腹水的诊断和治疗.ppt
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参见附件(204KB)。
腹水的诊断和治疗
腹水的概念
? 正常情况:腹腔内约有50ml的液体
润滑腹腔内脏器
有助于肠的蠕动
? 腹腔液体量超过200ml时称为腹水
肝硬化腹水发生机制
尚未完全阐明，目前主要有以下几种学说
?充盈不足学说(60年代)
?过度充盈学说或者泛溢学说(70年代)
?周围动脉扩张学说(1988年)
?选择性肝肾学说(1997年)
肝肾相互作用学说
把肝硬化腹水发展分成四个阶段
? 腹水前期
? 反应性腹水期
? 顽固性腹水期
? 肝肾综合征期
腹 水 前 期
患者无腹水
? 无循环动脉扩张和充盈不足
? 肝功能不全以及门静脉高压
? 神经反射影响肾对钠的处理
? 此时的钠水潴留是自限性的
反应性腹水期
通过周围动脉扩张学说方式出现腹水
? 肾脏钠水潴留明显增加
? 失代偿，总血容量增加
? 大量舒血管物质的释放
? 引起全身周围动脉扩张
顽固性腹水期
?随着总血管容量的增加
?有效循环血量相对不足
?刺激感受器及球旁装置
?交感神经及抗利尿激素
?肾素血管紧张素醛固酮
顽固性腹水期
?外周血管对血管活性物质敏感性低
?肾脏对血管活性物质反应敏感性高
?肾血管收缩、血流减少
?肾脏对钠水重吸收增加
?补充扩张的血管血容量
肝肾综合征期
肝硬化失代偿期血容量回补
? 不足以有效地抑制交感缩血管系统激活
导致肾血管进一步收缩肾脏严重低灌注
? 不足以有效地抑制钠水潴留激素的释放
导致钠水潴留进一步加重和肾功能衰竭
肝功能不全和门静脉高压引起
↓
肝--- 肾神经反射
↓
为肝硬化腹水形成中始动因素
腹水的性质
漏出液 渗出液
? 外观淡黄、稀薄深黄、混浊
透明血性、脓性
? 比重 <1.018 >1.018
? 凝结不自行凝结易凝结(纤维蛋白)
? 粘蛋白试验 阴性阳性
? 细胞数 < 300 > 500
? 炎症因素无有
肝硬化腹水
? 多为漏出液
? 腹水白细胞或多形核细胞增多应考虑并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的可能性
? 腹水多形核细胞计数大于或等于250个/m3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征
肝硬化腹水
? 腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液
? 联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的变化对肝腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义
肝硬化腹水
? 应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出液腹水有重叠
? 近来有人主张用高SAAG(血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白≥11g/L)和低SAAG(<11g/L)来替代漏出液与渗出液的概念
? 漏出液SAAG高，渗出液SAAG低，乳糜性腹水可出现假性高SAAG
肝硬化腹水
? 多数感染性腹水乳酸盐和乳酸脱氢酶(LDH)值明显升高
? 结核性腹水腺苷脱氨酶(ADA)常增高，以ADA>30u/L为阳性，诊断敏感性100%、特异性质98.6%、准确性99.2%
良性腹水与恶性腹水
? 常规检查对鉴别良性、恶性腹水并不可靠
? 联合检测几种标志物：纤维连接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白与溶菌酶等
? ASLR(腹水--血清乳酸脱氢酶比率)与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80～90%
良性腹水与恶性腹水
? 铁蛋白于恶性腹水时升高，溶菌酶则降低
? 肝硬化腹水SAAG常增高，恶性腹水时降低
? 结合ASLR测定，可提高鉴别率
? 腹水细胞染色体核型分析超4倍体异常可单独做出恶性腹水的诊断
良性腹水与恶性腹水
? 恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋白、乳酸盐、铁蛋白、a2-巨球蛋白、a1-抗糜蛋白酶、转铁蛋白和白介素-8等的比值明显高于肝硬化腹水
? 近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断
腹水的诊断
? 详细询问病史和体格检查
? 腹水量超过500ml时，可出现移动性浊音，大量腹水可有液波震颤、脐疝等
? 腹水量超过200ml借助B型超声可出现液性暗区
腹水的鉴别诊断
? 肝硬化腹水有时在诊断方面需要同结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肾源性腹水、慢性心功能不全致心力衰竭、心包炎、下腔静脉阻塞、营养障碍性疾病、粘液性水肿、Megissyndrom(女性盆腔肿瘤并发胸、腹水)等以鉴别
腹水的鉴别诊断
腹部膨隆
? 肥胖：腹部呈球形，脐凹陷，无移动性浊音，身体其他部位不同程度的肥胖表现
? 胃肠胀气：全腹叩诊鼓音，无移动性浊音
? 卵巢囊肿：腹部向前隆起，脐向上移位，两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称
? 腹腔内其他囊肿与肾盂积水：病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称
肝硬化腹水的治疗
? 初次、少量腹水患者经过卧床休息
? 限制盐摄入量，控制水的进入量
? 调节饮食(肝细胞修复需要)
肝硬化腹水的治疗
? 顽固性腹水患者，需严格卧床休息
? 控制水和钠盐的摄入量，每日钠摄入量小于2g,水摄入量小于1500ml
? 血清白蛋白低于25～30g/l,血浆胶体渗透压下降，易促发腹水，应静脉输注人体白蛋白或血浆
关于利尿剂
? 卧床休息(体力)、消除紧张情绪(脑力)
? 改善肝功能，降低门静脉压力
? 纠正水电解质紊乱，血浆、白蛋白支持
? 在预防感染的基础上，可以选择应用利尿剂
关于利尿剂
? 初次或少量腹水：安体舒通口服60～180mg/d(醛固酮拮抗剂)
? 再次或中等量腹水:安体舒通口服120～240mg/d。速尿口服60～120mg/d(也可以用静脉20～60mg/d)
? 顽固或大量腹水：安体舒通(180～300mg/d)，速尿口服120～180mg/d(也可以用静脉40～120mg/d)
关于利尿剂
? 腹水最大吸收率为 700～930ml/d
? 利尿大于腹水最大吸收率，细胞外液流失
? 循环血容量下降，肾小球滤过率减少
? 加重钠、水潴留、电介质紊乱或肾功能衰竭
排放腹水与腹水浓缩回输术
? 直接排放腹水减轻腹腔压力一般一次排放量以2000～3000ml为宜
? 大量排放以4000～6000ml时，需同时输注人体白蛋白(40g左右)
? 排放后腹部应用腹带加压包扎
排放腹水与腹水浓缩回输术
? 腹水超滤、浓缩回输腹腔技术
? 适应症广、不良反应小、禁忌症少
? 为临床治疗顽固性腹水提供了有效手段
谢谢!
腹水的诊断和治疗
腹水的概念
? 正常情况:腹腔内约有50ml的液体
润滑腹腔内脏器
有助于肠的蠕动
? 腹腔液体量超过200ml时称为腹水
肝硬化腹水发生机制
尚未完全阐明，目前主要有以下几种学说
?充盈不足学说(60年代)
?过度充盈学说或者泛溢学说(70年代)
?周围动脉扩张学说(1988年)
?选择性肝肾学说(1997年)
肝肾相互作用学说
把肝硬化腹水发展分成四个阶段
? 腹水前期
? 反应性腹水期
? 顽固性腹水期
? 肝肾综合征期
腹 水 前 期
患者无腹水
? 无循环动脉扩张和充盈不足
? 肝功能不全以及门静脉高压
? 神经反射影响肾对钠的处理
? 此时的钠水潴留是自限性的
反应性腹水期
通过周围动脉扩张学说方式出现腹水
? 肾脏钠水潴留明显增加
? 失代偿，总血容量增加
? 大量舒血管物质的释放
? 引起全身周围动脉扩张
顽固性腹水期
?随着总血管容量的增加
?有效循环血量相对不足
?刺激感受器及球旁装置
?交感神经及抗利尿激素
?肾素血管紧张素醛固酮
顽固性腹水期
?外周血管对血管活性物质敏感性低
?肾脏对血管活性物质反应敏感性高
?肾血管收缩、血流减少
?肾脏对钠水重吸收增加
?补充扩张的血管血容量
肝肾综合征期
肝硬化失代偿期血容量回补
? 不足以有效地抑制交感缩血管系统激活
导致肾血管进一步收缩肾脏严重低灌注
? 不足以有效地抑制钠水潴留激素的释放
导致钠水潴留进一步加重和肾功能衰竭
肝功能不全和门静脉高压引起
↓
肝--- 肾神经反射
↓
为肝硬化腹水形成中始动因素
腹水的性质
漏出液 渗出液
? 外观淡黄、稀薄深黄、混浊
透明血性、脓性
? 比重 <1.018 >1.018
? 凝结不自行凝结易凝结(纤维蛋白)
? 粘蛋白试验 阴性阳性
? 细胞数 < 300 > 500
? 炎症因素无有
肝硬化腹水
? 多为漏出液
? 腹水白细胞或多形核细胞增多应考虑并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的可能性
? 腹水多形核细胞计数大于或等于250个/m3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征
肝硬化腹水
? 腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液
? 联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的变化对肝腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义
肝硬化腹水
? 应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出液腹水有重叠
? 近来有人主张用高SAAG(血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白≥11g/L)和低SAAG(<11g/L)来替代漏出液与渗出液的概念
? 漏出液SAAG高，渗出液SAAG低，乳糜性腹水可出现假性高SAAG
肝硬化腹水
? 多数感染性腹水乳酸盐和乳酸脱氢酶(LDH)值明显升高
? 结核性腹水腺苷脱氨酶(ADA)常增高，以ADA>30u/L为阳性，诊断敏感性100%、特异性质98.6%、准确性99.2%
良性腹水与恶性腹水
? 常规检查对鉴别良性、恶性腹水并不可靠
? 联合检测几种标志物：纤维连接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白与溶菌酶等
? ASLR(腹水--血清乳酸脱氢酶比率)与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80～90%
良性腹水与恶性腹水
? 铁蛋白于恶性腹水时升高，溶菌酶则降低
? 肝硬化腹水SAAG常增高，恶性腹水时降低
? 结合ASLR测定，可提高鉴别率
? 腹水细胞染色体核型分析超4倍体异常可单独做出恶性腹水的诊断
良性腹水与恶性腹水
? 恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋白、乳酸盐、铁蛋白、a2-巨球蛋白、a1-抗糜蛋白酶、转铁蛋白和白介素-8等的比值明显高于肝硬化腹水
? 近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断
腹水的诊断
? 详细询问病史和体格检查
? 腹水量超过500ml时，可出现移动性浊音，大量腹水可有液波震颤、脐疝等
? 腹水量超过200ml借助B型超声可出现液性暗区
腹水的鉴别诊断
? 肝硬化腹水有时在诊断方面需要同结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肾源性腹水、慢性心功能不全致心力衰竭、心包炎、下腔静脉阻塞、营养障碍性疾病、粘液性水肿、Megissyndrom(女性盆腔肿瘤并发胸、腹水)等以鉴别
腹水的鉴别诊断
腹部膨隆
? 肥胖：腹部呈球形，脐凹陷，无移动性浊音，身体其他部位不同程度的肥胖表现
? 胃肠胀气：全腹叩诊鼓音，无移动性浊音
? 卵巢囊肿：腹部向前隆起，脐向上移位，两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称
? 腹腔内其他囊肿与肾盂积水：病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称
肝硬化腹水的治疗
? 初次、少量腹水患者经过卧床休息
? 限制盐摄入量，控制水的进入量
? 调节饮食(肝细胞修复需要)
肝硬化腹水的治疗
? 顽固性腹水患者，需严格卧床休息
? 控制水和钠盐的摄入量，每日钠摄入量小于2g,水摄入量小于1500ml
? 血清白蛋白低于25～30g/l,血浆胶体渗透压下降，易促发腹水，应静脉输注人体白蛋白或血浆
关于利尿剂
? 卧床休息(体力)、消除紧张情绪(脑力)
? 改善肝功能，降低门静脉压力
? 纠正水电解质紊乱，血浆、白蛋白支持
? 在预防感染的基础上，可以选择应用利尿剂
关于利尿剂
? 初次或少量腹水：安体舒通口服60～180mg/d(醛固酮拮抗剂)
? 再次或中等量腹水:安体舒通口服120～240mg/d。速尿口服60～120mg/d(也可以用静脉20～60mg/d)
? 顽固或大量腹水：安体舒通(180～300mg/d)，速尿口服120～180mg/d(也可以用静脉40～120mg/d)
关于利尿剂
? 腹水最大吸收率为 700～930ml/d
? 利尿大于腹水最大吸收率，细胞外液流失
? 循环血容量下降，肾小球滤过率减少
? 加重钠、水潴留、电介质紊乱或肾功能衰竭
排放腹水与腹水浓缩回输术
? 直接排放腹水减轻腹腔压力一般一次排放量以2000～3000ml为宜
? 大量排放以4000～6000ml时，需同时输注人体白蛋白(40g左右)
? 排放后腹部应用腹带加压包扎
排放腹水与腹水浓缩回输术
? 腹水超滤、浓缩回输腹腔技术
? 适应症广、不良反应小、禁忌症少
? 为临床治疗顽固性腹水提供了有效手段
谢谢!
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