腰椎间盘突出症的再次手术 .doc
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参见附件(42kb)。
腰椎间盘突出症的再次手术
胡有谷
青岛大学医学院附属医院骨科 266003
腰椎间盘突出症再次手术列为腰椎手术失败综合征范畴。国内外文献报导，腰椎间盘突 出症再次手术率为 3.2 ～ 14.17% 。再手术原因主要有以下 10 个方面：①术前诊断错误；②手 术指征错误；③手术计划错误；④手术定位错误；⑤椎间盘切除不彻底；⑥手术范围不足； ⑦腰椎间盘突出并神经根管狭窄；⑧硬膜外纤维性疤痕形成；⑨腰椎间盘突出复发；⑩腰椎 间盘突出术后新节段突出。
一、术前诊断错误
腰椎间盘突出症的诊断依据病史、体检和影像学检查三方面的综合诊断。由于当前影像 学技术的进步， MRI 和 CT 检查为医生提供了腰椎间盘突出的部位和形态学依据。在有腰腿痛 时，依据病史和体征与影像学检查的附合一致，即可作出腰椎间盘突出症的正确诊断。发生 错误诊断最常见的情况为不重视病史和物理检查，而仅依据影像学结果即诊断腰椎间盘突出 症。这种腰椎影像学的异常，不考虑是生理性退变突出组织的严重程度、突出组织能否产生 相应的症状等因素，而作出腰椎间盘突出症的诊断。
二、手术指征错误
需再次强调的腰椎间盘突出症病人仅 10 ～ 15 %需手术治疗，绝大部分病人能按照其自然 规律发展可经保守治疗而愈。当不按照严格手术指征进行手术时，其结果有以下 3 种情况：
1 、轻微椎间盘退变经治疗后近期症状缓解，以后症状又复出现。此常见于经皮穿刺切 吸取出大量髓核组织后运动节段不稳，出现腰痛导致邻近节段椎间盘突出。
2 、症状轻微，或仅以腰痛为主，下肢根性疼不明显无神经根张力性体征，经微创手术 、传统手术治疗后症状仍存在，甚而加重。这种病人手术的疼痛原因与原椎间盘退变有关亦 可无关。
3 、可行保守治疗而行手术治疗所致的手术并发症。这将大大延长病程并可产生一定的 后遗症。
三、手术计划错误
腰椎间盘突出症手术时，应周详地考虑应手术的部位、手术入路、手术方式和预期对突 出椎间盘组织的处理，亦即是对腰椎间盘突出的手术方案。腰椎间盘突出症手术可简单、非 常顺利地进行，亦有需进行复杂的情况判断和处理。腰椎间盘突出症手术的难易度不一，对 于无丰富临床经验的医师认识这一点尤为重要。
四、手术定位错误
手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。大部分病人在术中即避免了错误的发生， 其主要措施除观察解剖标志和术中 C 臂 X 线机检查外，遵循"不见病变不终止手术"这一原则 。
然而临床上术后发生定位的发发生率在 2 ～ 9 %。方健、宋恒平报告 41 例腰椎间盘突出症 再手术其中 2 例因为定位错误。
病人表现术后仍同术前一样的症状，亦有表现因为手术的体位变化，手术部位与椎间盘 突出部位邻近和术中的出血，使术后症状明显重于术前症状。较为常见的术后因为应用止痛 药物或镇痛泵，术后几天症状有所减轻，当停药后又复出现术前症状。此时应疑有定位错误 ，需摄腰椎正位 X 线片，观察腰椎后侧结构缺损部位，确定手术部位是否正确。若为定位错 误，需即刻再次手术。临床上手术定位错误最常为将腰 3 、 4 误认为腰 4 、 5 椎间盘。对任何有 怀疑的节段，术中用一金属器械如神经剥离子插入此节段， C 臂 X 线机透视核对，以明确手术 部位。
五、椎间盘切除不彻底
椎间盘突出症术后病人症状有所改善，但术后不久仍有较重的疼痛，经卧床 2 周并给予 非甾体类药物或地塞米松仍感疼痛，此时应考虑原手术部位有椎间盘组织残留。这些椎间盘 组织残留有 3 种情况。
1 、手术中取出的椎间盘组织为包容性椎间盘突出组织，取出的椎间盘组织较所期望的 量少，即腰 4 、 5 椎间盘组织量少于直径 1.5cm ，腰 5 骶 1 组织量少于直径 1.0cm 。此种情况很可 能有残余椎间盘组织突出。
2 、术后病人原根性疼痛症状消失或明显减轻，当病人离床下地或翻身时突发严重根性 疼痛。此有可能在原手术部位椎间隙中的残留游离椎间盘组织脱出，压迫神经根出现症状。
3 、游离型椎间盘组织突入椎管可在同一节段亦可游离至其它节段或向外至椎间孔。椎 间盘组织可为一整块亦可为数块，一部分椎间盘组织在后纵韧带深面，或嵌卡在后纵韧带之 间。术中取出大部分游离椎间盘组织，而残留了上述术中较难发现的部位之椎间盘组织。此 种情况在显微腰椎间盘切除术或窥镜腰椎间盘手术因视野所限时更易发生。
当疑有椎间盘组织残留，应作 CT 和 MRI 复查，特别 MRI 检查能观察椎管矢状位情况。 MRI T1 加权 Ga 增强检查，可见椎管内占位影像呈高信号显影，而椎管硬膜囊为低信号。
对于术后症状严重并经 MRI 检查证实应行手术治疗。对于症状有明显减轻，而 MRI 检查仅 残留小部分椎间盘组织，为原先的 1 / 4 大小，则可密切观察 3 ～ 6 周。小的游离残余椎间盘组 织可逐渐吸收，症状完全缓解。
六、手术范围不足
手术范围不足，发生于两种情况：
(一)腰椎间盘多节段突出，术前确认"责任椎间盘"即引起症状的为单节段椎间盘。 术时即将该病变椎间盘切除。然术后病人仍有症状，此症状可较术前减轻或如同术前。此常 见于腰 4 、 5 和腰 5 骶 1 椎间盘突出。后者突出较大，行此节段手术，而腰 4 、 5 椎间盘突出仍有 对神经根的压迫，使症状不能完全缓解。
(二)椎间盘同节段双侧突出，此种情况很少压迫双侧神经根，特别在没有椎管狭窄情 况下。此种双侧突出有 3 种情况：
1 、一侧较小术前并未注意，另一侧较大认为旁中央型或中央型突出所引起症状，行此 侧手术。
2 、术者认为经症状明显侧手术并能将对侧椎间盘切除。
3 、症状侧突出甚小或未见明显突出，无症状侧腰椎间盘组织突出甚大，手术按照影像 学显示椎间盘突出大的一侧手术，而对侧未行手术遗留不易发现的小的椎间盘组织。此种情 况，病人常有两侧下肢交替症状或先、后出现症状。
此种因手术范围不足而残有症状者，首先在再次手术前行保守治疗，予以卧床，硬膜外 封闭和服非甾体类药物观察 4 ～ 6 周。若手术后症状仍同术前经上述保守治疗方法 2 周，未见 改善，经 MRI 检查证实仍有椎间盘组织即应再次手术。
七、腰椎间盘突出并神经根管狭窄
Eisenstein 等报告一组 92 例腰椎间盘突出症再次手术病例，其中 2 %因为首次手术神经 根管狭窄未行减压并神经根松解。方健和宗恒平报导 41 例再手术原因分析，其中 5 例因侧隐 窝狭窄。这类多为中、老年病例在腰椎间盘退变同时常并有腰椎后结构退变。包括关节突关 节和黄韧带。这些组织均参与神经根管的构成。在手术减除椎间盘组织对神经根管的压迫后 ，若构成神经根管狭窄的组织未减除，病人仍会存有症状。当术后再有硬膜外纤维疤痕形成 ，症状会持续存在。表现在行走、活动甚而卧床休息时，感下肢根性疼痛。
腰椎间盘突出症神经根管狭窄病例，术前要仔细阅读 CT 片 ......
腰椎间盘突出症的再次手术
胡有谷
青岛大学医学院附属医院骨科 266003
腰椎间盘突出症再次手术列为腰椎手术失败综合征范畴。国内外文献报导，腰椎间盘突 出症再次手术率为 3.2 ～ 14.17% 。再手术原因主要有以下 10 个方面：①术前诊断错误；②手 术指征错误；③手术计划错误；④手术定位错误；⑤椎间盘切除不彻底；⑥手术范围不足； ⑦腰椎间盘突出并神经根管狭窄；⑧硬膜外纤维性疤痕形成；⑨腰椎间盘突出复发；⑩腰椎 间盘突出术后新节段突出。
一、术前诊断错误
腰椎间盘突出症的诊断依据病史、体检和影像学检查三方面的综合诊断。由于当前影像 学技术的进步， MRI 和 CT 检查为医生提供了腰椎间盘突出的部位和形态学依据。在有腰腿痛 时，依据病史和体征与影像学检查的附合一致，即可作出腰椎间盘突出症的正确诊断。发生 错误诊断最常见的情况为不重视病史和物理检查，而仅依据影像学结果即诊断腰椎间盘突出 症。这种腰椎影像学的异常，不考虑是生理性退变突出组织的严重程度、突出组织能否产生 相应的症状等因素，而作出腰椎间盘突出症的诊断。
二、手术指征错误
需再次强调的腰椎间盘突出症病人仅 10 ～ 15 %需手术治疗，绝大部分病人能按照其自然 规律发展可经保守治疗而愈。当不按照严格手术指征进行手术时，其结果有以下 3 种情况：
1 、轻微椎间盘退变经治疗后近期症状缓解，以后症状又复出现。此常见于经皮穿刺切 吸取出大量髓核组织后运动节段不稳，出现腰痛导致邻近节段椎间盘突出。
2 、症状轻微，或仅以腰痛为主，下肢根性疼不明显无神经根张力性体征，经微创手术 、传统手术治疗后症状仍存在，甚而加重。这种病人手术的疼痛原因与原椎间盘退变有关亦 可无关。
3 、可行保守治疗而行手术治疗所致的手术并发症。这将大大延长病程并可产生一定的 后遗症。
三、手术计划错误
腰椎间盘突出症手术时，应周详地考虑应手术的部位、手术入路、手术方式和预期对突 出椎间盘组织的处理，亦即是对腰椎间盘突出的手术方案。腰椎间盘突出症手术可简单、非 常顺利地进行，亦有需进行复杂的情况判断和处理。腰椎间盘突出症手术的难易度不一，对 于无丰富临床经验的医师认识这一点尤为重要。
四、手术定位错误
手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。大部分病人在术中即避免了错误的发生， 其主要措施除观察解剖标志和术中 C 臂 X 线机检查外，遵循"不见病变不终止手术"这一原则 。
然而临床上术后发生定位的发发生率在 2 ～ 9 %。方健、宋恒平报告 41 例腰椎间盘突出症 再手术其中 2 例因为定位错误。
病人表现术后仍同术前一样的症状，亦有表现因为手术的体位变化，手术部位与椎间盘 突出部位邻近和术中的出血，使术后症状明显重于术前症状。较为常见的术后因为应用止痛 药物或镇痛泵，术后几天症状有所减轻，当停药后又复出现术前症状。此时应疑有定位错误 ，需摄腰椎正位 X 线片，观察腰椎后侧结构缺损部位，确定手术部位是否正确。若为定位错 误，需即刻再次手术。临床上手术定位错误最常为将腰 3 、 4 误认为腰 4 、 5 椎间盘。对任何有 怀疑的节段，术中用一金属器械如神经剥离子插入此节段， C 臂 X 线机透视核对，以明确手术 部位。
五、椎间盘切除不彻底
椎间盘突出症术后病人症状有所改善，但术后不久仍有较重的疼痛，经卧床 2 周并给予 非甾体类药物或地塞米松仍感疼痛，此时应考虑原手术部位有椎间盘组织残留。这些椎间盘 组织残留有 3 种情况。
1 、手术中取出的椎间盘组织为包容性椎间盘突出组织，取出的椎间盘组织较所期望的 量少，即腰 4 、 5 椎间盘组织量少于直径 1.5cm ，腰 5 骶 1 组织量少于直径 1.0cm 。此种情况很可 能有残余椎间盘组织突出。
2 、术后病人原根性疼痛症状消失或明显减轻，当病人离床下地或翻身时突发严重根性 疼痛。此有可能在原手术部位椎间隙中的残留游离椎间盘组织脱出，压迫神经根出现症状。
3 、游离型椎间盘组织突入椎管可在同一节段亦可游离至其它节段或向外至椎间孔。椎 间盘组织可为一整块亦可为数块，一部分椎间盘组织在后纵韧带深面，或嵌卡在后纵韧带之 间。术中取出大部分游离椎间盘组织，而残留了上述术中较难发现的部位之椎间盘组织。此 种情况在显微腰椎间盘切除术或窥镜腰椎间盘手术因视野所限时更易发生。
当疑有椎间盘组织残留，应作 CT 和 MRI 复查，特别 MRI 检查能观察椎管矢状位情况。 MRI T1 加权 Ga 增强检查，可见椎管内占位影像呈高信号显影，而椎管硬膜囊为低信号。
对于术后症状严重并经 MRI 检查证实应行手术治疗。对于症状有明显减轻，而 MRI 检查仅 残留小部分椎间盘组织，为原先的 1 / 4 大小，则可密切观察 3 ～ 6 周。小的游离残余椎间盘组 织可逐渐吸收，症状完全缓解。
六、手术范围不足
手术范围不足，发生于两种情况：
(一)腰椎间盘多节段突出，术前确认"责任椎间盘"即引起症状的为单节段椎间盘。 术时即将该病变椎间盘切除。然术后病人仍有症状，此症状可较术前减轻或如同术前。此常 见于腰 4 、 5 和腰 5 骶 1 椎间盘突出。后者突出较大，行此节段手术，而腰 4 、 5 椎间盘突出仍有 对神经根的压迫，使症状不能完全缓解。
(二)椎间盘同节段双侧突出，此种情况很少压迫双侧神经根，特别在没有椎管狭窄情 况下。此种双侧突出有 3 种情况：
1 、一侧较小术前并未注意，另一侧较大认为旁中央型或中央型突出所引起症状，行此 侧手术。
2 、术者认为经症状明显侧手术并能将对侧椎间盘切除。
3 、症状侧突出甚小或未见明显突出，无症状侧腰椎间盘组织突出甚大，手术按照影像 学显示椎间盘突出大的一侧手术，而对侧未行手术遗留不易发现的小的椎间盘组织。此种情 况，病人常有两侧下肢交替症状或先、后出现症状。
此种因手术范围不足而残有症状者，首先在再次手术前行保守治疗，予以卧床，硬膜外 封闭和服非甾体类药物观察 4 ～ 6 周。若手术后症状仍同术前经上述保守治疗方法 2 周，未见 改善，经 MRI 检查证实仍有椎间盘组织即应再次手术。
七、腰椎间盘突出并神经根管狭窄
Eisenstein 等报告一组 92 例腰椎间盘突出症再次手术病例，其中 2 %因为首次手术神经 根管狭窄未行减压并神经根松解。方健和宗恒平报导 41 例再手术原因分析，其中 5 例因侧隐 窝狭窄。这类多为中、老年病例在腰椎间盘退变同时常并有腰椎后结构退变。包括关节突关 节和黄韧带。这些组织均参与神经根管的构成。在手术减除椎间盘组织对神经根管的压迫后 ，若构成神经根管狭窄的组织未减除，病人仍会存有症状。当术后再有硬膜外纤维疤痕形成 ，症状会持续存在。表现在行走、活动甚而卧床休息时，感下肢根性疼痛。
腰椎间盘突出症神经根管狭窄病例，术前要仔细阅读 CT 片 ......
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