外科学~泌尿男生殖系统肿瘤.ppt
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泌尿男生殖系统肿瘤
目的和要求：
(一)掌握肾癌的病理，临床表现，诊断和治疗原则。
(二)掌握膀胱肿瘤的病理分期，临床表现，诊断和治疗原则。
(三)熟悉前列腺癌的病理分期，临床表现诊断和治疗原则。
了解肾母细胞瘤，肾盂肿瘤，阴茎癌、睾丸肿瘤的临床表现诊断和治疗。
教学内容：
(一) 肾癌的病理、临床表现、诊断和治疗。
(二膀胱肿瘤的病因、病理分期，临床表现，诊断、治疗原则而后预防。
(三) 前列腺癌的病理分期，临床表现、诊断和治疗原则。
第一节肾肿瘤
概述：肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学诊断前都应考虑为恶性。
一、 肾癌：(病因不明确)
(一)病理：肾癌源于肾小管上皮细胞，胞浆内含胆固醇。在刺片过程中，胆固醇溶解，镜下呈透明状改变，因此称此类瘤的特性为透明细胞癌。此类型为大多数，另可有颗粒型及其它类型。
肾癌局限在包膜内时恶性程度小，穿透假包膜后可经血及淋巴转移，也可直接扩展至肾静脉，腔静脉形成癌栓。
(二)临床表现：
1、年龄在50-60岁时高发。男：女为 2：1。
2、三联症：血尿，肿块和疼痛(为晚期表现)。
3、其他症状：发热、高血压、血沉快等，肿瘤压迫引起精索静脉曲张，4、转移灶的表现。
(三)诊断：
早期肾癌不易诊断，往往在作全身体检时偶尔发现，出现典型的三联症时已属肾癌晚期。
辅助检查：x线片可见肾区有壳状钙化，造影可见肾盏、肾盂受压变形，CT可以确诊。
(四)治疗：原则：手术切除
根治性肾切除：包括肾周筋膜和脂肪，肾门淋巴结，有静脉内癌栓应尽量取出。
术后无需放、化疗，对肿瘤不敏感；生物治疗有一定效果。(二、三、四段为熟悉内容)
第二节：膀胱肿瘤
膀胱肿瘤为泌尿系最常见的肿瘤。
一、 病因：
1、环境与职业：
从事橡胶工业的人群，与一些抗氧化剂长期接触(如?-奈胺，联苯胺)可以患本病，潜伏期较长。
2、日常生活中接触的油漆、洗涤剂，染料也可致膀胱癌。糖精、吸烟也可引起本病。
3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。
4、长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性的色氨酸代谢异常等。
二、病理：
1、组织类型：
上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿瘤，鳞癌、腺癌罕见。
2、分化程度：
分为Ⅲ级：Ⅰ级：分化良好。
Ⅱ级：介于Ⅰ、Ⅲ级之间。
Ⅲ级：分化不良，高恶性。
3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。
4、浸润深度：
Tis：原位癌：粘膜表层
Ta：乳头状瘤：无浸润
T1：肿瘤浸及粘膜固有层
T2：肿瘤浸及浅肌层
T3：肿瘤浸及深肌层或穿透膀胱壁
T4：肿瘤浸及临近组织及前列腺。
肿瘤分化程度与浸润深度多为一致，但原位癌有意外。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多。肿瘤的扩散方式主要是向深部浸润，淋巴转移也较为常见。(本段为了解内容)
三、临床表现：
1、高发年龄为50-70岁，男：女为4：1
2、无痛、间歇、全程肉眼血尿为主要表现，血尿严重程度与癌肿恶性程度不呈正比，非上皮肿瘤血尿轻。
3、合并感染时可出现膀胱刺激症状。肿瘤晚期可在下腹部扪及包块，可堵塞尿道内口引起尿潴留。
四、诊断
1.出现血尿的病人应该重视，进行多项检查。
2.尿找脱落细胞，可作为初步筛选。
3.膀胱镜检查加活检是确诊手段。
4.x线：IVP可了解肾盂，输尿管内有无肿瘤。同时也可见膀胱内有无充盈缺损。
5.B超检查可发现0.5cm以上的肿瘤。
6.膀胱双合诊：有助于了解肿瘤侵润的范围，有否骨盆侵润。
7.分子生物学技术检测，对癌基因生物学特性加以了解。
五、治疗：
原则是：以手术治疗为主，辅以放疗化疗，免疫治疗，生物学治疗的综合方式。
(一)表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)
可行TUR-Bt术，争取完整、彻底切除肿瘤，将距肿瘤周围2cm区域的膀胱壁电勺。术后膀胱灌注化疗药物防止复发。化疗药有噻替哌，羟基喜树硷。卡介苗是一种与免疫增强有关的药物，效果良好。灌注后应尽量让药物在膀胱腔内多保留，常规是保留2小时，体位应变化，平卧(仰卧)、俯卧，左、右侧卧位各半小时，使药物与膀胱壁充分接触。
(二)侵润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4)
T2、T3期肿瘤根据其侵润范围及深度选择膀胱部分切除。膀胱部分切除术应包括肿瘤周围2cm的膀胱壁，肿瘤浸及膀胱颈，三角区时应作膀胱全切术，同时性尿流改道，常用术式为回肠膀胱术。T4期肿瘤一般不作手术治疗，可采用放疗、化疗，延长病人生命。
(三)膀胱肿瘤切除后容易复发，凡保留膀胱 的各种手术治疗，2年内超过半数要复发，复发常不在原来的位置，实属新生肿瘤。常规应于术后3个月复查膀胱镜，术后1年无复发可改为半年复查膀胱镜，这种复查应看作是治疗的一部分。
(三、四、五段属熟悉内容)
第五节 前列腺癌
概述：欧美发病率极高，我国较少见，近年来发病率上升，病因不清。
病理：98%为腺癌。发生于前列腺外周带。与雄激素关系密切。
分期：
Ⅰ期：偶发癌
Ⅱ期：局限在包膜内
Ⅲ期：穿透包膜，侵及邻近组织。
Ⅳ期：有转移，局部淋巴结及远处转移。
临床表现：多数早期无任何症状，在体检时偶然发现。
晚期可出现排尿困难，尿潴留、尿失禁、血尿等症状，还可以出现骨转移的症状。
诊断：PSA、B超、肛诊等方式常用。CT及MRT有重要意义。确诊需穿刺活检。
治疗：Ⅰ期：严密随诊。
Ⅱ期：根治性切除。
Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗。辅助放疗。
泌尿男生殖系统肿瘤
目的和要求：
(一)掌握肾癌的病理，临床表现，诊断和治疗原则。
(二)掌握膀胱肿瘤的病理分期，临床表现，诊断和治疗原则。
(三)熟悉前列腺癌的病理分期，临床表现诊断和治疗原则。
了解肾母细胞瘤，肾盂肿瘤，阴茎癌、睾丸肿瘤的临床表现诊断和治疗。
教学内容：
(一) 肾癌的病理、临床表现、诊断和治疗。
(二膀胱肿瘤的病因、病理分期，临床表现，诊断、治疗原则而后预防。
(三) 前列腺癌的病理分期，临床表现、诊断和治疗原则。
第一节肾肿瘤
概述：肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学诊断前都应考虑为恶性。
一、 肾癌：(病因不明确)
(一)病理：肾癌源于肾小管上皮细胞，胞浆内含胆固醇。在刺片过程中，胆固醇溶解，镜下呈透明状改变，因此称此类瘤的特性为透明细胞癌。此类型为大多数，另可有颗粒型及其它类型。
肾癌局限在包膜内时恶性程度小，穿透假包膜后可经血及淋巴转移，也可直接扩展至肾静脉，腔静脉形成癌栓。
(二)临床表现：
1、年龄在50-60岁时高发。男：女为 2：1。
2、三联症：血尿，肿块和疼痛(为晚期表现)。
3、其他症状：发热、高血压、血沉快等，肿瘤压迫引起精索静脉曲张，4、转移灶的表现。
(三)诊断：
早期肾癌不易诊断，往往在作全身体检时偶尔发现，出现典型的三联症时已属肾癌晚期。
辅助检查：x线片可见肾区有壳状钙化，造影可见肾盏、肾盂受压变形，CT可以确诊。
(四)治疗：原则：手术切除
根治性肾切除：包括肾周筋膜和脂肪，肾门淋巴结，有静脉内癌栓应尽量取出。
术后无需放、化疗，对肿瘤不敏感；生物治疗有一定效果。(二、三、四段为熟悉内容)
第二节：膀胱肿瘤
膀胱肿瘤为泌尿系最常见的肿瘤。
一、 病因：
1、环境与职业：
从事橡胶工业的人群，与一些抗氧化剂长期接触(如?-奈胺，联苯胺)可以患本病，潜伏期较长。
2、日常生活中接触的油漆、洗涤剂，染料也可致膀胱癌。糖精、吸烟也可引起本病。
3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。
4、长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性的色氨酸代谢异常等。
二、病理：
1、组织类型：
上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿瘤，鳞癌、腺癌罕见。
2、分化程度：
分为Ⅲ级：Ⅰ级：分化良好。
Ⅱ级：介于Ⅰ、Ⅲ级之间。
Ⅲ级：分化不良，高恶性。
3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。
4、浸润深度：
Tis：原位癌：粘膜表层
Ta：乳头状瘤：无浸润
T1：肿瘤浸及粘膜固有层
T2：肿瘤浸及浅肌层
T3：肿瘤浸及深肌层或穿透膀胱壁
T4：肿瘤浸及临近组织及前列腺。
肿瘤分化程度与浸润深度多为一致，但原位癌有意外。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多。肿瘤的扩散方式主要是向深部浸润，淋巴转移也较为常见。(本段为了解内容)
三、临床表现：
1、高发年龄为50-70岁，男：女为4：1
2、无痛、间歇、全程肉眼血尿为主要表现，血尿严重程度与癌肿恶性程度不呈正比，非上皮肿瘤血尿轻。
3、合并感染时可出现膀胱刺激症状。肿瘤晚期可在下腹部扪及包块，可堵塞尿道内口引起尿潴留。
四、诊断
1.出现血尿的病人应该重视，进行多项检查。
2.尿找脱落细胞，可作为初步筛选。
3.膀胱镜检查加活检是确诊手段。
4.x线：IVP可了解肾盂，输尿管内有无肿瘤。同时也可见膀胱内有无充盈缺损。
5.B超检查可发现0.5cm以上的肿瘤。
6.膀胱双合诊：有助于了解肿瘤侵润的范围，有否骨盆侵润。
7.分子生物学技术检测，对癌基因生物学特性加以了解。
五、治疗：
原则是：以手术治疗为主，辅以放疗化疗，免疫治疗，生物学治疗的综合方式。
(一)表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)
可行TUR-Bt术，争取完整、彻底切除肿瘤，将距肿瘤周围2cm区域的膀胱壁电勺。术后膀胱灌注化疗药物防止复发。化疗药有噻替哌，羟基喜树硷。卡介苗是一种与免疫增强有关的药物，效果良好。灌注后应尽量让药物在膀胱腔内多保留，常规是保留2小时，体位应变化，平卧(仰卧)、俯卧，左、右侧卧位各半小时，使药物与膀胱壁充分接触。
(二)侵润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4)
T2、T3期肿瘤根据其侵润范围及深度选择膀胱部分切除。膀胱部分切除术应包括肿瘤周围2cm的膀胱壁，肿瘤浸及膀胱颈，三角区时应作膀胱全切术，同时性尿流改道，常用术式为回肠膀胱术。T4期肿瘤一般不作手术治疗，可采用放疗、化疗，延长病人生命。
(三)膀胱肿瘤切除后容易复发，凡保留膀胱 的各种手术治疗，2年内超过半数要复发，复发常不在原来的位置，实属新生肿瘤。常规应于术后3个月复查膀胱镜，术后1年无复发可改为半年复查膀胱镜，这种复查应看作是治疗的一部分。
(三、四、五段属熟悉内容)
第五节 前列腺癌
概述：欧美发病率极高，我国较少见，近年来发病率上升，病因不清。
病理：98%为腺癌。发生于前列腺外周带。与雄激素关系密切。
分期：
Ⅰ期：偶发癌
Ⅱ期：局限在包膜内
Ⅲ期：穿透包膜，侵及邻近组织。
Ⅳ期：有转移，局部淋巴结及远处转移。
临床表现：多数早期无任何症状，在体检时偶然发现。
晚期可出现排尿困难，尿潴留、尿失禁、血尿等症状，还可以出现骨转移的症状。
诊断：PSA、B超、肛诊等方式常用。CT及MRT有重要意义。确诊需穿刺活检。
治疗：Ⅰ期：严密随诊。
Ⅱ期：根治性切除。
Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗。辅助放疗。
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