充血性心力衰竭药物治疗.ppt
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充血性心力衰竭的药物治疗
中医一附院内一科
李忠业
心力衰竭治疗目的
? 提高生存率
? 降低病残率
? 提高运动能力
? 提高生活质量
? 减少神经激变化
? 延缓或阻断充血性心力衰竭的发展
? 改善症状
治疗慢性心力衰竭的方法
非药物治疗
●一般忠告和措施
●运动和运动训练
药物治疗
●血管紧张素转换酶抑制剂
●利尿剂
●β受体阻滞剂
●醛固酮拮抗剂
●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
●强心甙
●血管扩张剂(硝酸盐/肼苯哒嗪)
●正性肌力药物
●正性肌力药物
●抗凝剂
●抗心律失常药物
●氧气
医疗器械和外科手术
●血管重建(介入治疗和外科手术)、其它外科治疗
●起搏器
●埋藏式心脏除颤器
●心脏移植、心室辅助设备、人工心脏
●超滤、血液透析
血管紧张素转换酶抑制剂
慢性心力衰竭治疗的基石
Β受体阻滞剂
慢性心力衰竭的基本治疗
β-受体阻断剂缓解症状并提高生存率
β阻滞剂在心衰的应用
? 慢性心力衰竭，LVEF<35-40%
? NYHAⅡ、Ⅲ级患者，病情稳定者
? NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。
? 无禁忌症或不能耐受
? β阻滞剂不能应用于"抢救"急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。
? 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β阻滞剂、地高辛亦可应用
?
β阻滞剂的禁忌症
? 支气管痉挛性疾病
? 心动过缓(心率<60次/分)
? Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)
? 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用
β阻滞剂的起始和维持治疗
* 起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量
? * β阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、 卡维地洛3.125mg一日二次)。每2-4周剂量加倍。
? * 达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。
?
β受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序
? -----------------------------------
? β受体阻滞剂名称起始剂量递增剂量 目标剂量 递增间期
?(mg)(mg/day)(mg/day)
? -----------------------------------
? 比索洛尔1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10数周-月
? 美托洛尔6.2512.5，25， 50，75，100 150 数周-月
? 美托洛尔琥珀
? 酸盐缓释剂12.5 25，50， 100，200 200 数周-月
? 卡维地洛 3.125 6.25，12.5，25，5050 数周-月
? -----------------------------------
BB应用不充分
? 欧洲和美国：BB使用率为9-40%。
? 德国：使用率仅占10%。
2000年德国CHF的BB使用情况
BB应用不充分
? 证据表明与低危亚组相比，高危CHF患者，如高龄，严重的心衰，肾功衰竭和糖尿病同样受益。
? 高危患者应该接受BB。而许多普通的医生却在这类患者应用BB时犹豫不决。
临床实践中的主要问题
开始用药时是否有心率的限制？
? 大多数的专家一致认为，即使心率低至45-50次/分，只要患者能耐受完全可以应用。
? 但要注意应从小剂量开始并缓慢地增加剂量。在心
率慢的患者可能需要停用或调整地高辛的剂量。
临床实践中的主要问题
开始用药时是否有收缩期血压的限制？
在这一问题上专家们有轻微的意见分歧；
? 一些专家认为只要无症状，血压80-90mmHg可应用；而另一些人则推荐100mmHg为界点。
? 在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用β-受体阻断剂。
首次应用时如何向患者解释？
? 患者应该被告知可能出现的副作用如：体位性低血压。但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对症处置，不需停药。
? 还应告知β-受体阻断剂短期内不会改善症状甚至可能轻度恶化，而3-4个月后肯定会出现疗效，症状减轻、生活质量提高，有助于延长存活期。
β阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同：
- 治疗≥3月，一致改善收缩功能，LVEF增加
- 治疗4~12月，能逆转心肌重塑
临床实践中的主要问题
临床实践中的主要问题
慢阻肺(COPD)的患者能否应用β-受体阻断剂？
? 只要没有气管痉挛因素参与，β-受体阻断剂可应用于COPD患者。因此，多数的吸烟者可获益于β-受体阻断剂。
? 最近，一项对心梗后患者的研究发现，β-受体阻断剂对有无COPD均可降低死亡率。
? 为减小气管痉挛的危险，选择性β1-受体(bisoprolol和metoprolol)优于非选择性的制剂。
? 但是，哮喘是所有β-受体阻断剂使用的禁忌症。
临床实践中的主要问题
应用β-受体阻断剂ED怎样处理？
? 当患者得知β-受体阻断剂会引起ED时会十分担心，而"阻断剂"一词也常常带来误解。实际上ED在老年人很常见，其他降压药也可引起。如无禁忌，sildenafil可能有效。
? 有研究资料表明，比索洛尔在常规使用剂量(2.5~5mg/d)下,无ED副作用产生.
BB应用时的监测
? 低血压：特别是有α阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24~48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。
? 液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理，1~2周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。
? 心动过缓和房室阻滞
临床实践中的主要问题
最新心衰治疗研究正在探讨的两个主要问题:
(来自CIBIS III的最新研究设计)
1. 应用利尿剂后先用BB 还是先用ACEI?
2. 心衰恶化是否必须停用BB?
洋地黄在心力衰竭治疗中的
再评价
地高辛对神经激素的作用
? 降低血浆去甲肾上腺素
? 降低周围神经系统活性
? 降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性
? 提高迷走神经张力
? 促使动脉减压反射正常化
洋地黄治疗心衰的适应症
? 房颤：降低心室率
? 有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状
? 尚不推荐用于NYHA I级
? 联合使用地高辛和β受体阻滞剂优于两种药物的单用
洋地黄使用的绝对禁忌症
洋地黄过敏者
洋地黄中毒所致的心力衰竭
以下各种心律失常禁用：
? ①显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动
? ②室性心动过速
? ③病态窦房结综合征及Ⅱ度或高度房室传导阻滞
? ④低钾血症所致的心律失常
? ⑤在复律前24小时内应停用地高辛。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
在心力衰竭治疗中的应用
目前使用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
? ---------------------------------------
? 药物名称每日剂量(mg)
? ---------------------------------------
? 氯沙坦(Losartan)50-100
? 缬沙坦(Valsartan) 80-320
? 依贝沙坦(Irbesartan) 150-300
? 坎地沙坦(Candesartan cilexilar)4-16
? 替米沙坦(Telmisartan) 40-80
? 埃普沙坦(Eprosartan) 400-800
?-----------------------------------------------------------
钙拮抗剂在心力衰竭中应用
只能选择性使用
钙拮抗剂在心衰治疗中的作用
? 缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗
? 心绞痛或高血压，可使用氨氯地平和非洛地平
? 避免使用其它大多数的钙拮抗剂
环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用
? 包括：①β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。
? 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。
? 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。
? 推荐剂量：多巴酚丁胺2～5ug·kg-1·min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375～0.75ug·kg-1·min-1。
充血性心力衰竭的药物治疗
中医一附院内一科
李忠业
心力衰竭治疗目的
? 提高生存率
? 降低病残率
? 提高运动能力
? 提高生活质量
? 减少神经激变化
? 延缓或阻断充血性心力衰竭的发展
? 改善症状
治疗慢性心力衰竭的方法
非药物治疗
●一般忠告和措施
●运动和运动训练
药物治疗
●血管紧张素转换酶抑制剂
●利尿剂
●β受体阻滞剂
●醛固酮拮抗剂
●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
●强心甙
●血管扩张剂(硝酸盐/肼苯哒嗪)
●正性肌力药物
●正性肌力药物
●抗凝剂
●抗心律失常药物
●氧气
医疗器械和外科手术
●血管重建(介入治疗和外科手术)、其它外科治疗
●起搏器
●埋藏式心脏除颤器
●心脏移植、心室辅助设备、人工心脏
●超滤、血液透析
血管紧张素转换酶抑制剂
慢性心力衰竭治疗的基石
Β受体阻滞剂
慢性心力衰竭的基本治疗
β-受体阻断剂缓解症状并提高生存率
β阻滞剂在心衰的应用
? 慢性心力衰竭，LVEF<35-40%
? NYHAⅡ、Ⅲ级患者，病情稳定者
? NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。
? 无禁忌症或不能耐受
? β阻滞剂不能应用于"抢救"急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。
? 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β阻滞剂、地高辛亦可应用
?
β阻滞剂的禁忌症
? 支气管痉挛性疾病
? 心动过缓(心率<60次/分)
? Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)
? 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用
β阻滞剂的起始和维持治疗
* 起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量
? * β阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、 卡维地洛3.125mg一日二次)。每2-4周剂量加倍。
? * 达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。
?
β受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序
? -----------------------------------
? β受体阻滞剂名称起始剂量递增剂量 目标剂量 递增间期
?(mg)(mg/day)(mg/day)
? -----------------------------------
? 比索洛尔1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10数周-月
? 美托洛尔6.2512.5，25， 50，75，100 150 数周-月
? 美托洛尔琥珀
? 酸盐缓释剂12.5 25，50， 100，200 200 数周-月
? 卡维地洛 3.125 6.25，12.5，25，5050 数周-月
? -----------------------------------
BB应用不充分
? 欧洲和美国：BB使用率为9-40%。
? 德国：使用率仅占10%。
2000年德国CHF的BB使用情况
BB应用不充分
? 证据表明与低危亚组相比，高危CHF患者，如高龄，严重的心衰，肾功衰竭和糖尿病同样受益。
? 高危患者应该接受BB。而许多普通的医生却在这类患者应用BB时犹豫不决。
临床实践中的主要问题
开始用药时是否有心率的限制？
? 大多数的专家一致认为，即使心率低至45-50次/分，只要患者能耐受完全可以应用。
? 但要注意应从小剂量开始并缓慢地增加剂量。在心
率慢的患者可能需要停用或调整地高辛的剂量。
临床实践中的主要问题
开始用药时是否有收缩期血压的限制？
在这一问题上专家们有轻微的意见分歧；
? 一些专家认为只要无症状，血压80-90mmHg可应用；而另一些人则推荐100mmHg为界点。
? 在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用β-受体阻断剂。
首次应用时如何向患者解释？
? 患者应该被告知可能出现的副作用如：体位性低血压。但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对症处置，不需停药。
? 还应告知β-受体阻断剂短期内不会改善症状甚至可能轻度恶化，而3-4个月后肯定会出现疗效，症状减轻、生活质量提高，有助于延长存活期。
β阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同：
- 治疗≥3月，一致改善收缩功能，LVEF增加
- 治疗4~12月，能逆转心肌重塑
临床实践中的主要问题
临床实践中的主要问题
慢阻肺(COPD)的患者能否应用β-受体阻断剂？
? 只要没有气管痉挛因素参与，β-受体阻断剂可应用于COPD患者。因此，多数的吸烟者可获益于β-受体阻断剂。
? 最近，一项对心梗后患者的研究发现，β-受体阻断剂对有无COPD均可降低死亡率。
? 为减小气管痉挛的危险，选择性β1-受体(bisoprolol和metoprolol)优于非选择性的制剂。
? 但是，哮喘是所有β-受体阻断剂使用的禁忌症。
临床实践中的主要问题
应用β-受体阻断剂ED怎样处理？
? 当患者得知β-受体阻断剂会引起ED时会十分担心，而"阻断剂"一词也常常带来误解。实际上ED在老年人很常见，其他降压药也可引起。如无禁忌，sildenafil可能有效。
? 有研究资料表明，比索洛尔在常规使用剂量(2.5~5mg/d)下,无ED副作用产生.
BB应用时的监测
? 低血压：特别是有α阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24~48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。
? 液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理，1~2周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。
? 心动过缓和房室阻滞
临床实践中的主要问题
最新心衰治疗研究正在探讨的两个主要问题:
(来自CIBIS III的最新研究设计)
1. 应用利尿剂后先用BB 还是先用ACEI?
2. 心衰恶化是否必须停用BB?
洋地黄在心力衰竭治疗中的
再评价
地高辛对神经激素的作用
? 降低血浆去甲肾上腺素
? 降低周围神经系统活性
? 降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性
? 提高迷走神经张力
? 促使动脉减压反射正常化
洋地黄治疗心衰的适应症
? 房颤：降低心室率
? 有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状
? 尚不推荐用于NYHA I级
? 联合使用地高辛和β受体阻滞剂优于两种药物的单用
洋地黄使用的绝对禁忌症
洋地黄过敏者
洋地黄中毒所致的心力衰竭
以下各种心律失常禁用：
? ①显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动
? ②室性心动过速
? ③病态窦房结综合征及Ⅱ度或高度房室传导阻滞
? ④低钾血症所致的心律失常
? ⑤在复律前24小时内应停用地高辛。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
在心力衰竭治疗中的应用
目前使用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
? ---------------------------------------
? 药物名称每日剂量(mg)
? ---------------------------------------
? 氯沙坦(Losartan)50-100
? 缬沙坦(Valsartan) 80-320
? 依贝沙坦(Irbesartan) 150-300
? 坎地沙坦(Candesartan cilexilar)4-16
? 替米沙坦(Telmisartan) 40-80
? 埃普沙坦(Eprosartan) 400-800
?-----------------------------------------------------------
钙拮抗剂在心力衰竭中应用
只能选择性使用
钙拮抗剂在心衰治疗中的作用
? 缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗
? 心绞痛或高血压，可使用氨氯地平和非洛地平
? 避免使用其它大多数的钙拮抗剂
环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用
? 包括：①β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。
? 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。
? 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。
? 推荐剂量：多巴酚丁胺2～5ug·kg-1·min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375～0.75ug·kg-1·min-1。
附件资料：
相关资料1：
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 舒张性心力衰竭.pdf
- QRS 波时限对慢性心力衰竭患者的预测价值.pdf
- 《慢性心力衰竭》郑琼莉，祝炜 编著.pdf
- 心房颤动合并心力衰竭的药物治疗.pdf
- 甲亢性心脏病心力衰竭的诊治.pdf
- 15.稳心颗粒治疗慢性心力衰竭患者室性心律失常的临床观察.pdf
- 舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展.pdf
- 测定心肺储备功能对慢性心力衰竭预后的价值.pdf
- 心力衰竭治疗指南.pdf
- BNP在心力衰竭诊断中的应用.pdf
- 第17节 心力衰竭.pdf
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 2008ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》.pdf
- 2005年ESC 急性心力衰竭指南解读.pdf