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编号:11745261
21、围术期急性疼痛治疗进展(江伟).ppt
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    参见附件(247kb)。

    围术期急性疼痛治疗进展

    上海交通大学附属第六人民医院

    疼痛引起的机体变化

    > 心血管

    HR↑ BP↑ SVR↑ 心脏作功↑

    > 呼吸系统

    咳嗽减少 通气血流比不匹配

    低氧血症 肺萎缩

    > 胃肠道

    恶心 呕吐 肠梗阻

    疼痛引起的机体变化

    > 泌尿系统

    少尿 尿潴留

    > 四肢

    骨骼肌痛 活动受限 血栓形成

    > 内分泌

    胰岛素↓ 代谢↑

    类固醇↑ 醛固酮儿↑ 茶酚胺↑

    疼痛引起的机体变化

    > 中枢神经

    恐惧 疲惫

    > 免疫系统

    受损

    急性疼痛治疗的主要进展

    * 非阿片类镇痛辅助药物

    * 连续区域镇痛技术

    * 外周阿片受体及其拮抗剂

    非阿片镇痛剂

    > NSAIDS

    COX1 COX2

    > α2受体激动剂

    > 中枢性镇痛剂

    > NMDA 受体拮抗剂

    > γ-氨基丁酸能

    连续神经阻滞----------------------

    手术部位 持续技术----------------------

    肩 斜角肌间沟

    肘/前臂 腋窝/锁骨下

    膝 股骨

    脚 坐骨----------------------

    外周阿片受体及其拮抗剂

    * 关节腔内注射阿片类药物

    * 外周阿片受体拮抗剂

    让疼痛无副作用

    硬膜外镇痛

    局麻药+阿片类药物(协同作用)

    > 减轻疼痛特别是活动时疼痛

    > 提前恢复腹部手术的胃肠功能

    > 减少肺部并发症

    硬膜外镇痛

    局麻药

    布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因

    阿片类药物

    吗啡 氢吗啡酮 芬太尼

    硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用

    问题

    > 作用部位: 脊髓 OR 脊髓上 ?

    > 单次与持续输注的区别?

    > 哪种阿片类药物比较理想?

    硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用

    椎管内阿片类药物 → 硬膜、蛛网膜→ 脑脊液

    弥散 → 软膜 → 脊髓表面 → 白质、灰质

    脊髓背角的阿片受体

    速度和弥散程度取决于 药物的生化特性

    硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用

    椎管内药物再分布

    > 亲水性(吗啡)

    容易弥散至脊髓背角,脊髓生物利用度高,易向头侧扩散(镇静、呼吸抑制)

    > 疏水性(芬太尼)

    不易弥散至脊髓背角(优先被脂肪组织吸收,更易与髓鞘结合),脊髓生物利用度低,向头

    侧扩散有限

    硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用

    吗啡

    脊髓机制 椎管内给药的"金标准"

    芬太尼

    单次 节段性镇痛效果(脊髓机制)

    持续输注 非节段性镇痛效果(脊髓上机制)

    硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用

    芬太尼

    △ 单次给药

    浓度梯度↑, 尽管生物利用度低

    足量的芬太尼到达脊髓背角

    △ 持续给药

    与静脉给药一样(镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度), 但血浆浓度需数小时才能接近 。

    短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制

    (分娩镇痛)

    硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用

    舒芬太尼

    非节段性镇痛

    阿芬太尼

    非节段性镇痛

    硬膜外镇痛 抗凝

    > 抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛

    > 硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗

    静脉镇痛

    * 单一用药

    芬太尼 10-20 ug/h

    吗 啡 0.8-1.5 mg/h

    曲马多 8-15 mg/h

    * 提倡联合用药

    + NSAIDS(Flurbiprofen ......

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