21、围术期急性疼痛治疗进展（江伟）.ppt
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参见附件(247KB)。
围术期急性疼痛治疗进展
上海交通大学附属第六人民医院
疼痛引起的机体变化
> 心血管
HR↑BP↑ SVR↑心脏作功↑
> 呼吸系统
咳嗽减少通气血流比不匹配
低氧血症肺萎缩
> 胃肠道
恶心呕吐肠梗阻
疼痛引起的机体变化
> 泌尿系统
少尿尿潴留
> 四肢
骨骼肌痛活动受限血栓形成
> 内分泌
胰岛素↓代谢↑
类固醇↑ 醛固酮儿↑ 茶酚胺↑
疼痛引起的机体变化
> 中枢神经
恐惧疲惫
> 免疫系统
受损
急性疼痛治疗的主要进展
* 非阿片类镇痛辅助药物
* 连续区域镇痛技术
* 外周阿片受体及其拮抗剂
非阿片镇痛剂
>NSAIDS
COX1COX2
>α2受体激动剂
>中枢性镇痛剂
>NMDA 受体拮抗剂
>γ-氨基丁酸能
连续神经阻滞----------------------
手术部位 持续技术----------------------
肩斜角肌间沟
肘/前臂 腋窝/锁骨下
膝股骨
脚坐骨----------------------
外周阿片受体及其拮抗剂
* 关节腔内注射阿片类药物
* 外周阿片受体拮抗剂
让疼痛无副作用
硬膜外镇痛
局麻药+阿片类药物(协同作用)
> 减轻疼痛特别是活动时疼痛
> 提前恢复腹部手术的胃肠功能
> 减少肺部并发症
硬膜外镇痛
局麻药
布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因
阿片类药物
吗啡氢吗啡酮芬太尼
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
问题
> 作用部位：脊髓 OR 脊髓上 ？
> 单次与持续输注的区别？
> 哪种阿片类药物比较理想？
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
椎管内阿片类药物 → 硬膜、蛛网膜→ 脑脊液
弥散 → 软膜 → 脊髓表面 → 白质、灰质
脊髓背角的阿片受体
速度和弥散程度取决于药物的生化特性
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
椎管内药物再分布
> 亲水性(吗啡)
容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散(镇静、呼吸抑制)
> 疏水性(芬太尼)
不易弥散至脊髓背角(优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合)，脊髓生物利用度低，向头
侧扩散有限
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
吗啡
脊髓机制椎管内给药的"金标准"
芬太尼
单次节段性镇痛效果(脊髓机制)
持续输注非节段性镇痛效果(脊髓上机制)
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
芬太尼
△ 单次给药
浓度梯度↑， 尽管生物利用度低
足量的芬太尼到达脊髓背角
△ 持续给药
与静脉给药一样(镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度)， 但血浆浓度需数小时才能接近 。
短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制
(分娩镇痛)
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
舒芬太尼
非节段性镇痛
阿芬太尼
非节段性镇痛
硬膜外镇痛 抗凝
> 抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛
> 硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗
静脉镇痛
* 单一用药
芬太尼10-20ug/h
吗啡0.8-1.5 mg/h
曲马多8-15mg/h
* 提倡联合用药
+ NSAIDS(Flurbiprofen，Lormoxican)
* PCVA用于任何麻醉手术后病人？
经皮途径芬太尼透皮贴剂
> 6-12h后起效
> 血药浓度稳定
> 持续72h
术后慢性疼痛发生率
截肢 30%-81%
乳房手术 50%
胆囊手术3%-56%
胸部手术 29%-67%
腹股沟疝手术 0 -37%
术后慢性疼痛原因
> 术前疼痛 >1月
> 多次手术
> 心理因素
> 术中神经损伤
> 术后放射治疗、化疗等
术后镇痛 不良反应恶心呕吐的处理
胃复安
氟哌利多
5-HT受体拮抗剂
恩丹西酮 格拉司琼
生理盐水冲洗胃
分娩镇痛的进展
分娩镇痛的特殊性
> 分娩疼痛宫缩的启动而出现
新生儿的娩出而终止
无病灶存在
> 镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环
> 尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿
> 不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合(CSE)技术
行走的硬膜外
△蛛网膜下腔
芬太尼10-25ug，舒芬太尼2.5-10ug
镇痛作用2-3 h，无运动阻滞，自由行走
加布比卡因2.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间
吗啡 ：起效慢 镇痛不完全 副作用多 持续时间长
△ 硬膜外
0.0625%布比卡因+芬太尼2ug/ml 10 ml/h
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合(CSE)技术
优点
△最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经
△对运动神经阻滞轻微
△起效快，效果好(产程早期、晚期)
△不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、三产程，延长第二产程
△不增加剖宫产率及产后出血
△不影响新生儿呼吸
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合(CSE)技术
基本技术
△ 宫口2-3cm L3-4
△ 针内针
△ 蛛网膜下腔用药(单、合用)
△ 2-3 h后连硬用药(合用)
△ 宫口开大8cm停连硬用药
△ 阻滞平面T10-S
硬膜外分娩镇痛
常用配方
△ 0.0625%布比卡因+2ug/ml芬太尼
10-12ml/h
镇痛良好而无运动阻滞
△ 布比卡因10mg +芬太尼 50ug 首剂
0.1%布比卡因+2ug/ml芬太尼 10ml/h
△ 0.2%罗哌卡因10ml首剂
0.1%布比卡因+2ug/ml芬太尼 10ml/h
硬膜外分娩镇痛
用药时间
△ 宫口经产妇 3cm初产妇 5cm
△ 过早用药影响产程剖宫产率↑
△ 太迟用药不能达到效果
△ 宫口开全停药
硬膜外分娩镇痛
不良反应
搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留
硬膜穿刺后头痛(CSE)、呼吸抑制(CSE)
> 子宫收缩和产程
辅以一定量的催产素
> 胎盘血流
低血压所致
> 胎心影响
芬太尼对心率抑制、胎盘血流
掌握好用药时间、剂量、浓度
谢谢
谢谢!
围术期急性疼痛治疗进展
上海交通大学附属第六人民医院
疼痛引起的机体变化
> 心血管
HR↑BP↑ SVR↑心脏作功↑
> 呼吸系统
咳嗽减少通气血流比不匹配
低氧血症肺萎缩
> 胃肠道
恶心呕吐肠梗阻
疼痛引起的机体变化
> 泌尿系统
少尿尿潴留
> 四肢
骨骼肌痛活动受限血栓形成
> 内分泌
胰岛素↓代谢↑
类固醇↑ 醛固酮儿↑ 茶酚胺↑
疼痛引起的机体变化
> 中枢神经
恐惧疲惫
> 免疫系统
受损
急性疼痛治疗的主要进展
* 非阿片类镇痛辅助药物
* 连续区域镇痛技术
* 外周阿片受体及其拮抗剂
非阿片镇痛剂
>NSAIDS
COX1COX2
>α2受体激动剂
>中枢性镇痛剂
>NMDA 受体拮抗剂
>γ-氨基丁酸能
连续神经阻滞----------------------
手术部位 持续技术----------------------
肩斜角肌间沟
肘/前臂 腋窝/锁骨下
膝股骨
脚坐骨----------------------
外周阿片受体及其拮抗剂
* 关节腔内注射阿片类药物
* 外周阿片受体拮抗剂
让疼痛无副作用
硬膜外镇痛
局麻药+阿片类药物(协同作用)
> 减轻疼痛特别是活动时疼痛
> 提前恢复腹部手术的胃肠功能
> 减少肺部并发症
硬膜外镇痛
局麻药
布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因
阿片类药物
吗啡氢吗啡酮芬太尼
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
问题
> 作用部位：脊髓 OR 脊髓上 ？
> 单次与持续输注的区别？
> 哪种阿片类药物比较理想？
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
椎管内阿片类药物 → 硬膜、蛛网膜→ 脑脊液
弥散 → 软膜 → 脊髓表面 → 白质、灰质
脊髓背角的阿片受体
速度和弥散程度取决于药物的生化特性
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
椎管内药物再分布
> 亲水性(吗啡)
容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散(镇静、呼吸抑制)
> 疏水性(芬太尼)
不易弥散至脊髓背角(优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合)，脊髓生物利用度低，向头
侧扩散有限
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
吗啡
脊髓机制椎管内给药的"金标准"
芬太尼
单次节段性镇痛效果(脊髓机制)
持续输注非节段性镇痛效果(脊髓上机制)
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
芬太尼
△ 单次给药
浓度梯度↑， 尽管生物利用度低
足量的芬太尼到达脊髓背角
△ 持续给药
与静脉给药一样(镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度)， 但血浆浓度需数小时才能接近 。
短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制
(分娩镇痛)
硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用
舒芬太尼
非节段性镇痛
阿芬太尼
非节段性镇痛
硬膜外镇痛 抗凝
> 抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛
> 硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗
静脉镇痛
* 单一用药
芬太尼10-20ug/h
吗啡0.8-1.5 mg/h
曲马多8-15mg/h
* 提倡联合用药
+ NSAIDS(Flurbiprofen，Lormoxican)
* PCVA用于任何麻醉手术后病人？
经皮途径芬太尼透皮贴剂
> 6-12h后起效
> 血药浓度稳定
> 持续72h
术后慢性疼痛发生率
截肢 30%-81%
乳房手术 50%
胆囊手术3%-56%
胸部手术 29%-67%
腹股沟疝手术 0 -37%
术后慢性疼痛原因
> 术前疼痛 >1月
> 多次手术
> 心理因素
> 术中神经损伤
> 术后放射治疗、化疗等
术后镇痛 不良反应恶心呕吐的处理
胃复安
氟哌利多
5-HT受体拮抗剂
恩丹西酮 格拉司琼
生理盐水冲洗胃
分娩镇痛的进展
分娩镇痛的特殊性
> 分娩疼痛宫缩的启动而出现
新生儿的娩出而终止
无病灶存在
> 镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环
> 尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿
> 不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合(CSE)技术
行走的硬膜外
△蛛网膜下腔
芬太尼10-25ug，舒芬太尼2.5-10ug
镇痛作用2-3 h，无运动阻滞，自由行走
加布比卡因2.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间
吗啡 ：起效慢 镇痛不完全 副作用多 持续时间长
△ 硬膜外
0.0625%布比卡因+芬太尼2ug/ml 10 ml/h
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合(CSE)技术
优点
△最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经
△对运动神经阻滞轻微
△起效快，效果好(产程早期、晚期)
△不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、三产程，延长第二产程
△不增加剖宫产率及产后出血
△不影响新生儿呼吸
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合(CSE)技术
基本技术
△ 宫口2-3cm L3-4
△ 针内针
△ 蛛网膜下腔用药(单、合用)
△ 2-3 h后连硬用药(合用)
△ 宫口开大8cm停连硬用药
△ 阻滞平面T10-S
硬膜外分娩镇痛
常用配方
△ 0.0625%布比卡因+2ug/ml芬太尼
10-12ml/h
镇痛良好而无运动阻滞
△ 布比卡因10mg +芬太尼 50ug 首剂
0.1%布比卡因+2ug/ml芬太尼 10ml/h
△ 0.2%罗哌卡因10ml首剂
0.1%布比卡因+2ug/ml芬太尼 10ml/h
硬膜外分娩镇痛
用药时间
△ 宫口经产妇 3cm初产妇 5cm
△ 过早用药影响产程剖宫产率↑
△ 太迟用药不能达到效果
△ 宫口开全停药
硬膜外分娩镇痛
不良反应
搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留
硬膜穿刺后头痛(CSE)、呼吸抑制(CSE)
> 子宫收缩和产程
辅以一定量的催产素
> 胎盘血流
低血压所致
> 胎心影响
芬太尼对心率抑制、胎盘血流
掌握好用药时间、剂量、浓度
谢谢
谢谢!
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