昏迷的急诊诊断思维 .doc
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昏迷的急诊诊断思维
昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。
人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。前者指的是人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；后者指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。一般说来，医学上所谓"意识存在"，是指能合理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的觉醒状态。而意识丧失的涵义包括了意识内容和觉醒状态的丧失。因此，昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。
意识活动是高级神经活动中最复杂的一种，脑干-上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统和大脑皮质是维持正常意识活动的解剖学基础。睡眠一觉醒周期交替出现的醒觉状态是人脑的一种正常生理过程，人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动。这一过程的建立有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切。位于脑干中轴两侧的脑干上行网状结构与丘脑非特异性核团、下丘脑后区和中脑中央灰质等区域相联系，它们对皮层具有"唤醒"功能，此外，各种感觉通路和大脑皮层的广泛区域也有侧支进入脑干网状结构。解剖学研究早已证实，在大脑皮层-丘脑非特异性投射核团-脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或/和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。
病因思考
一、分类
昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。
(一)颅内病变
1.幕上病变 幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变都可导致昏迷。
2.幕下病变 幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷。
3.颅内弥漫性病变 主要见于急性脑膜和/或脑实质病变，这些病变引起急性颅内压增高所致广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。
上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。
(二)颅外病变
1.脑的血液循环障碍和必需营养物质不足 脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄糖为脑代谢提供充足的能量。当脑灌注压下降到一定程度时，几分钟内脑组织就会发生缺血性损害，若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。
脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素Bl等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，Pa02低于6，67kPa即可引起精神错乱，低于3.33kPa则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。一般认为，血糖低于2.8mmol/L人就会昏迷。
2.内源性代谢紊乱 人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。
3.外源性中毒 某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄人过量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。
二、常见病因
(一)颅外病变
全身性疾病是引发昏迷的常见病因，通常包括各种原因所致的代谢性脑病和各种中毒引起的中毒性脑病两大类。
1. 代谢性脑病
(1)肝性脑病(急性、慢性)
(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)
(3)肺性脑病
(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)
(5)胰性脑病
(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷
(7)低血糖昏迷
(8)其他内分泌疾患(甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等) ?
(9)休克
(10)电解质紊乱、酸碱失衡
(11)中暑昏迷
(12)营养缺乏性脑病
2.中毒性脑病 包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类。
(1)感染中毒性脑病
(2)药物中毒
(3)一氧化碳中毒
(4)农药中毒
(5)急性酒精中毒
(6)重金属中毒
(7)霉变甘蔗中毒
(二)颅内病变
按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变
1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)
2.脑肿瘤及瘤卒中
3.颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)
4.颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎)
5.寄生虫感染
6.急性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)
7.高血压脑病
8.脑桥中央髓鞘溶解症
9.急性播散性脑脊髓炎
10.某些神经疾患
诊断思路
一、判断病人是否发生昏迷
主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别，常见的有以下几种：
(一)癔病性不反应状态
为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。
(二)木僵状态
病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应。
(三)闭锁综合征
由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。
二、病因诊断过程
由于引起昏迷的病因不同，病人的临床表现也各异。必须通过详细询问病史，了解昏迷发生的经过，进行认真的全面体检和必要的实验室检查，才能得出正确的诊断。
(一)病史 ......
昏迷的急诊诊断思维
昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。
人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。前者指的是人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；后者指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。一般说来，医学上所谓"意识存在"，是指能合理地判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的觉醒状态。而意识丧失的涵义包括了意识内容和觉醒状态的丧失。因此，昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。
意识活动是高级神经活动中最复杂的一种，脑干-上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统和大脑皮质是维持正常意识活动的解剖学基础。睡眠一觉醒周期交替出现的醒觉状态是人脑的一种正常生理过程，人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动。这一过程的建立有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切。位于脑干中轴两侧的脑干上行网状结构与丘脑非特异性核团、下丘脑后区和中脑中央灰质等区域相联系，它们对皮层具有"唤醒"功能，此外，各种感觉通路和大脑皮层的广泛区域也有侧支进入脑干网状结构。解剖学研究早已证实，在大脑皮层-丘脑非特异性投射核团-脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或/和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。
病因思考
一、分类
昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。
(一)颅内病变
1.幕上病变 幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变都可导致昏迷。
2.幕下病变 幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷。
3.颅内弥漫性病变 主要见于急性脑膜和/或脑实质病变，这些病变引起急性颅内压增高所致广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。
上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。
(二)颅外病变
1.脑的血液循环障碍和必需营养物质不足 脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄糖为脑代谢提供充足的能量。当脑灌注压下降到一定程度时，几分钟内脑组织就会发生缺血性损害，若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。
脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素Bl等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，Pa02低于6，67kPa即可引起精神错乱，低于3.33kPa则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。一般认为，血糖低于2.8mmol/L人就会昏迷。
2.内源性代谢紊乱 人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。
3.外源性中毒 某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄人过量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。
二、常见病因
(一)颅外病变
全身性疾病是引发昏迷的常见病因，通常包括各种原因所致的代谢性脑病和各种中毒引起的中毒性脑病两大类。
1. 代谢性脑病
(1)肝性脑病(急性、慢性)
(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)
(3)肺性脑病
(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)
(5)胰性脑病
(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷
(7)低血糖昏迷
(8)其他内分泌疾患(甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等) ?
(9)休克
(10)电解质紊乱、酸碱失衡
(11)中暑昏迷
(12)营养缺乏性脑病
2.中毒性脑病 包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类。
(1)感染中毒性脑病
(2)药物中毒
(3)一氧化碳中毒
(4)农药中毒
(5)急性酒精中毒
(6)重金属中毒
(7)霉变甘蔗中毒
(二)颅内病变
按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变
1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)
2.脑肿瘤及瘤卒中
3.颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)
4.颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎)
5.寄生虫感染
6.急性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)
7.高血压脑病
8.脑桥中央髓鞘溶解症
9.急性播散性脑脊髓炎
10.某些神经疾患
诊断思路
一、判断病人是否发生昏迷
主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别，常见的有以下几种：
(一)癔病性不反应状态
为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。
(二)木僵状态
病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应。
(三)闭锁综合征
由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。
二、病因诊断过程
由于引起昏迷的病因不同，病人的临床表现也各异。必须通过详细询问病史，了解昏迷发生的经过，进行认真的全面体检和必要的实验室检查，才能得出正确的诊断。
(一)病史 ......
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