声》.岳林先.扫描版.pdf
- 中华超声影像学杂志(2000.02).pdf
- 中华超声影像学杂志(2003.05).pdf
- 超声造影定量分析在肝脏和甲状腺肿瘤.pdf
- 彩色多普勒超声诊断学-罗福成 钱蕴秋2002(pdg格式).rar
- 中华超声影像学杂志(1997.02).pdf
- 超声诊断对纵隔子宫早孕终止妊娠的意义.pdf
- 中华超声影像学杂志(1998.04).pdf
相关资料2：