16a、内分泌疾病患者的麻醉（张富军））.ppt
http://www.100md.com
参见附件(2983kb)。
内分泌疾病病人麻醉
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
张富军
概 述
? 内分泌疾病病人麻醉既包括内分泌疾病本身需进行手术的病人，如垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进等，又有合并内分泌疾病并而进行其他手术的病人如糖尿病等。其中糖尿病和嗜铬细胞瘤病人麻醉临床较常见，且麻醉管理较为特殊，作为本次介绍内容。
糖尿病病人麻醉
一.糖尿病分型
? 原发性： Ⅰ型胰岛素依赖性糖尿病
Ⅱ型非胰岛素依赖性糖尿病
? 继发性：是其他系统性疾病或综合征的表现之一，如胰腺疾病、内分泌异常、药物或化学试剂诱发、妊娠合并糖尿病等
二.病情特点
? 代谢紊乱 ：① 糖代谢紊乱 病人肝糖原合成减少，糖原分解和糖异生增加。血糖严重升高及脱水可导致高渗性非酮性昏迷。 ②脂肪代谢紊乱 脂肪分解增加而氧化不全，氧化中间产物有丙酮酸、乙酰乙酸、β羟丁酸(即酮体)，严重者发生酮症酸中毒。 ③蛋白代谢障碍 分解加速而合成抑制，尿氮排出增加，出现负氮平衡。
? 高血糖引起的并发症 ： ①血管病变 ②肾小球病变 ③自主神经病变 ④外周神经病变⑤感染
三.麻醉要求
? 糖尿病的主要病理特点是糖代谢紊乱引起血糖升高。因此，对麻醉的要求主要是避免或减少因麻醉因素而进一步加重糖代谢的紊乱。
? 手术创伤应激可使儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素升高，从而对抗和抑制胰岛素的释放和作用，使围术期血糖进一步升高而难以控制。因此，麻醉要尽可能抑制或减轻术中的应激反应。
三.麻醉要求
? 糖尿病引起的继发性改变因素对麻醉的要求。动脉硬化、冠心病、高血压和自主神经紊乱的病人，椎管内阻滞易引起低血压，局麻药浓度不宜过高，分次小量用药。全身麻醉过浅，病人应激强烈，可使血糖明显升高。而糖尿病病人对各种全麻药的耐量减少，易致麻醉过深，抑制循环功能。
? 高达40%糖尿病病人寰-枕关节活动度减小而声门暴露困难，应有充分准备。此外，对气管插管的心血管反应过强，诱导需维持适宜的麻醉深度。
四.术前准备
1. 术前控制血糖的目标是空腹血糖维持在6.1~8.3mmol/L(110~150mg/dl)，最高不能超过 11.1mmol/L(200mg/dl)。餐后血糖不超过13.9mmol/L (250mg/dl)。
2.术前控制血糖方法及选择 ①口服降糖药 一般不主张用口服降糖药。② 胰岛素治疗 术前一般用RI。对重型糖尿病则选用鱼精蛋白锌胰岛素加RI。如有严重酮酸中毒昏迷用大剂量RI或锌结晶胰岛素。③ 术前控制血糖方法的选择取决于病人病情、原治疗方案及手术大小。④单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，小手术时可维持原治疗，手术当日停用口服降糖药。其他情况则术前2~3天改用RI。⑤术前已使用胰岛素者，小手术者维持原来治疗。其他改为RI 。
四.术前准备
3.术前评估：
> 详细了解糖尿病的病史、病情及治疗情况。
> 单纯饮食控制或合并并发症时手术风险显著增加。
> 当肾功能受损或肾功能不全时，应注意对麻醉等药物代谢的排除的影响。
> 自主神经病变延长胃排空时间，术前延长禁食禁饮时间，用甲氧氯普胺促进胃排空。
四.术前准备
> 糖尿病常慢性组织损害常引起的寰枕关节强直或脱位，而导致气管插管困难。
> 对于酮症酸中毒，最好经治疗待酮症消失后再进行手术。胰岛素治疗同时给予补充容量、纠正电解质紊乱pH<7时应给碳酸氢钠纠酸。
五.麻醉选择
1.总原则是在满足手术的前提下，尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和麻醉药物。
2.局部阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞对代谢影响小，可部分阻断交感兴奋引起的肾上腺皮和高血糖反应。为较理想的麻醉。
3.全麻对代谢的影响较大，适用于各种阻滞不能完成的手术麻醉。乙醚因兴奋交感神经、释放儿茶酚胺，明显升高血糖，临床早己不用。目前常用的各种吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药和肌松药对血糖都无明显影响，均可用于糖尿病病人的麻醉。
六.术中管理
? 术中监测 术中常规监测血糖浓度，一般每2小时测定一次，并可根据前次血糖测定的结果及胰岛素和葡萄糖应用等情况，调整血糖测定的间隔时间
? 除了常规监测外，应加强有创血液动力学监测，监测项目根据术前评估及手术大小进行选择。
? 术中血糖调控范围 :一般认为术中血糖可接受的范围是其低限时不会引起低血糖，高限时不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷的血糖浓度。
? 高血糖处理:术中出现高血糖，均应用短效普通胰岛素来降低血糖，同时可抑制脂肪分解，避免酮体的产生。
? G.I.K比例：4g(or 3g)：1u，KCl 20mEq/L
? 补充容量
? 同时 监测血气、电解质、血糖的变化
急诊手术胰岛素滴注速度
? 注：A液用于患者胰岛素需要量小于50U/d，由50U胰岛素加入1000ml NS，加K 20mEq/L配成。B液用于患者胰岛素需要量大于50U/d，由100U胰岛素加入1000ml NS，加K 20mEq/L配成。小儿患者发生酮症酸中毒时胰岛素按0.1U/kg.h给药,维持时按胰岛素0.05U/kg.h给药。
? 术中低血糖处理
血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)为低血糖。主要表现为交感神经兴奋如大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、面色苍白、心悸等。有些病人表现为中枢神经系统抑制，主要为中枢神经缺氧、缺糖症候群，严重者昏迷。术中清醒病人低血糖易于识别，全麻时则不易识别，甚至误认为麻醉偏浅而采取错误的处理。因此术中对低血糖要保持高度的警惕，需及时测定血糖，一旦出现低血糖静注50%葡萄10-20ml。
七.注意事项
1.注意糖尿病类型、治疗、术前准备尤其是用降糖药情况，术前对病人做出全面评估。
2.注意有无糖尿病引起的并发症，尤其是心、血管和自主神经病变及其对麻醉可能造成的影响。
3.糖尿病人术中易出现循环功能波动，应加强监测，并及时处理以维持循环功能稳定。
七.注意事项
4.加强血糖监测，并注意调整血糖尽可能于正常范围 。
5.术中除了麻醉药物对血糖的影响，还应注意肾上腺素、糖皮质激素等会使血糖升高。
6.加强监测并保持电解质、酸碱的平衡。
嗜铬细胞瘤病人麻醉
一.病情特点
? 发生于肾上腺髓质约90%，肾上腺以外(10%)，如椎旁交感神经丛、有肠系膜、膀胱、睾丸等。临床表现主要取决于嗜铬细胞瘤分泌去甲肾、肾上腺素及多巴胺的方式、分泌量及所分泌不同激素的比例。
? 高血压 主要表现为高血压，伴心悸、头痛和出汗三联症。以分泌去甲肾为主者，表现为阵发性或持续性高血压阵发性加重。以分泌肾上腺素为主者除高血压外，还有心动过速、心律失常等。此外 ......
内分泌疾病病人麻醉
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
张富军
概 述
? 内分泌疾病病人麻醉既包括内分泌疾病本身需进行手术的病人，如垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进等，又有合并内分泌疾病并而进行其他手术的病人如糖尿病等。其中糖尿病和嗜铬细胞瘤病人麻醉临床较常见，且麻醉管理较为特殊，作为本次介绍内容。
糖尿病病人麻醉
一.糖尿病分型
? 原发性： Ⅰ型胰岛素依赖性糖尿病
Ⅱ型非胰岛素依赖性糖尿病
? 继发性：是其他系统性疾病或综合征的表现之一，如胰腺疾病、内分泌异常、药物或化学试剂诱发、妊娠合并糖尿病等
二.病情特点
? 代谢紊乱 ：① 糖代谢紊乱 病人肝糖原合成减少，糖原分解和糖异生增加。血糖严重升高及脱水可导致高渗性非酮性昏迷。 ②脂肪代谢紊乱 脂肪分解增加而氧化不全，氧化中间产物有丙酮酸、乙酰乙酸、β羟丁酸(即酮体)，严重者发生酮症酸中毒。 ③蛋白代谢障碍 分解加速而合成抑制，尿氮排出增加，出现负氮平衡。
? 高血糖引起的并发症 ： ①血管病变 ②肾小球病变 ③自主神经病变 ④外周神经病变⑤感染
三.麻醉要求
? 糖尿病的主要病理特点是糖代谢紊乱引起血糖升高。因此，对麻醉的要求主要是避免或减少因麻醉因素而进一步加重糖代谢的紊乱。
? 手术创伤应激可使儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素升高，从而对抗和抑制胰岛素的释放和作用，使围术期血糖进一步升高而难以控制。因此，麻醉要尽可能抑制或减轻术中的应激反应。
三.麻醉要求
? 糖尿病引起的继发性改变因素对麻醉的要求。动脉硬化、冠心病、高血压和自主神经紊乱的病人，椎管内阻滞易引起低血压，局麻药浓度不宜过高，分次小量用药。全身麻醉过浅，病人应激强烈，可使血糖明显升高。而糖尿病病人对各种全麻药的耐量减少，易致麻醉过深，抑制循环功能。
? 高达40%糖尿病病人寰-枕关节活动度减小而声门暴露困难，应有充分准备。此外，对气管插管的心血管反应过强，诱导需维持适宜的麻醉深度。
四.术前准备
1. 术前控制血糖的目标是空腹血糖维持在6.1~8.3mmol/L(110~150mg/dl)，最高不能超过 11.1mmol/L(200mg/dl)。餐后血糖不超过13.9mmol/L (250mg/dl)。
2.术前控制血糖方法及选择 ①口服降糖药 一般不主张用口服降糖药。② 胰岛素治疗 术前一般用RI。对重型糖尿病则选用鱼精蛋白锌胰岛素加RI。如有严重酮酸中毒昏迷用大剂量RI或锌结晶胰岛素。③ 术前控制血糖方法的选择取决于病人病情、原治疗方案及手术大小。④单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，小手术时可维持原治疗，手术当日停用口服降糖药。其他情况则术前2~3天改用RI。⑤术前已使用胰岛素者，小手术者维持原来治疗。其他改为RI 。
四.术前准备
3.术前评估：
> 详细了解糖尿病的病史、病情及治疗情况。
> 单纯饮食控制或合并并发症时手术风险显著增加。
> 当肾功能受损或肾功能不全时，应注意对麻醉等药物代谢的排除的影响。
> 自主神经病变延长胃排空时间，术前延长禁食禁饮时间，用甲氧氯普胺促进胃排空。
四.术前准备
> 糖尿病常慢性组织损害常引起的寰枕关节强直或脱位，而导致气管插管困难。
> 对于酮症酸中毒，最好经治疗待酮症消失后再进行手术。胰岛素治疗同时给予补充容量、纠正电解质紊乱pH<7时应给碳酸氢钠纠酸。
五.麻醉选择
1.总原则是在满足手术的前提下，尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和麻醉药物。
2.局部阻滞、神经阻滞、椎管内阻滞对代谢影响小，可部分阻断交感兴奋引起的肾上腺皮和高血糖反应。为较理想的麻醉。
3.全麻对代谢的影响较大，适用于各种阻滞不能完成的手术麻醉。乙醚因兴奋交感神经、释放儿茶酚胺，明显升高血糖，临床早己不用。目前常用的各种吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药和肌松药对血糖都无明显影响，均可用于糖尿病病人的麻醉。
六.术中管理
? 术中监测 术中常规监测血糖浓度，一般每2小时测定一次，并可根据前次血糖测定的结果及胰岛素和葡萄糖应用等情况，调整血糖测定的间隔时间
? 除了常规监测外，应加强有创血液动力学监测，监测项目根据术前评估及手术大小进行选择。
? 术中血糖调控范围 :一般认为术中血糖可接受的范围是其低限时不会引起低血糖，高限时不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷的血糖浓度。
? 高血糖处理:术中出现高血糖，均应用短效普通胰岛素来降低血糖，同时可抑制脂肪分解，避免酮体的产生。
? G.I.K比例：4g(or 3g)：1u，KCl 20mEq/L
? 补充容量
? 同时 监测血气、电解质、血糖的变化
急诊手术胰岛素滴注速度
? 注：A液用于患者胰岛素需要量小于50U/d，由50U胰岛素加入1000ml NS，加K 20mEq/L配成。B液用于患者胰岛素需要量大于50U/d，由100U胰岛素加入1000ml NS，加K 20mEq/L配成。小儿患者发生酮症酸中毒时胰岛素按0.1U/kg.h给药,维持时按胰岛素0.05U/kg.h给药。
? 术中低血糖处理
血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)为低血糖。主要表现为交感神经兴奋如大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、面色苍白、心悸等。有些病人表现为中枢神经系统抑制，主要为中枢神经缺氧、缺糖症候群，严重者昏迷。术中清醒病人低血糖易于识别，全麻时则不易识别，甚至误认为麻醉偏浅而采取错误的处理。因此术中对低血糖要保持高度的警惕，需及时测定血糖，一旦出现低血糖静注50%葡萄10-20ml。
七.注意事项
1.注意糖尿病类型、治疗、术前准备尤其是用降糖药情况，术前对病人做出全面评估。
2.注意有无糖尿病引起的并发症，尤其是心、血管和自主神经病变及其对麻醉可能造成的影响。
3.糖尿病人术中易出现循环功能波动，应加强监测，并及时处理以维持循环功能稳定。
七.注意事项
4.加强血糖监测，并注意调整血糖尽可能于正常范围 。
5.术中除了麻醉药物对血糖的影响，还应注意肾上腺素、糖皮质激素等会使血糖升高。
6.加强监测并保持电解质、酸碱的平衡。
嗜铬细胞瘤病人麻醉
一.病情特点
? 发生于肾上腺髓质约90%，肾上腺以外(10%)，如椎旁交感神经丛、有肠系膜、膀胱、睾丸等。临床表现主要取决于嗜铬细胞瘤分泌去甲肾、肾上腺素及多巴胺的方式、分泌量及所分泌不同激素的比例。
? 高血压 主要表现为高血压，伴心悸、头痛和出汗三联症。以分泌去甲肾为主者，表现为阵发性或持续性高血压阵发性加重。以分泌肾上腺素为主者除高血压外，还有心动过速、心律失常等。此外 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(2983kb)。