完整住院病例记录Microsoft Word 文档 .doc
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参见附件(36KB)。
完整住院病历
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
籍贯：
民族：
住址：
入院日期：
病史叙述者：
主诉：
现病史：
既往史：既往患者体健，否认结核，肝炎，伤寒，疟疾等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。预防接种史不详。无药敏史。
系统查询
(1)呼吸系统：既往无慢性咳嗽咳痰史，无咯血胸痛等病史。
(2)循环系统：既往无心悸心前区疼痛史，无活动后气促，无头晕、头痛及晕厥史。
(3)消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐黑便史，无吞咽困难、呕血史。
(4)血液系统：无头晕眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、淋巴结肿大骨骼疼痛史。
(5)泌尿系统：无苍白，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛等病史。
(6)代谢及内分泌系统：既往无多饮、多食、多尿、多汗、怕热史，性格智力无明显变化，体重无明显改变。
(7)神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐瘫痪、精神异常等病史。
(8)关节及运动系统：既往无关节疼痛红肿畸形史，无外伤骨折及脱臼史。
个人史：生于原籍，未到过外地久居，否认血吸虫疫水及毒物接触史。生活起居有规律，吸烟 年，约 支/天，饮酒 年，约 ml/天，无其它不良生活嗜好。否认重大精神创伤史。
月经史：14岁4~5天/28天 2008.06.09 既往经期有规律，无痛经，白带正常，经量适中，无血块。
婚姻史：适龄结婚，婚后育有子女，子女及爱人均体健。
家族史：家人体健，家族中无遗传病及其它特殊病史可询。
体格检查
T摄式度P次/min R次/minBpmmHg
一般检查：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作。
皮肤：全身皮肤无黄染，无出血点及蜘蛛痣，无皮疹，弹性正常。
淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大(部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 )
头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻翼无扇动，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿缺齿，咽无充血，扁桃体无肿大。口角无歪斜，伸舌居中。
颈部：颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓：对称无畸形，胸壁无压痛，肋间隙无明显增宽及变窄，无皮下捻发感
肺：
望诊：呼吸运动两侧相等，节律规则。
触诊：呼吸运动两侧相等，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感
叩诊：叩诊两肺呈清音，右肺尖宽4cm(正常4~6cm)，左肺尖宽5cm(正常4~6cm左侧较右侧宽)，肺下界在锁骨中线，腋中线及肩胛线处分别为第6，8，10肋间。两肺下缘移动度约6cm(正常6~8cm)
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，语音传导无明显增强及减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：
望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间距左锁骨中线内侧约0.5cm处，未见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示
右(cm)肋间左(cm)2~3Ⅰ2~32~3Ⅱ3.5~4.53~4Ⅲ5~6/Ⅳ7~9 锁骨中线距前正中线7~9cm，心脏大小正常。
听诊：心率 次/min，节律齐，心音可，无杂音，未闻及心包摩擦音。
血管检查：娆动脉搏动两侧相等。节律齐，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部：
望诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未扪及。水波感阴性。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区，肝区无叩痛。
听诊：肠鸣音4~5次/min，无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外痔脱肛，外生殖器无异常，发育正常。
脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，四肢肌力肌张力正常，活动自如，无杵状指(趾)。双下肢无水肿。
神经系统：双侧肱二头肌 肱三头肌反射及双膝腱跟腱反射均正常，克氏布氏巴氏征阴性。
实验室检查：
摘要：
初步诊断：
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完整住院病历
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
籍贯：
民族：
住址：
入院日期：
病史叙述者：
主诉：
现病史：
既往史：既往患者体健，否认结核，肝炎，伤寒，疟疾等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。预防接种史不详。无药敏史。
系统查询
(1)呼吸系统：既往无慢性咳嗽咳痰史，无咯血胸痛等病史。
(2)循环系统：既往无心悸心前区疼痛史，无活动后气促，无头晕、头痛及晕厥史。
(3)消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐黑便史，无吞咽困难、呕血史。
(4)血液系统：无头晕眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、淋巴结肿大骨骼疼痛史。
(5)泌尿系统：无苍白，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛等病史。
(6)代谢及内分泌系统：既往无多饮、多食、多尿、多汗、怕热史，性格智力无明显变化，体重无明显改变。
(7)神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐瘫痪、精神异常等病史。
(8)关节及运动系统：既往无关节疼痛红肿畸形史，无外伤骨折及脱臼史。
个人史：生于原籍，未到过外地久居，否认血吸虫疫水及毒物接触史。生活起居有规律，吸烟 年，约 支/天，饮酒 年，约 ml/天，无其它不良生活嗜好。否认重大精神创伤史。
月经史：14岁4~5天/28天 2008.06.09 既往经期有规律，无痛经，白带正常，经量适中，无血块。
婚姻史：适龄结婚，婚后育有子女，子女及爱人均体健。
家族史：家人体健，家族中无遗传病及其它特殊病史可询。
体格检查
T摄式度P次/min R次/minBpmmHg
一般检查：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作。
皮肤：全身皮肤无黄染，无出血点及蜘蛛痣，无皮疹，弹性正常。
淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大(部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 )
头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻翼无扇动，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿缺齿，咽无充血，扁桃体无肿大。口角无歪斜，伸舌居中。
颈部：颈软，未见颈静脉怒张，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓：对称无畸形，胸壁无压痛，肋间隙无明显增宽及变窄，无皮下捻发感
肺：
望诊：呼吸运动两侧相等，节律规则。
触诊：呼吸运动两侧相等，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感
叩诊：叩诊两肺呈清音，右肺尖宽4cm(正常4~6cm)，左肺尖宽5cm(正常4~6cm左侧较右侧宽)，肺下界在锁骨中线，腋中线及肩胛线处分别为第6，8，10肋间。两肺下缘移动度约6cm(正常6~8cm)
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，语音传导无明显增强及减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：
望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间距左锁骨中线内侧约0.5cm处，未见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示
右(cm)肋间左(cm)2~3Ⅰ2~32~3Ⅱ3.5~4.53~4Ⅲ5~6/Ⅳ7~9 锁骨中线距前正中线7~9cm，心脏大小正常。
听诊：心率 次/min，节律齐，心音可，无杂音，未闻及心包摩擦音。
血管检查：娆动脉搏动两侧相等。节律齐，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部：
望诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未扪及。水波感阴性。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区，肝区无叩痛。
听诊：肠鸣音4~5次/min，无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外痔脱肛，外生殖器无异常，发育正常。
脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，四肢肌力肌张力正常，活动自如，无杵状指(趾)。双下肢无水肿。
神经系统：双侧肱二头肌 肱三头肌反射及双膝腱跟腱反射均正常，克氏布氏巴氏征阴性。
实验室检查：
摘要：
初步诊断：
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