高血压治疗的新认识和展望.ppt
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参见附件(138KB)。
高血压治疗的新认识和展望
内 容
? 高血压降压目标
? 高血压治疗新认识
? 联合治疗
? 降压药物再评价
? 展望
一、高血压降压目标
? 什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的
二、 高血压治疗新认识
? 综合评价和控制多重心血管危险因素
? 高血压综合征
? 不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大
? 原因--单纯降压不能完全保护靶器官，患者同时存在多重心血管危险因素
成人中的血压分类
类型血压(mmHg)
理想 <120/80
正常 <130/85
正常高值SBP130~139 DBP85~89
高血压
1期SBP140~159 DBP90~99
2期SBP160~179 DBP100~109
3期SBP≥180DBP≥110
The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997；157：2413-46
NCEP ATPⅢ：The Metabolic Syndrome
危险因素上限
腰围
男 >102cm(>40inches)
女>88cm(>35inches)
甘油三脂 ≥ 1.7mmol/L(150mg/dl)
HDL-C
男 <1.0mmol/L(<40mg/dl)
女 <1.3mmol/L(<50mg/dl)
血压≥ 130/85mmHg
空腹血糖 ≥110mg/dl(6.1mmol/L)
有三个以上危险因素，代谢综合征即可诊断
代谢综合征
国际卫生组织(WHO)还包括空腹胰岛素水平、微量蛋白尿
根据美国的资料，人群中22%有代谢综合征
根据上海的资料，人群中3.6%有代谢综合征
高血压综合征的危险因素
1、动脉顺应性下降2、内皮功能紊乱
3、糖代谢异常 4、胰岛素代谢异常
5、神经内分泌功能紊乱 6、肾功能变化
7、凝血机制障碍(纤溶 、凝血因子 )
8、左室肥厚、功能失调
9、加速动脉粥样硬化
10、中心性肥胖(obesity/adiposity)
高血压综合征的其他重要组成部分
心率增快伴IR
高尿酸血症
OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)
心率增快与胰岛素抵抗(IR)相关
HR 交感神经张力
Beta受体 Alpha受体
效应 增性作用 血管收缩
快缩肌纤维 血流量减少
肌内葡萄糖摄入
IR脂代谢异常
心率增快是重要的危险因素
心率增快可以提示
? 更高的高血压危险性
? 冠状动脉缺血
? 冠状动脉性心脏病
? 心血管死亡率
理想的心率目标
? 理想的心率
55～65次/分
如能耐受更低则更好
高血压患者中高尿酸血症发生的机制
GFR重吸收肾小管分泌
乳酸盐酮症
血容量
(利尿剂)
双氢克尿塞
吲哒帕胺
尿酸排泄
生活方式调整来预防或治疗高血压
调整评价
维持理想体重BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg
参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg
(30~40min/d，most days
of the week)
进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg
减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量
将盐摄入量限制在≤100mmol/d 可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg
(2.4gNa or 6g Nacl)
维持食物钾的充分摄入
维持食物钙和镁的充分摄入
将酒精摄入量限制在≤30ml/d
(女性和低体重者≤15ml)
戒烟
根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗
三、联合治疗
? 打破主要的血压维持机制-- DASH
? DDirect(Autoregulation)：CCB
? AAdrenergicmechanisms:α-B，β-B
? SSalt (Sodium chloride)：利尿剂
? HHumors/hormones(AU、NE、ET)：
ACEI、ARB
高血压联合治疗的原理
干预多种机制个体遗传差异
为什么要联合治疗？
添加/补充药理作用改善依从性 降低剂量
减少副作用
联合治疗的必要性
? 减少单一药物剂量
? 中和代偿机制
? 将副作用减至最小
联合治疗的优点
? 有效
? 减少不和效应
? 更好保护靶器官
? 提高依从性
? 安全
? 改善费用--效应关系
联合治疗的原则
? 药代动力学和药效学上可以互补
? 避免联合应用降压原理相近的药物
? (ACEI和β-B、ARB和β-B)
? 较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用
? 减少及抵消不良副作用
? 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物
? 简化治疗方法，尽可能降低费用
为什么ACEI与β-B、ARB与β-B不宜联合？
血管紧张素
NEβ受体肾、心脏
血管中肾素
交感神经纤维 AngⅠ
突触前AT1受体ACE非ACE
AngⅡ
有效的药物联合应用
+
+ +
+
ACEI和ARB是今后有前途的搭档
合理联合治疗
加强了对靶器官的保护
对1999年WHO/ISH建议六类一线降压药的再评价
? 基于近年一些临床试验结果，此建议是否需要改变？
? 近三年的一些临床试验发表了几项不同抗高血压药物随机化发病率/死亡率预后研究报告，具体内容如下：
大型临床试验对降压药物的评价
降压药物临床试验评价
利尿剂 STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降
降低发病率/死亡率与其他药物一样有效
β阻滞剂同上
ACEISTOP2、FACET、ABCD服用ACEI的
老人和DM患者发生MI与HF发作少于服
用CCB者
CCB INSIGHT、 NORDIL -非二氢吡啶CCB
与利尿剂两者总血管事件相似
ARB LIFE-氯沙坦比阿替洛尔卒中发病率低
25%，逆转LVH也比后者好；
PRIME-依贝沙坦比氨氯地平更能缓解
DM肾脏病变恶化和ESRD发展
四、对六类降压药物的再评价
1、利尿剂
? ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物
? JNCVI指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物
? EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。
2、β- B
? 利尿剂和β-B是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病(尤其对老年患者)患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这两类药物
? 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效
?CIBSI Ⅰ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率
β阻滞剂特别适用范围
3、α-B
? WHO/ISH 2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。但乌拉地尔既是α-B又是脑干5-TH1A受体的外激动剂，有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响；以后有希望回到一线药物中
4、CCB
? 过去带有感情色彩的批评，经过STONE、Syst-china、Syst-Eur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等证明是有效和安全的，减少卒中的效果优于其他类，且还有抗AS作用，加强CCB在高血压治疗中的地位，对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β-B
? ALLHAT研究结果令人信服地显示，长效钙拮抗剂络活喜不仅没有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的风险，长期应用钙拮抗剂络活喜未见肿瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群(冠心病，糖尿病，高龄老年人，不同种族)得到了同样结果。在脑卒中发生的危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂的安全性作了精彩的总结
? 中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳
? 东方人(包括中国)不同于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，Syst-China中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视
? 另外一些研究如INSIGHT、Syst-Eur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小
? 由于抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一
ACEI&ARB
ACEI
? 目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI对高危病人效果更好
? ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后
大型临床试验结果
ARB
? ARB有许多优点
阻滞AngⅡ不良作用较ACEI彻底，副作用轻，最近临床试验(LIFE、RENAAL、PRIME)证明有显著靶器官的保护作用......（后略) ......
高血压治疗的新认识和展望
内 容
? 高血压降压目标
? 高血压治疗新认识
? 联合治疗
? 降压药物再评价
? 展望
一、高血压降压目标
? 什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的
二、 高血压治疗新认识
? 综合评价和控制多重心血管危险因素
? 高血压综合征
? 不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大
? 原因--单纯降压不能完全保护靶器官，患者同时存在多重心血管危险因素
成人中的血压分类
类型血压(mmHg)
理想 <120/80
正常 <130/85
正常高值SBP130~139 DBP85~89
高血压
1期SBP140~159 DBP90~99
2期SBP160~179 DBP100~109
3期SBP≥180DBP≥110
The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997；157：2413-46
NCEP ATPⅢ：The Metabolic Syndrome
危险因素上限
腰围
男 >102cm(>40inches)
女>88cm(>35inches)
甘油三脂 ≥ 1.7mmol/L(150mg/dl)
HDL-C
男 <1.0mmol/L(<40mg/dl)
女 <1.3mmol/L(<50mg/dl)
血压≥ 130/85mmHg
空腹血糖 ≥110mg/dl(6.1mmol/L)
有三个以上危险因素，代谢综合征即可诊断
代谢综合征
国际卫生组织(WHO)还包括空腹胰岛素水平、微量蛋白尿
根据美国的资料，人群中22%有代谢综合征
根据上海的资料，人群中3.6%有代谢综合征
高血压综合征的危险因素
1、动脉顺应性下降2、内皮功能紊乱
3、糖代谢异常 4、胰岛素代谢异常
5、神经内分泌功能紊乱 6、肾功能变化
7、凝血机制障碍(纤溶 、凝血因子 )
8、左室肥厚、功能失调
9、加速动脉粥样硬化
10、中心性肥胖(obesity/adiposity)
高血压综合征的其他重要组成部分
心率增快伴IR
高尿酸血症
OSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)
心率增快与胰岛素抵抗(IR)相关
HR 交感神经张力
Beta受体 Alpha受体
效应 增性作用 血管收缩
快缩肌纤维 血流量减少
肌内葡萄糖摄入
IR脂代谢异常
心率增快是重要的危险因素
心率增快可以提示
? 更高的高血压危险性
? 冠状动脉缺血
? 冠状动脉性心脏病
? 心血管死亡率
理想的心率目标
? 理想的心率
55～65次/分
如能耐受更低则更好
高血压患者中高尿酸血症发生的机制
GFR重吸收肾小管分泌
乳酸盐酮症
血容量
(利尿剂)
双氢克尿塞
吲哒帕胺
尿酸排泄
生活方式调整来预防或治疗高血压
调整评价
维持理想体重BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg
参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg
(30~40min/d，most days
of the week)
进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg
减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量
将盐摄入量限制在≤100mmol/d 可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg
(2.4gNa or 6g Nacl)
维持食物钾的充分摄入
维持食物钙和镁的充分摄入
将酒精摄入量限制在≤30ml/d
(女性和低体重者≤15ml)
戒烟
根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗
三、联合治疗
? 打破主要的血压维持机制-- DASH
? DDirect(Autoregulation)：CCB
? AAdrenergicmechanisms:α-B，β-B
? SSalt (Sodium chloride)：利尿剂
? HHumors/hormones(AU、NE、ET)：
ACEI、ARB
高血压联合治疗的原理
干预多种机制个体遗传差异
为什么要联合治疗？
添加/补充药理作用改善依从性 降低剂量
减少副作用
联合治疗的必要性
? 减少单一药物剂量
? 中和代偿机制
? 将副作用减至最小
联合治疗的优点
? 有效
? 减少不和效应
? 更好保护靶器官
? 提高依从性
? 安全
? 改善费用--效应关系
联合治疗的原则
? 药代动力学和药效学上可以互补
? 避免联合应用降压原理相近的药物
? (ACEI和β-B、ARB和β-B)
? 较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用
? 减少及抵消不良副作用
? 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物
? 简化治疗方法，尽可能降低费用
为什么ACEI与β-B、ARB与β-B不宜联合？
血管紧张素
NEβ受体肾、心脏
血管中肾素
交感神经纤维 AngⅠ
突触前AT1受体ACE非ACE
AngⅡ
有效的药物联合应用
+
+ +
+
ACEI和ARB是今后有前途的搭档
合理联合治疗
加强了对靶器官的保护
对1999年WHO/ISH建议六类一线降压药的再评价
? 基于近年一些临床试验结果，此建议是否需要改变？
? 近三年的一些临床试验发表了几项不同抗高血压药物随机化发病率/死亡率预后研究报告，具体内容如下：
大型临床试验对降压药物的评价
降压药物临床试验评价
利尿剂 STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降
降低发病率/死亡率与其他药物一样有效
β阻滞剂同上
ACEISTOP2、FACET、ABCD服用ACEI的
老人和DM患者发生MI与HF发作少于服
用CCB者
CCB INSIGHT、 NORDIL -非二氢吡啶CCB
与利尿剂两者总血管事件相似
ARB LIFE-氯沙坦比阿替洛尔卒中发病率低
25%，逆转LVH也比后者好；
PRIME-依贝沙坦比氨氯地平更能缓解
DM肾脏病变恶化和ESRD发展
四、对六类降压药物的再评价
1、利尿剂
? ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物
? JNCVI指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物
? EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。
2、β- B
? 利尿剂和β-B是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病(尤其对老年患者)患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这两类药物
? 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效
?CIBSI Ⅰ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率
β阻滞剂特别适用范围
3、α-B
? WHO/ISH 2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。但乌拉地尔既是α-B又是脑干5-TH1A受体的外激动剂，有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响；以后有希望回到一线药物中
4、CCB
? 过去带有感情色彩的批评，经过STONE、Syst-china、Syst-Eur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等证明是有效和安全的，减少卒中的效果优于其他类，且还有抗AS作用，加强CCB在高血压治疗中的地位，对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β-B
? ALLHAT研究结果令人信服地显示，长效钙拮抗剂络活喜不仅没有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的风险，长期应用钙拮抗剂络活喜未见肿瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群(冠心病，糖尿病，高龄老年人，不同种族)得到了同样结果。在脑卒中发生的危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂的安全性作了精彩的总结
? 中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳
? 东方人(包括中国)不同于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，Syst-China中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视
? 另外一些研究如INSIGHT、Syst-Eur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小
? 由于抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一
ACEI&ARB
ACEI
? 目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI对高危病人效果更好
? ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后
大型临床试验结果
ARB
? ARB有许多优点
阻滞AngⅡ不良作用较ACEI彻底，副作用轻，最近临床试验(LIFE、RENAAL、PRIME)证明有显著靶器官的保护作用......（后略) ......
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