外科胆道系统感染的抗生素防治.ppt
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外科胆道系统感染的
抗生素防治
解放军总医院附属第一医院(304医院)
黎 沾 良
* 发病早期一般无绿脓杆菌参与
* 1?2周后可出现绿脓杆菌
* 有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌
* 重症胆管炎，40%?50%可发生菌血症
* 胆源性菌血症中，大肠杆菌占 52%，类杆菌占 22%，梭菌占 6%
肝胆胰感染常见病原菌耐药近况
以下数据来源
* 中国细菌耐药性监测-2005年CHINET监测参加单位
? 上海华山医院抗生素研究所浙医一附院
? 上海瑞金医院广州医学院一附院
? 北京协和医院重庆医大一附院
? 卫生部北京医院湖北同济医院
3758株大肠埃希菌的耐药率(%)
321株变形杆菌属的耐药率(%)
749株肠杆菌属细菌耐药率(%)
214株沙雷菌属的耐药率(%)
178株枸橼酸菌属的耐药率(%)
6123株非发酵菌的耐药率(%)
2323株铜绿假单胞菌的耐药率(%)
2095株不动杆菌属的耐药率(%)(其中1849株鲍曼不动杆菌)
常见三、四代头孢药代动力学比较
中山大学一院梁力健教授对5种常用抗菌药物的药代动力学特征进行了动物实验研究和临床研究，得出如下结果
抗生素对胆道感染常见G-菌的杀菌指数
胆汁药物浓度大于G-菌MIC90的时间(T>MIC)
抗生素在胆汁中的杀菌效力
? 5种抗生素均达到有效杀菌浓度
? 头孢哌酮/舒巴坦：杀菌指数最大(大肠杆菌除外)、T>MIC最长，均明显大于头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星，差异具有显著的统计学意义
? 头孢曲松：胆汁浓度高，但MIC90较高，杀菌指数和T>MIC不如头孢哌酮/舒巴坦高
日本东京指南(中重度急性胆管炎)
预防用药易犯的错误
外科病人深部真菌感染
发生深部真菌感染的危险因素
★病原菌多为条件致病真菌
★外源性病原菌较少--隐球菌，曲霉菌，毛霉菌
★内源性病原菌为主--念珠菌
★念珠菌占60%~80%，但曲霉菌、隐球菌逐渐增多
★念珠菌中，白色念珠菌最多(50%~70%)，但其他念珠菌(热带、光滑、近平滑念珠菌)所占份额在上升
常见受累部位
★念珠菌多侵犯呼吸道、消化道、泌尿道、眼及血流
★新生隐球菌易侵犯脑、眼、肺
★曲霉菌常侵犯肺、脑、心血管
★毛霉菌侵犯脑、眼、肺、心、胃肠道，引起组织坏死，脱落后出血，病程最为凶险
诊断困难
★临床表现缺乏特异性：脓毒症状，器官受累，很难与细菌感染鉴别
★真菌培养费时，阳性率低，帮助不大
★涂片染色镜检有一定提示意义
★抗体试验有一定价值
★存在真菌感染高危因素是诊断的重要线索
★得力的抗细菌广谱抗生素治疗无效
★不明原因的出血、意识障碍、视力障碍
掌握治疗时机十分重要
★治疗及时与否对预后关系极大
★有文献报告，对深部曲菌感染--
早期抗真菌治疗，存活率达60%
病程10天以上才治疗，病死率90%
治疗严重滞后，病死率100%
★美国西弗吉尼亚大学医院提出包含25个指标的评分系统，使治疗时间大大提前，预后明显改善，但太繁琐，难以推广
★基本原则是提高警惕，综合分析，宁早勿晚
★具有高危因素的病人，高烧3天以上，抗生素治疗无效，在2个不相邻部位同时检出同一种真菌，或不同时间在同一部位检出同一种真菌，即可开始抗真菌经验治疗
经验性治疗的药物选择
★外科病人深部真菌感染，以念珠菌占首位，曲霉菌占第2位，但两者出现频率相差悬殊：器官移植受者最易发生曲霉菌感染，但也只占真菌感染的0.4%~13.8%，非移植者更少
★因此预防和治疗都必先覆盖念珠菌，首选氟康唑，首剂400mg/日，以后200~400mg/日，静滴，好转后改口服
★新近研究认为上述剂量偏小，应加大剂量
★Shorr 分析了包含626例高危者的4项随机双盲试验，结果表明应用氟康唑使真菌感染发生率显著降低(OR=0.44, p <0.001)
常见真菌的药物选择
★白色念珠菌：氟康唑，卡泊芬净，5-FC
★耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素B，伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑
★新生隐球菌：两性霉素B，氟康唑， 5-FC
★曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净
★毛霉菌：两性霉素B
使用两性霉素的适应证
★真菌菌血症，血液动力学不稳定者
★氟康唑治疗无效者
★证实为对氟康唑不敏感的非白色念珠菌
用法：从0.1mg ~0.25mg /kg/d/开始，视病情逐渐增加到0.5mg~1mg~2mg/kg/d,静滴，维持，总剂量应达到0.5~1.0g
特定情况的经验性治疗选择
★脑部真菌感染：两性霉素B不易透过血脑屏障，一般首选氟康唑，200mg静滴，q8h
疗效不好可用两性霉素B鞘内注射
★疑为曲霉菌感染(肺)：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净
★真菌菌血症：病情稳定者--氟康唑
重症伴低血压--两性霉素B
★器官移植或其他明显免疫低下(如粒减)--两性霉素B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用(有争议)
★真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物
★抗真菌感染疗程要够长，否则极易复发，疗程往往需4~6周或更长
★真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少2周
★脑部真菌感染(真菌性脑膜炎)，疗程可长达3~6个月
抗真菌药的预防性应用
有多种高危因素的重病人，如器官移植(尤其是肝移植)受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、严重腹腔感染(第3型腹膜炎)的病人，预防性应用抗真菌药物是合理的
预防用药首选氟康唑
外科胆道系统感染的
抗生素防治
解放军总医院附属第一医院(304医院)
黎 沾 良
* 发病早期一般无绿脓杆菌参与
* 1?2周后可出现绿脓杆菌
* 有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌
* 重症胆管炎，40%?50%可发生菌血症
* 胆源性菌血症中，大肠杆菌占 52%，类杆菌占 22%，梭菌占 6%
肝胆胰感染常见病原菌耐药近况
以下数据来源
* 中国细菌耐药性监测-2005年CHINET监测参加单位
? 上海华山医院抗生素研究所浙医一附院
? 上海瑞金医院广州医学院一附院
? 北京协和医院重庆医大一附院
? 卫生部北京医院湖北同济医院
3758株大肠埃希菌的耐药率(%)
321株变形杆菌属的耐药率(%)
749株肠杆菌属细菌耐药率(%)
214株沙雷菌属的耐药率(%)
178株枸橼酸菌属的耐药率(%)
6123株非发酵菌的耐药率(%)
2323株铜绿假单胞菌的耐药率(%)
2095株不动杆菌属的耐药率(%)(其中1849株鲍曼不动杆菌)
常见三、四代头孢药代动力学比较
中山大学一院梁力健教授对5种常用抗菌药物的药代动力学特征进行了动物实验研究和临床研究，得出如下结果
抗生素对胆道感染常见G-菌的杀菌指数
胆汁药物浓度大于G-菌MIC90的时间(T>MIC)
抗生素在胆汁中的杀菌效力
? 5种抗生素均达到有效杀菌浓度
? 头孢哌酮/舒巴坦：杀菌指数最大(大肠杆菌除外)、T>MIC最长，均明显大于头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星，差异具有显著的统计学意义
? 头孢曲松：胆汁浓度高，但MIC90较高，杀菌指数和T>MIC不如头孢哌酮/舒巴坦高
日本东京指南(中重度急性胆管炎)
预防用药易犯的错误
外科病人深部真菌感染
发生深部真菌感染的危险因素
★病原菌多为条件致病真菌
★外源性病原菌较少--隐球菌，曲霉菌，毛霉菌
★内源性病原菌为主--念珠菌
★念珠菌占60%~80%，但曲霉菌、隐球菌逐渐增多
★念珠菌中，白色念珠菌最多(50%~70%)，但其他念珠菌(热带、光滑、近平滑念珠菌)所占份额在上升
常见受累部位
★念珠菌多侵犯呼吸道、消化道、泌尿道、眼及血流
★新生隐球菌易侵犯脑、眼、肺
★曲霉菌常侵犯肺、脑、心血管
★毛霉菌侵犯脑、眼、肺、心、胃肠道，引起组织坏死，脱落后出血，病程最为凶险
诊断困难
★临床表现缺乏特异性：脓毒症状，器官受累，很难与细菌感染鉴别
★真菌培养费时，阳性率低，帮助不大
★涂片染色镜检有一定提示意义
★抗体试验有一定价值
★存在真菌感染高危因素是诊断的重要线索
★得力的抗细菌广谱抗生素治疗无效
★不明原因的出血、意识障碍、视力障碍
掌握治疗时机十分重要
★治疗及时与否对预后关系极大
★有文献报告，对深部曲菌感染--
早期抗真菌治疗，存活率达60%
病程10天以上才治疗，病死率90%
治疗严重滞后，病死率100%
★美国西弗吉尼亚大学医院提出包含25个指标的评分系统，使治疗时间大大提前，预后明显改善，但太繁琐，难以推广
★基本原则是提高警惕，综合分析，宁早勿晚
★具有高危因素的病人，高烧3天以上，抗生素治疗无效，在2个不相邻部位同时检出同一种真菌，或不同时间在同一部位检出同一种真菌，即可开始抗真菌经验治疗
经验性治疗的药物选择
★外科病人深部真菌感染，以念珠菌占首位，曲霉菌占第2位，但两者出现频率相差悬殊：器官移植受者最易发生曲霉菌感染，但也只占真菌感染的0.4%~13.8%，非移植者更少
★因此预防和治疗都必先覆盖念珠菌，首选氟康唑，首剂400mg/日，以后200~400mg/日，静滴，好转后改口服
★新近研究认为上述剂量偏小，应加大剂量
★Shorr 分析了包含626例高危者的4项随机双盲试验，结果表明应用氟康唑使真菌感染发生率显著降低(OR=0.44, p <0.001)
常见真菌的药物选择
★白色念珠菌：氟康唑，卡泊芬净，5-FC
★耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素B，伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑
★新生隐球菌：两性霉素B，氟康唑， 5-FC
★曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净
★毛霉菌：两性霉素B
使用两性霉素的适应证
★真菌菌血症，血液动力学不稳定者
★氟康唑治疗无效者
★证实为对氟康唑不敏感的非白色念珠菌
用法：从0.1mg ~0.25mg /kg/d/开始，视病情逐渐增加到0.5mg~1mg~2mg/kg/d,静滴，维持，总剂量应达到0.5~1.0g
特定情况的经验性治疗选择
★脑部真菌感染：两性霉素B不易透过血脑屏障，一般首选氟康唑，200mg静滴，q8h
疗效不好可用两性霉素B鞘内注射
★疑为曲霉菌感染(肺)：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净
★真菌菌血症：病情稳定者--氟康唑
重症伴低血压--两性霉素B
★器官移植或其他明显免疫低下(如粒减)--两性霉素B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用(有争议)
★真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物
★抗真菌感染疗程要够长，否则极易复发，疗程往往需4~6周或更长
★真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少2周
★脑部真菌感染(真菌性脑膜炎)，疗程可长达3~6个月
抗真菌药的预防性应用
有多种高危因素的重病人，如器官移植(尤其是肝移植)受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、严重腹腔感染(第3型腹膜炎)的病人，预防性应用抗真菌药物是合理的
预防用药首选氟康唑
相关资料1：
- 《抗生素应用原则》.pdf
- 抗生素中毒性肾病.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南.pdf
- 《消失的微生物》.mobi
- 中国抗生素药物市场结构报告(2009版) .pdf
- 《假如没有抗生素》扫描版.pdf
- 《抗生素应用原则》.pdf
- 机械通气期间感染与抗生素应用策略.pdf
- 抗生素的不合理应用及分析.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 《消失的微生物：滥用抗生素引发的健康危机》【美】马丁·布莱泽, 傅贺- 2016 湖南科学技术出版社.pdf .azw3
- 《消失的微生物_滥用抗生素引发的健康危机》【美】马丁·布莱泽, 傅贺- 2016 湖南科学技术出版社.txt