心肺复苏新标准与正确实施.ppt
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参见附件(1474KB)。
心肺复苏新标准与正确实施
成都德瑞心血管病医院 心外科
四川省医学科学院(四川省人民医院 ICU
四川省急救中心 培训部
王道庄
概述
心肺复苏(CPR)
及时
总
心跳呼吸骤停--采取 准确 恢复生命活动措施
(时/后) 括
有效
建立人工循环--血液流动
CPR 缺一不可
进行人工通气--血液氧合
▲ 所有急救技术中最基本最急迫的救生术
▲ 不需高深理论复杂设备与技术
▲ 只要按照规范化流程标准实施
■CPR简史
现代CPR的建立--复苏学第一个里程碑
▲1958PeterSafar
"重新发现"口对口人工呼吸
CPR首选人工通气方式结合
▲1960Kouwenhovenet.al.
ECCM复苏成功14/20
(口对口人工呼吸
▲现代复苏三要素( ECCM
( Ds
■ CPR规范
▲建立现代CPR基本程序
ABCD
▲ CPR分期
BLSALSPLS
■ CPR指南
1966美国国家科学院--CPR技术标准化
1974 AHA CPR指南
地区性
1992 EPCCPR指南
▲ 《International GuidelineforCPRandECC2000》
? 得到国际认可权威性的全球性复苏指南
? 世界性的CPR "金标准"
? 首次提出"围心搏骤停期"新概念
? 现代CPR第二个里程碑
▲ 2005CPRandECC 国际共识
对《Guide2000》进行修正补充
■ CPR 存活链-- 生命链
AHA1992 提出
及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素
评估
意识 呼吸循环
脑保护 开放气道人工循环胸外按压
降温 药物手法清除异物人工气道 电击 起搏 药物心电监测
(头部 全身) 开胸心脏按压
人工呼吸准备 体外循环
口对口球囊-面罩机械通气 主动脉内球囊反搏
成人BLS
■评估识别判断SCA
▲非医护人员
无呼吸(听 / 看 / 感觉)
无咳嗽启动EMSS
无躯体活动 CPR
无刺激反应
▲医护人员
"四无"+检查脉搏--CPR
《Guide2000》--无呼吸
※
《Guide2005》-- 临终呼吸--
SCA 标志
■患者置放复苏体位
背部硬物支持
■开放气道(Airway,A)
▲手法--解除舌后坠
( 仰头抬颈法
(仰头举颏法
(托下颌法
▲人工气道
ETT ※固定免移位
其他(食管气管混合管、喉罩、咽气管导管)
▲清除口腔/气道异物
※与CPR同位施行
■人工通气(Breatning,B)
▲方式
(口对口
(口对鼻
(口对气管切开口
(球囊面罩
( ETT
▲通气频率
? 8～12b/min
▲通气持续时间
? 《Guide2000》-- 2s/b
? 《Guide2005》-- >1s/b
▲吹(通)气潮气量
? 无O2供--10ml/kg 《Guide
? 有O2供(FiO2>40%)--6～7ml/kg 2000》
▲吹(通)气有效评估指标
? 胸廓起伏运动
? 感知吹(通)气时肺膨胀产生抗力
? 感知呼出气流
▲提倡使用隔离装置进行人工通气
▲ ETT指征
? 非侵入性措施无法保证通气
《 Guide2000》
? 缺少保护性反射
※插管操作中断人工呼吸不>30sec
▲ 人工通气有效/ 成功的关键
?保证人工" 输出气" 全部进入患者呼吸道
?适宜的通气频率
?均匀持续通气方式
?恰当的潮气量供气
※ 困惑
?以" 胸部起伏" 估测潮气量大小是否精确？
? " 胸部起伏" 的" 程度" 与潮气量大小如何" 换算" ？
?如何精确掌握口对口(鼻/ 通气道)及球囊面罩人工通气的潮气量?
■ 人工循环(Circulation,C)
▲ ECCM
?血流发生机制
〇 心泵学说--1960Kouwenhoven
〇 胸泵学说--1980Rudikoff
主流学说
?按压部位
胸骨下部
确定方法
〇 手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨- 胸骨交点
交点上方放两横指
指上缘置手掌根于胸骨
〇 成年男性两乳头连线胸骨部
? 按压手法
〇两手重叠 将患者
〇两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直
〇利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱
〇以髋关节为支点 按压
? 按压频率
成人100b/min 《 Guide2000》
儿童120b/min《Guide2005》
? 按压力度
《Guide2000》
胸骨下陷4～5cm--
《Guide2005》
? 作功周期
按压(时限)：放松(时限)＝1:1
? 按压注意点
〇 按压应有节奏有规律
〇 避免冲击式
〇 按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位
〇 持续有力快速按压继以突然放松
? 按压与通气比次
成人 15 :2-- 《Guide2000》
30 :2 (15 :1 )-- 《Guide2005》
儿童5 :1-- 《Guide2000》
15 :2-- 《Guide2005》
※ 减少ECCM 中断时间与次数
确保CPP 水平
( ECCM禁忌证--OCCM指征
※ ECCM有效 / 成功关键
部位 --较易掌握
按压频率 --较难掌握
做功周期--较难掌握
力度--极难掌握
? 按压部位
骨性标志确定
培训
? 按压频率--节拍器
现场使用
徒手"盲"按--难掌握
培训
? 按压做功周期均无参照
现场
指南要求--胸骨下陷深度
? 按压力度 --培训
估计患者体重
现场指导器
统一力度
※ 困惑
〇" 体重" 指导按压力度如何与" 指南" 要求" 换算" 统一？
〇 同体重患者使用同一" 标准" 力度按压是否能得到同样的按压深度？
〇 如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？
? 人体重量 目标压力(±5%)
儿 童40公斤/90磅 23公斤/50磅
体小成人55公斤/120磅 32公斤/70磅
中等成人75公斤/165磅 41公斤/90磅
体大成人90公斤/200磅 50公斤/110磅
超大成人 100公斤/230磅51公斤/120磅
▲新法CPR
《Guide2000》；可改善血流灌注
(插入压腹式CPR(IAC-CPR)
心脏按压放松阶段按压腹部
压腹部位：腹正中线，剑-脐中点
评价：所有临床研究证明：
院内复苏效果优于标准CPR
院外复苏未显示明显优越性(Class Ⅱb)
(高频(快速按压)CPR
按压频率>120次/min
评价: 有可能会改进CPR效果
还需进一步研究确定
(Class indeterminate)
(主动加压-减压CPR(ACD-CPR)
血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR
法国巴黎--最有前景的结果：
使用ACD-CPR后
存活率由2%(7/377)升至7%(17/373)
评价：
实验室及临床研究已证实：
ACD-CPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况
临床应用的长期预后优于标准CPR(Ⅱb类)
? 同步通气-按压CPR(SVC-CPR):
加大按压时胸内压力的增加
实验研究证实SVC-CPR与标准CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论
评价：
临床研究未能证实SVC-CPR有任何优于标准
CPR之处。
相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状
况与存活率方面优于SVC-CPR
(Class indeterminate)
? 阶段性胸腹加压-减压CPR(PTACD-CPR)：
结合了IAC-CPR与ACD-CPR方式。
评价：
理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况(Class indeterminate)。
(气背心CPR
采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。
评价：
初步结果显示
气背心CPR确可提高患者6h内存活率
24h存活率改善不明显
长期存活率尚需进一步研究(Class indeterminate )
(机械CPR
手动
胸外按压器
自动
评价：
有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善(Class indeterminate)
(咳嗽CPR(Cough-CPR)
咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血
条件：心跳骤停目击下发生
患者意识尚未丧失
能有力咳嗽充分合作
一般在心停跳前10～15 sec可行
新法CPR总评价《Guide2000》
(额外力量可能会使CPR时CO增加20%～100%，但此水平仍显著低于正常CO
( CA早期应于益处最大
(不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处
(目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR
《Guide2005》
? ACD+吸气阻力阈-CPR与SCPR对照试验：
改善血流动力学
ROSC率
显著改善
24h存活率
? ACD-CPR与SCPR对比：
10项试验(n=4164) mo分析
院内存活率
未能提高
出院存活率
▲ OCCM
OCCM--可获最大CO--提供几近正常的心脑灌注
ECCM OCCM
CO36.5ml/min/kg(22%) 91.3ml/min/kg(55%)
SBP E-O差异不大 E-O差异不大
SDP 为OCCM1/3为ECCM3 Ⅹ
CBF1h后仍为对照值50%......（后略) ......
心肺复苏新标准与正确实施
成都德瑞心血管病医院 心外科
四川省医学科学院(四川省人民医院 ICU
四川省急救中心 培训部
王道庄
概述
心肺复苏(CPR)
及时
总
心跳呼吸骤停--采取 准确 恢复生命活动措施
(时/后) 括
有效
建立人工循环--血液流动
CPR 缺一不可
进行人工通气--血液氧合
▲ 所有急救技术中最基本最急迫的救生术
▲ 不需高深理论复杂设备与技术
▲ 只要按照规范化流程标准实施
■CPR简史
现代CPR的建立--复苏学第一个里程碑
▲1958PeterSafar
"重新发现"口对口人工呼吸
CPR首选人工通气方式结合
▲1960Kouwenhovenet.al.
ECCM复苏成功14/20
(口对口人工呼吸
▲现代复苏三要素( ECCM
( Ds
■ CPR规范
▲建立现代CPR基本程序
ABCD
▲ CPR分期
BLSALSPLS
■ CPR指南
1966美国国家科学院--CPR技术标准化
1974 AHA CPR指南
地区性
1992 EPCCPR指南
▲ 《International GuidelineforCPRandECC2000》
? 得到国际认可权威性的全球性复苏指南
? 世界性的CPR "金标准"
? 首次提出"围心搏骤停期"新概念
? 现代CPR第二个里程碑
▲ 2005CPRandECC 国际共识
对《Guide2000》进行修正补充
■ CPR 存活链-- 生命链
AHA1992 提出
及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素
评估
意识 呼吸循环
脑保护 开放气道人工循环胸外按压
降温 药物手法清除异物人工气道 电击 起搏 药物心电监测
(头部 全身) 开胸心脏按压
人工呼吸准备 体外循环
口对口球囊-面罩机械通气 主动脉内球囊反搏
成人BLS
■评估识别判断SCA
▲非医护人员
无呼吸(听 / 看 / 感觉)
无咳嗽启动EMSS
无躯体活动 CPR
无刺激反应
▲医护人员
"四无"+检查脉搏--CPR
《Guide2000》--无呼吸
※
《Guide2005》-- 临终呼吸--
SCA 标志
■患者置放复苏体位
背部硬物支持
■开放气道(Airway,A)
▲手法--解除舌后坠
( 仰头抬颈法
(仰头举颏法
(托下颌法
▲人工气道
ETT ※固定免移位
其他(食管气管混合管、喉罩、咽气管导管)
▲清除口腔/气道异物
※与CPR同位施行
■人工通气(Breatning,B)
▲方式
(口对口
(口对鼻
(口对气管切开口
(球囊面罩
( ETT
▲通气频率
? 8～12b/min
▲通气持续时间
? 《Guide2000》-- 2s/b
? 《Guide2005》-- >1s/b
▲吹(通)气潮气量
? 无O2供--10ml/kg 《Guide
? 有O2供(FiO2>40%)--6～7ml/kg 2000》
▲吹(通)气有效评估指标
? 胸廓起伏运动
? 感知吹(通)气时肺膨胀产生抗力
? 感知呼出气流
▲提倡使用隔离装置进行人工通气
▲ ETT指征
? 非侵入性措施无法保证通气
《 Guide2000》
? 缺少保护性反射
※插管操作中断人工呼吸不>30sec
▲ 人工通气有效/ 成功的关键
?保证人工" 输出气" 全部进入患者呼吸道
?适宜的通气频率
?均匀持续通气方式
?恰当的潮气量供气
※ 困惑
?以" 胸部起伏" 估测潮气量大小是否精确？
? " 胸部起伏" 的" 程度" 与潮气量大小如何" 换算" ？
?如何精确掌握口对口(鼻/ 通气道)及球囊面罩人工通气的潮气量?
■ 人工循环(Circulation,C)
▲ ECCM
?血流发生机制
〇 心泵学说--1960Kouwenhoven
〇 胸泵学说--1980Rudikoff
主流学说
?按压部位
胸骨下部
确定方法
〇 手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨- 胸骨交点
交点上方放两横指
指上缘置手掌根于胸骨
〇 成年男性两乳头连线胸骨部
? 按压手法
〇两手重叠 将患者
〇两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直
〇利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱
〇以髋关节为支点 按压
? 按压频率
成人100b/min 《 Guide2000》
儿童120b/min《Guide2005》
? 按压力度
《Guide2000》
胸骨下陷4～5cm--
《Guide2005》
? 作功周期
按压(时限)：放松(时限)＝1:1
? 按压注意点
〇 按压应有节奏有规律
〇 避免冲击式
〇 按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位
〇 持续有力快速按压继以突然放松
? 按压与通气比次
成人 15 :2-- 《Guide2000》
30 :2 (15 :1 )-- 《Guide2005》
儿童5 :1-- 《Guide2000》
15 :2-- 《Guide2005》
※ 减少ECCM 中断时间与次数
确保CPP 水平
( ECCM禁忌证--OCCM指征
※ ECCM有效 / 成功关键
部位 --较易掌握
按压频率 --较难掌握
做功周期--较难掌握
力度--极难掌握
? 按压部位
骨性标志确定
培训
? 按压频率--节拍器
现场使用
徒手"盲"按--难掌握
培训
? 按压做功周期均无参照
现场
指南要求--胸骨下陷深度
? 按压力度 --培训
估计患者体重
现场指导器
统一力度
※ 困惑
〇" 体重" 指导按压力度如何与" 指南" 要求" 换算" 统一？
〇 同体重患者使用同一" 标准" 力度按压是否能得到同样的按压深度？
〇 如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？
? 人体重量 目标压力(±5%)
儿 童40公斤/90磅 23公斤/50磅
体小成人55公斤/120磅 32公斤/70磅
中等成人75公斤/165磅 41公斤/90磅
体大成人90公斤/200磅 50公斤/110磅
超大成人 100公斤/230磅51公斤/120磅
▲新法CPR
《Guide2000》；可改善血流灌注
(插入压腹式CPR(IAC-CPR)
心脏按压放松阶段按压腹部
压腹部位：腹正中线，剑-脐中点
评价：所有临床研究证明：
院内复苏效果优于标准CPR
院外复苏未显示明显优越性(Class Ⅱb)
(高频(快速按压)CPR
按压频率>120次/min
评价: 有可能会改进CPR效果
还需进一步研究确定
(Class indeterminate)
(主动加压-减压CPR(ACD-CPR)
血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR
法国巴黎--最有前景的结果：
使用ACD-CPR后
存活率由2%(7/377)升至7%(17/373)
评价：
实验室及临床研究已证实：
ACD-CPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况
临床应用的长期预后优于标准CPR(Ⅱb类)
? 同步通气-按压CPR(SVC-CPR):
加大按压时胸内压力的增加
实验研究证实SVC-CPR与标准CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论
评价：
临床研究未能证实SVC-CPR有任何优于标准
CPR之处。
相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状
况与存活率方面优于SVC-CPR
(Class indeterminate)
? 阶段性胸腹加压-减压CPR(PTACD-CPR)：
结合了IAC-CPR与ACD-CPR方式。
评价：
理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况(Class indeterminate)。
(气背心CPR
采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。
评价：
初步结果显示
气背心CPR确可提高患者6h内存活率
24h存活率改善不明显
长期存活率尚需进一步研究(Class indeterminate )
(机械CPR
手动
胸外按压器
自动
评价：
有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善(Class indeterminate)
(咳嗽CPR(Cough-CPR)
咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血
条件：心跳骤停目击下发生
患者意识尚未丧失
能有力咳嗽充分合作
一般在心停跳前10～15 sec可行
新法CPR总评价《Guide2000》
(额外力量可能会使CPR时CO增加20%～100%，但此水平仍显著低于正常CO
( CA早期应于益处最大
(不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处
(目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR
《Guide2005》
? ACD+吸气阻力阈-CPR与SCPR对照试验：
改善血流动力学
ROSC率
显著改善
24h存活率
? ACD-CPR与SCPR对比：
10项试验(n=4164) mo分析
院内存活率
未能提高
出院存活率
▲ OCCM
OCCM--可获最大CO--提供几近正常的心脑灌注
ECCM OCCM
CO36.5ml/min/kg(22%) 91.3ml/min/kg(55%)
SBP E-O差异不大 E-O差异不大
SDP 为OCCM1/3为ECCM3 Ⅹ
CBF1h后仍为对照值50%......（后略) ......
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