凝血象在出血及血栓性疾病诊治中的应用.ppt
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凝血象在出血及血栓性疾病诊治中的应用
哈尔滨医科大学
血液病研究所
王孟学教授
一、为什么要开展凝血象的检测？
? 1997年中华检验学会及中华血液学会建议淘汰出血时间及凝血时间。
? 出血时：Duke法
? IVY法
? 双刀片法
? 凝血时：玻片法、毛细管法
? 试管法
? 血浆再钙化时间
? 硅管、塑料管法
? 对预测出血，其敏感性及特异性均不强，推荐检测凝血象。
二、凝血象包括哪些项目？
? 1、凝血酶原时间(PT)
? 血浆+标准试剂+钙(37oC)
? 结果表示法=受检PT秒/正常PT秒。
? 超过正常3秒为异常。
? 反应凝血因子I、II、V、VII、X，经纠正试验可知哪个因子缺乏。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
? 2、活化部分凝血活酶时间(APTT)
? 血浆+脑磷脂+白陶土+钙(37oC)
? 表示法=受检APTT秒/正常APTT秒。
? 超过正常10秒为异常。
? 反应因子VIII、IX、XI是否缺乏，经纠正试验可知哪个因子缺乏。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
? 3、凝血酶时间(TT)
? 表示法=受检TT秒/正常TT秒。
? 大于正常3秒为异常。
? 反应纤维蛋白原，肝素血，纤维蛋白降解产物(FDP)。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
? 4、纤维蛋白原(Fg)定量
? 正常2~4g/L。
凝血象适用于
⒈手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。
⒉对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、DIC、纤溶等。
⒊若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施。
三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？
例1：PLT<20×109/L、PT 14s/12s、APTT 40s/38s、TT 14s/13s、Fg 2.5g/L
? 分析：主要为血小板减少，如考虑ITP进一步查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。
? 治则：1.人血免疫球蛋白 200~400mg/Kg.d。2.浓缩血小板 一个治疗单位，2.6×1011T1/2 3~5天。3.免疫抑制剂。
附：血小板无力症
? 常染色体隐性遗传性疾病，男女皆可发病。
? 自幼外伤或小手术后出血不止，女孩初潮经量即可过多。
? 血小板数不一定减少，但血小板功能异常。
? 血小板散在分布，血块收缩不良，血小板聚集试验(pAgT)、血小板粘附试验(pAdT)下降，常<40%，血小板膜 糖蛋白(GPIIb/IIIa)下降。
? 成人服用抗血小板聚集药如阿斯匹林，也可致血小板功能低下而出血。
? 治疗：输浓缩血小板
例2：PLT 100×109/L、PT 56s/13s、APTT 54s/38s、TT 13s/13s、Fg 2.0g/L
? 分析：PT、APTT延长，反应内、外凝系统因子缺乏。常见于 1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝剂，如华法令。3.维生素K缺乏，如新生儿出血、肠道吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。
? 症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。
? 治则：1.维生素K1 50~100mg/d。2.凝血酶原复合物10~20u/Kg.d。
例3：PLT 100×109/L、PT 12s/12s、APTT 100s/40s、TT 12s/12s、Fg 2.0g/L
? 分析：APTT延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经纠正试验或VIII:C、IX:C可确定血友病甲或乙。
? 临床特点：1.自幼小外伤出血不止。2.男患发病。3.性染色体隐性遗传家族史。
? 治则：1.血友病甲输人血因子VIII浓缩剂10~20u/kg，Q8~12小时，也可用冷沉淀。2.血友病乙输凝血酶原复合物10~20u/kg.d
附：血管性血友病(vWD)
? 属因子VIII大分子量部分的病变，常染色体(显、隐)遗传性疾病，男女皆可发病。
? 自幼小外伤出血时间延长。
? VIIIR:Ag(vWF:Ag)下降，而VIII:C正常。
? 阿斯匹林耐量试验阳性。
? 瑞斯托霉素+血小板不聚集
? 治疗：冷沉淀 1袋/10Kg
例4：PLT 120×109/L、PT 20s/12s、APTT 60s/40s、TT 23s/12s、Fg<1.0g/L、3P(-)
? 分析：①纤维蛋白缺乏症，因底物少可影响PT，APTT，TT。②PLT、 3P(-)可除外DIC。③应除外严重肝脏病。④若为家族遗传性纤维蛋白原缺乏症，常为常染色体显性遗传。
? 临床特点：手术或外伤后出血时间长，不易形成凝块。
? 治则：纤维蛋白原1g可增加0.25g/L，T1/2 4天。或冷沉淀4~8袋/次=1~2g。
例5 原发性纤溶亢进 ：PLT 120×109/L、PT>3min/12s、APTT>3min/40s、TT>3min/12s、Fg<1.0g/L、3P(-)、ELT<60min、纤溶酶原下降、纤溶酶增多
? 临床特点：见于子宫、卵巢、前列腺、血管、淋巴、肺、癌手术时，伤口出血不止，不形成凝块，止血困难。
? 治则：①抗纤溶，氨甲苯酸，氨甲环酸。②人血纤维蛋白原。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
例6DIC：PLT 50×109/L、PT 26s/12s、APTT 58s/38s、TT18s/12s、Fg 2.0g/L、3P(+++)、FDP定量增多、D-二聚体增多
? 临床特点：有引起DIC的疾病，可出现低血压、出血、栓塞、溶血。
? 治则：①肝素。②补凝血因子。③抗纤溶。.
? 注意：3P可出现假阳性：①抗凝不佳。②混合不匀。③采血不顺，泡沫太多。④血肿，导管采血。⑤输过陈旧血浆。⑥放置过久，可致PT、APTT延长。
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
例7 大量输血 >2500ml/24h、PLT50 ×109/L、 PT 24s/13s、APTT 54s/38s、TT 13s/13s、 Fg 2.0g/L、3P(-)
化验特点 ： ① PLT下降、②因子V下降、③因
子VIII下降、 ④钙下降、⑤纤溶增强。
治疗原则 ：①输浓缩血小板、②人血VIII因
子浓缩剂、③凝血酶原复合物、④钙剂。
例8 肝素血症
PLT 100 ×109/L、PT>3min/12s、APTT>3min/38s、TT>3min/12s、Fg2.5g/L、3P(-)
有用肝素病史，如DIC、体外循环，血透，误用，或严重肝病，肝移植。
? 化验特点：用鱼精蛋白可纠正。
? 治疗原则：鱼精蛋白静注。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
四、怎样选择抗栓治疗的凝血象检测？
血栓性疾病如缺血性心脑血管疾病，心梗、脑梗、血管动静脉血栓形成，DIC
? 抗栓治疗
防栓药 ⒈抗凝药(肝素、速避凝、华法令)
⒉抗血小板聚集药(阿斯匹林、塞宁、抵克力得、潘生丁)
⒊去纤药(东菱精纯克栓酶，蝮蛇抗栓酶)
溶栓药：尿激酶、链激酶、t-PA、APSAC
抗栓治疗用量不足达不到抗栓效果，应用过量致出血并发症，所以用药过程中应作实验室监测，以指导调整用药。
㈠、抗凝剂监测
? ⒈肝素：出血发生率7~10%。
? 首选监测APTT。肝素量<1万u/24h，可不监测。>1万u/24h，要监测。
? 使APTT延长到正常对照的1.5~2倍最好。
? 监测时间：①每6小时一次或每次用药前。②持续静点者Q12h。③长期用肝素PLT可下降，使其>50×109/L为好。肝素过量用鱼精蛋白。
? ⒉低分子量肝素：速避凝、法安明，出血发生率仅为肝素的1/3。
? 一般不监测。若大量长期用，查抗FXa活性。
? ⒊华法令：常用于心脏手术后如换瓣、心梗、房颤，出血率7~20%。
? 首选监测PT，维持在正常的1.5~2倍为好。开始每3天一次，后延长。
㈡、抗血小板聚集监测
? 常用阿斯匹林、抵克立得抑制血小板功能，出血并发症个体差异甚大。
? 监测：①血小板聚集试验(PAgT)在30~50%为好。②PLT在50~60×109/L为好，1~2周一次。
㈢、去纤剂监测
? 克栓酶、抗栓酶可降纤。Fg>4g/L方可用。......（后略) ......
凝血象在出血及血栓性疾病诊治中的应用
哈尔滨医科大学
血液病研究所
王孟学教授
一、为什么要开展凝血象的检测？
? 1997年中华检验学会及中华血液学会建议淘汰出血时间及凝血时间。
? 出血时：Duke法
? IVY法
? 双刀片法
? 凝血时：玻片法、毛细管法
? 试管法
? 血浆再钙化时间
? 硅管、塑料管法
? 对预测出血，其敏感性及特异性均不强，推荐检测凝血象。
二、凝血象包括哪些项目？
? 1、凝血酶原时间(PT)
? 血浆+标准试剂+钙(37oC)
? 结果表示法=受检PT秒/正常PT秒。
? 超过正常3秒为异常。
? 反应凝血因子I、II、V、VII、X，经纠正试验可知哪个因子缺乏。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
? 2、活化部分凝血活酶时间(APTT)
? 血浆+脑磷脂+白陶土+钙(37oC)
? 表示法=受检APTT秒/正常APTT秒。
? 超过正常10秒为异常。
? 反应因子VIII、IX、XI是否缺乏，经纠正试验可知哪个因子缺乏。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
? 3、凝血酶时间(TT)
? 表示法=受检TT秒/正常TT秒。
? 大于正常3秒为异常。
? 反应纤维蛋白原，肝素血，纤维蛋白降解产物(FDP)。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
? 4、纤维蛋白原(Fg)定量
? 正常2~4g/L。
凝血象适用于
⒈手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。
⒉对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、DIC、纤溶等。
⒊若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施。
三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？
例1：PLT<20×109/L、PT 14s/12s、APTT 40s/38s、TT 14s/13s、Fg 2.5g/L
? 分析：主要为血小板减少，如考虑ITP进一步查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。
? 治则：1.人血免疫球蛋白 200~400mg/Kg.d。2.浓缩血小板 一个治疗单位，2.6×1011T1/2 3~5天。3.免疫抑制剂。
附：血小板无力症
? 常染色体隐性遗传性疾病，男女皆可发病。
? 自幼外伤或小手术后出血不止，女孩初潮经量即可过多。
? 血小板数不一定减少，但血小板功能异常。
? 血小板散在分布，血块收缩不良，血小板聚集试验(pAgT)、血小板粘附试验(pAdT)下降，常<40%，血小板膜 糖蛋白(GPIIb/IIIa)下降。
? 成人服用抗血小板聚集药如阿斯匹林，也可致血小板功能低下而出血。
? 治疗：输浓缩血小板
例2：PLT 100×109/L、PT 56s/13s、APTT 54s/38s、TT 13s/13s、Fg 2.0g/L
? 分析：PT、APTT延长，反应内、外凝系统因子缺乏。常见于 1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝剂，如华法令。3.维生素K缺乏，如新生儿出血、肠道吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。
? 症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。
? 治则：1.维生素K1 50~100mg/d。2.凝血酶原复合物10~20u/Kg.d。
例3：PLT 100×109/L、PT 12s/12s、APTT 100s/40s、TT 12s/12s、Fg 2.0g/L
? 分析：APTT延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经纠正试验或VIII:C、IX:C可确定血友病甲或乙。
? 临床特点：1.自幼小外伤出血不止。2.男患发病。3.性染色体隐性遗传家族史。
? 治则：1.血友病甲输人血因子VIII浓缩剂10~20u/kg，Q8~12小时，也可用冷沉淀。2.血友病乙输凝血酶原复合物10~20u/kg.d
附：血管性血友病(vWD)
? 属因子VIII大分子量部分的病变，常染色体(显、隐)遗传性疾病，男女皆可发病。
? 自幼小外伤出血时间延长。
? VIIIR:Ag(vWF:Ag)下降，而VIII:C正常。
? 阿斯匹林耐量试验阳性。
? 瑞斯托霉素+血小板不聚集
? 治疗：冷沉淀 1袋/10Kg
例4：PLT 120×109/L、PT 20s/12s、APTT 60s/40s、TT 23s/12s、Fg<1.0g/L、3P(-)
? 分析：①纤维蛋白缺乏症，因底物少可影响PT，APTT，TT。②PLT、 3P(-)可除外DIC。③应除外严重肝脏病。④若为家族遗传性纤维蛋白原缺乏症，常为常染色体显性遗传。
? 临床特点：手术或外伤后出血时间长，不易形成凝块。
? 治则：纤维蛋白原1g可增加0.25g/L，T1/2 4天。或冷沉淀4~8袋/次=1~2g。
例5 原发性纤溶亢进 ：PLT 120×109/L、PT>3min/12s、APTT>3min/40s、TT>3min/12s、Fg<1.0g/L、3P(-)、ELT<60min、纤溶酶原下降、纤溶酶增多
? 临床特点：见于子宫、卵巢、前列腺、血管、淋巴、肺、癌手术时，伤口出血不止，不形成凝块，止血困难。
? 治则：①抗纤溶，氨甲苯酸，氨甲环酸。②人血纤维蛋白原。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
例6DIC：PLT 50×109/L、PT 26s/12s、APTT 58s/38s、TT18s/12s、Fg 2.0g/L、3P(+++)、FDP定量增多、D-二聚体增多
? 临床特点：有引起DIC的疾病，可出现低血压、出血、栓塞、溶血。
? 治则：①肝素。②补凝血因子。③抗纤溶。.
? 注意：3P可出现假阳性：①抗凝不佳。②混合不匀。③采血不顺，泡沫太多。④血肿，导管采血。⑤输过陈旧血浆。⑥放置过久，可致PT、APTT延长。
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
例7 大量输血 >2500ml/24h、PLT50 ×109/L、 PT 24s/13s、APTT 54s/38s、TT 13s/13s、 Fg 2.0g/L、3P(-)
化验特点 ： ① PLT下降、②因子V下降、③因
子VIII下降、 ④钙下降、⑤纤溶增强。
治疗原则 ：①输浓缩血小板、②人血VIII因
子浓缩剂、③凝血酶原复合物、④钙剂。
例8 肝素血症
PLT 100 ×109/L、PT>3min/12s、APTT>3min/38s、TT>3min/12s、Fg2.5g/L、3P(-)
有用肝素病史，如DIC、体外循环，血透，误用，或严重肝病，肝移植。
? 化验特点：用鱼精蛋白可纠正。
? 治疗原则：鱼精蛋白静注。
胶原 组织损伤
ⅫⅫa
ⅪⅪa组织因子
Ⅸ
磷脂
Ⅹ
凝血酶原 凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白
凝血酶
XIII
纤维 纤维蛋可溶性稳定性
蛋白 白单体 纤维蛋白 纤维蛋白
原
PAI
纤溶酶原纤溶酶
t-PAFDP
四、怎样选择抗栓治疗的凝血象检测？
血栓性疾病如缺血性心脑血管疾病，心梗、脑梗、血管动静脉血栓形成，DIC
? 抗栓治疗
防栓药 ⒈抗凝药(肝素、速避凝、华法令)
⒉抗血小板聚集药(阿斯匹林、塞宁、抵克力得、潘生丁)
⒊去纤药(东菱精纯克栓酶，蝮蛇抗栓酶)
溶栓药：尿激酶、链激酶、t-PA、APSAC
抗栓治疗用量不足达不到抗栓效果，应用过量致出血并发症，所以用药过程中应作实验室监测，以指导调整用药。
㈠、抗凝剂监测
? ⒈肝素：出血发生率7~10%。
? 首选监测APTT。肝素量<1万u/24h，可不监测。>1万u/24h，要监测。
? 使APTT延长到正常对照的1.5~2倍最好。
? 监测时间：①每6小时一次或每次用药前。②持续静点者Q12h。③长期用肝素PLT可下降，使其>50×109/L为好。肝素过量用鱼精蛋白。
? ⒉低分子量肝素：速避凝、法安明，出血发生率仅为肝素的1/3。
? 一般不监测。若大量长期用，查抗FXa活性。
? ⒊华法令：常用于心脏手术后如换瓣、心梗、房颤，出血率7~20%。
? 首选监测PT，维持在正常的1.5~2倍为好。开始每3天一次，后延长。
㈡、抗血小板聚集监测
? 常用阿斯匹林、抵克立得抑制血小板功能，出血并发症个体差异甚大。
? 监测：①血小板聚集试验(PAgT)在30~50%为好。②PLT在50~60×109/L为好，1~2周一次。
㈢、去纤剂监测
? 克栓酶、抗栓酶可降纤。Fg>4g/L方可用。......（后略) ......
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