上消大出血治疗同意书 .doc
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参见附件(74kb)。
食管胃底曲张静脉破裂出血
治疗同意书
由于您的病情比较明确，可能发生食管胃底曲张静脉破裂、消化道大出血，须紧急
抢救，一些措施须征得您及家属的理解和同意，希望详细阅读以下内容：
一、 药物止血中效果最佳的药物为施他宁(生长抑素)，但该药属自费药品范畴，并且价格昂贵。如您同意使用，请签字；如不同意使用，也请签字。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
二、 如果药物止血效果不佳或情况紧急，经诊医师建议您接受三腔二囊管压迫止血治疗，术中术后可能发生以下并发症：①心血管意外；②呛咳，误吸，吸入性肺炎，窒息；③出血加重，休克；④食管、胃底粘膜坏死；⑤食管、胃穿孔或破裂；⑥拔管时再出血; ⑦止血效果不佳；⑧配合不好，操作不成功；⑨其它。
另外该项治疗比较痛苦，希望您及家属了解后能够理解，并积极配合。
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎
重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
谢谢您的合作!
医生签名：
北京协和医院消化内科病房
年 月 日
食管胃底曲张静脉破裂出血
治疗同意书
由于您的病情比较明确，可能发生食管胃底曲张静脉破裂、消化道大出血，须紧急
抢救，一些措施须征得您及家属的理解和同意，希望详细阅读以下内容：
一、 药物止血中效果最佳的药物为施他宁(生长抑素)，但该药属自费药品范畴，并且价格昂贵。如您同意使用，请签字；如不同意使用，也请签字。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
二、 如果药物止血效果不佳或情况紧急，经诊医师建议您接受三腔二囊管压迫止血治疗，术中术后可能发生以下并发症：①心血管意外；②呛咳，误吸，吸入性肺炎，窒息；③出血加重，休克；④食管、胃底粘膜坏死；⑤食管、胃穿孔或破裂；⑥拔管时再出血; ⑦止血效果不佳；⑧配合不好，操作不成功；⑨其它。
另外该项治疗比较痛苦，希望您及家属了解后能够理解，并积极配合。
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎
重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
谢谢您的合作!
医生签名：
北京协和医院消化内科病房
年 月 日
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