危重病人的感染及抗生素的应用.ppt
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参见附件(1058kb)。
危重病人的感染及抗生素的应用
舟山医院ICU 王明明
ICU重症感染的重要性
? 医院获得性感染(普通病房)的发生率大约为6%～17%，在ICU危重病人中发生率可达25%以上，而且近年来呈上升趋势。
? 感染给危重病人带来的后果通常是严重的，甚至是致命性的。
? Infection+SIRS =Sepsis
? Severe Sepsis= Sepsis+Organ Dysfunction
? Septic Shock= Severe Sepsis+Shock
? MODS
? MOF
医院获得性感染的分类
? 社区获得性感染
由来自医院外或称之为社区的致病微生物(PPM)引起的感染。
? 医院获得性感染-是由医院内的PPM引起
包括 1)外源性感染
2)继发性内源性感染
住院病人的感染：
? 外源性感染-由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM。可发生在病人住院期间任何阶段，发生率可达20%。
? 内源性感染-又可分为原发性和继发性两类。
? 原发性内源性感染-
由社区性PPM引起，病人在入院时已经携带的PPM与医院内PPM的流行情况无关，其感染通常发生在病人住院的早期，发生率可达50%。
? 继发性内源性感染-
通常由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM，而是在入院后才受到这些PPM的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染，它通常发生在病人住院的后期，发生率在30%左右。
诱发医院获得性感染危险因素
? 基础疾病的严重程度
降低机体免役力，在局部为PPM的侵入开放门户。
? 住院的时间
呈正相关，在ICU住院3～4天的危重病人受感染的可能性比仅住院1～2天的病人高三倍。且病源谱不一样。
? 抗生素的应用
抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性作用。
? 有创性操作
可能为PPM的侵入体内提供了便利条件。
医院获得性感染好发部位
? 肺部感染
? 手术伤口感染
? 血行性感染
? 尿路感染
常见致病微生物
社区获得性感染常见PPM：
? 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
? 大肠杆菌、变形杆菌
? 克雷伯菌、葡萄球菌
? 链球菌和厌氧菌等。
医院获得性感染的致病菌则多为高度耐药的PPM，如:
? 肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌？
? 可产生超广谱β内酰胺酶的菌株
? 假单胞菌属、不动杆菌
? 多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌
? 真菌。
面对的挑战
? 导致医院获得性感染的致病菌种类会不断发生变化。
? 致病菌的耐药性逐渐增强，多重耐药菌株逐渐增多。
? 人类发明有效新抗生素的速度远远慢于PPM产生并传播耐药性的速度。
国内跟踪调查显示：
? 革兰阳性球菌的比例从1994年的16%上升到2000年的36%。
? 革兰阴性杆菌从84%下降到58%。
? 真菌感染也似乎呈上升趋势(占6%)。
? 在分离出的葡萄球菌中，多重耐药的葡萄球菌所占的比例也呈上升趋势。
细菌耐药发生机制
1.细菌耐药的遗传机制
? 天然耐药-指细菌对某种或某类抗菌药物固有耐药。
? 间接耐药-指细菌在体外敏感试验对抗菌药物敏感，但在体内治疗无效。
? 获得性耐药(主要)-指细菌由于获得某种耐药基因对原本敏感的抗菌药物发生耐药。
获得性耐药原因：
? 染色体DNA突变-这种耐药在以往不常见，耐药菌常带有一定缺陷。但随着强大的抗生素选择压力近年来迅速增长。
? 获得带有新耐药基因的外源DNA-可以来源于染色体外如质粒，也可来源于染色体DNA。
2.细菌耐药的化学机制
? 抗菌药物向无活性形式转化-产生?-内酰胺酶(代表酶 AmpC -染色体介导为主，可被?-内酰胺类诱导+选择； ESBLs -质粒介导，不被诱导，但可选择)和钝化酶。
? 对抗菌药物的作用靶位的修饰-PBPs位点改变介导的耐药是细菌对?-内酰胺抗生素耐药的另一重要机制。DNA螺旋酶是喹喏酮类的作用靶位点。
? 细胞外膜通透性降低-膜孔蛋白转运通透性降低常涉及多种结构完全不同的抗生素之间交叉耐药。
? 主动外排耐药
? 代谢旁路耐药
? 细菌耐受
? 因此，基因突变和抗生素的选择是细菌耐药性发生的主要原因-耐药基因自然突变率低，但抗生素可起选择试剂作用。
? 抗生素的选择压力与使用量、过度使用一种、预防性使用过多、单方使用比例过高以及抗生素管理不力有关。
? 通过染色体外遗传物质质粒介导的耐药性传播是临床间耐药性扩散的主要原因。
预防与治疗
不同种类感染防治原则有所不同：
? 外源性感染的预防-应首先注重高标准的卫生条件，严格的消毒或无菌措施，并对病人进行适当隔离，以防止医院内PPM的侵入。如感染已发生则可全身性应用针对性抗 生素。
? 原发性内源性感染的预防-要点是早期应用全身性抗生素。
? 继发性内源性感染的预防-应注重病人在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施。应用选择性肠道灭菌(SDD)是行之有效的方法。
ICU重症感染治疗策略
1)早期有效的经验性治疗(推理性治疗)
目的：提高成活率，减低耐药率。
2)病因性治疗-目标性治疗
经验性治疗尽早转为目标性治疗。
3)阶段性换药-策略性换药
减少三代，鼓励四代和酶抑制剂。
降阶梯治疗概念
De-Escalation Therapy是近年来提出的一种对于严重细菌感染新的治疗策略 ......
危重病人的感染及抗生素的应用
舟山医院ICU 王明明
ICU重症感染的重要性
? 医院获得性感染(普通病房)的发生率大约为6%～17%，在ICU危重病人中发生率可达25%以上，而且近年来呈上升趋势。
? 感染给危重病人带来的后果通常是严重的，甚至是致命性的。
? Infection+SIRS =Sepsis
? Severe Sepsis= Sepsis+Organ Dysfunction
? Septic Shock= Severe Sepsis+Shock
? MODS
? MOF
医院获得性感染的分类
? 社区获得性感染
由来自医院外或称之为社区的致病微生物(PPM)引起的感染。
? 医院获得性感染-是由医院内的PPM引起
包括 1)外源性感染
2)继发性内源性感染
住院病人的感染：
? 外源性感染-由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM。可发生在病人住院期间任何阶段，发生率可达20%。
? 内源性感染-又可分为原发性和继发性两类。
? 原发性内源性感染-
由社区性PPM引起，病人在入院时已经携带的PPM与医院内PPM的流行情况无关，其感染通常发生在病人住院的早期，发生率可达50%。
? 继发性内源性感染-
通常由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM，而是在入院后才受到这些PPM的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染，它通常发生在病人住院的后期，发生率在30%左右。
诱发医院获得性感染危险因素
? 基础疾病的严重程度
降低机体免役力，在局部为PPM的侵入开放门户。
? 住院的时间
呈正相关，在ICU住院3～4天的危重病人受感染的可能性比仅住院1～2天的病人高三倍。且病源谱不一样。
? 抗生素的应用
抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性作用。
? 有创性操作
可能为PPM的侵入体内提供了便利条件。
医院获得性感染好发部位
? 肺部感染
? 手术伤口感染
? 血行性感染
? 尿路感染
常见致病微生物
社区获得性感染常见PPM：
? 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
? 大肠杆菌、变形杆菌
? 克雷伯菌、葡萄球菌
? 链球菌和厌氧菌等。
医院获得性感染的致病菌则多为高度耐药的PPM，如:
? 肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌？
? 可产生超广谱β内酰胺酶的菌株
? 假单胞菌属、不动杆菌
? 多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌
? 真菌。
面对的挑战
? 导致医院获得性感染的致病菌种类会不断发生变化。
? 致病菌的耐药性逐渐增强，多重耐药菌株逐渐增多。
? 人类发明有效新抗生素的速度远远慢于PPM产生并传播耐药性的速度。
国内跟踪调查显示：
? 革兰阳性球菌的比例从1994年的16%上升到2000年的36%。
? 革兰阴性杆菌从84%下降到58%。
? 真菌感染也似乎呈上升趋势(占6%)。
? 在分离出的葡萄球菌中，多重耐药的葡萄球菌所占的比例也呈上升趋势。
细菌耐药发生机制
1.细菌耐药的遗传机制
? 天然耐药-指细菌对某种或某类抗菌药物固有耐药。
? 间接耐药-指细菌在体外敏感试验对抗菌药物敏感，但在体内治疗无效。
? 获得性耐药(主要)-指细菌由于获得某种耐药基因对原本敏感的抗菌药物发生耐药。
获得性耐药原因：
? 染色体DNA突变-这种耐药在以往不常见，耐药菌常带有一定缺陷。但随着强大的抗生素选择压力近年来迅速增长。
? 获得带有新耐药基因的外源DNA-可以来源于染色体外如质粒，也可来源于染色体DNA。
2.细菌耐药的化学机制
? 抗菌药物向无活性形式转化-产生?-内酰胺酶(代表酶 AmpC -染色体介导为主，可被?-内酰胺类诱导+选择； ESBLs -质粒介导，不被诱导，但可选择)和钝化酶。
? 对抗菌药物的作用靶位的修饰-PBPs位点改变介导的耐药是细菌对?-内酰胺抗生素耐药的另一重要机制。DNA螺旋酶是喹喏酮类的作用靶位点。
? 细胞外膜通透性降低-膜孔蛋白转运通透性降低常涉及多种结构完全不同的抗生素之间交叉耐药。
? 主动外排耐药
? 代谢旁路耐药
? 细菌耐受
? 因此，基因突变和抗生素的选择是细菌耐药性发生的主要原因-耐药基因自然突变率低，但抗生素可起选择试剂作用。
? 抗生素的选择压力与使用量、过度使用一种、预防性使用过多、单方使用比例过高以及抗生素管理不力有关。
? 通过染色体外遗传物质质粒介导的耐药性传播是临床间耐药性扩散的主要原因。
预防与治疗
不同种类感染防治原则有所不同：
? 外源性感染的预防-应首先注重高标准的卫生条件，严格的消毒或无菌措施，并对病人进行适当隔离，以防止医院内PPM的侵入。如感染已发生则可全身性应用针对性抗 生素。
? 原发性内源性感染的预防-要点是早期应用全身性抗生素。
? 继发性内源性感染的预防-应注重病人在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施。应用选择性肠道灭菌(SDD)是行之有效的方法。
ICU重症感染治疗策略
1)早期有效的经验性治疗(推理性治疗)
目的：提高成活率，减低耐药率。
2)病因性治疗-目标性治疗
经验性治疗尽早转为目标性治疗。
3)阶段性换药-策略性换药
减少三代，鼓励四代和酶抑制剂。
降阶梯治疗概念
De-Escalation Therapy是近年来提出的一种对于严重细菌感染新的治疗策略 ......
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