机械通气的脱机过程.ppt
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参见附件(423KB)。
机械通气的脱机过程
ACCP-SCCM-AARC
脱机/停机指南
? 确保所有引起呼吸机依赖的因素已消除
Chest 2001 Dec Special Issue
影响因素消除
? COPD急性发作-控制
? 哮喘重度发作-逆转
? 药物过量-消除
? ARDS/ALI-逆转
? 胸壁不稳定-稳定
? 心肌或心血管不稳定-稳定
ACCP-SCCM-AARC指南
? 停机前评估
? 适当的氧合
P/F≥150mmHg
PEEP≤8cmH2O
FiO2≤0.5
pH≥7.25
? 血流动力学稳定：只需小剂量升压药
? 自主吸气努力
? 一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机
评价自主呼吸努力
浅快呼吸指数
? 监测暂停机械通气后第一分钟内的自主呼吸
? FiO2：室内空气
? 计算VT的平均数
? 计数1分钟的呼吸频率
浅快呼吸指数
(RR/VT)
40/.2=200
20/.5=40
ACCP-SCCM-AARC指南
3.通过自主呼吸试验评估。能耐受自主呼吸试验30-120分钟--可停机
脱机试验
脱机情况
Brochard et al
? T-piece-2小时脱机
? SIMV-50% A/C 频率
根据耐受程度降低
4次/分钟持续24小时脱机
? PSV-保持频率20-30次/分钟
根据耐受程度降低
8cmH2O持续24小时脱机
Esteban et al
? T-piece(s)-2小时脱机
? T-piece(m)-2小时脱机
? SIMV-50% A/C 频率
根据耐受程度降低
5次/分钟持续2小时脱机
? PSV-保持频率≤25次/分钟
5cmH2O持续2小时脱机
脱机时间-天数
患者情况
Esteban AJRCCM 1999; 159:512
? 30分钟和120分钟自主呼吸试验
? 237/270 (87.8%) 脱机-30分钟试验
? 216/256 (83.4%) 脱机-120分钟试验
(P = 0.32)
? 32 (13.5%)在48小时内再插管-30分钟
? 29 (13.4%)在48小时内再插管-120分钟
? 再插管患者死亡率32.8%，成功脱机患者4.6% (P <0.001)
ACCP-SCCM-AARC指南
? 在此基础上去除人工气道：
气道开放
气道保护
5. 每24小时进行自主呼吸试验
ACCP-SCCM-AARC指南
? 麻醉/镇静的手术患者争取早期拔管
? 脱机方案需要改进
呼吸治疗师操作方案
对照组
内科医生认为合适时下令脱机
Ely的方案
? 每天上午评价患者，如果：
PaO2/FiO2 > 200
PEEP < 5 cmH2O
气道反射正常
RR/VT < 105
无需持续注射升压药或镇静剂
? 患者进行T-piece/CPAP试验
CPAP/T-Piece试验
? 通过呼吸机
? 流量触发
? 一些患者使用CPAP
? 激活呼吸机的监测和报警
CPAP/T-Piece试验停止
? RR > 35/min
? SaO2 < 90%
? 脉搏> 140/min或持续增加20%
? 收缩压> 180mmHg，舒张压> 90mmHg
? 烦躁加重
? 出汗增加
Ely NEJM 1996
Ely NEJM 1996
自主呼吸试验
? T-piece-绝大多数
? 5 cmH2O CPAP-COPD, auto PEEP
? 7 cmH2O PSV-COPD，小的气管内插管或鼻插管
? PSV和CPAP-COPD，auto PEEP和小的气管内插管
再插管率
脱机试验失败
(Ely NEJM 1996)
? RR > 35/min
? SaO2 < 90%
? 脉搏> 140/min或持续增加20%
? 血压变化≥20%，收缩压> 180mmHg，舒张压> 90mmHg
? 出汗
? 烦躁加重
不根据PaCO2决定
ACCP-SCCM-AARC指南
? 患者需延长机械通气决定气管切开
需高剂量镇静剂耐受气管内插管
低限的呼吸力学
希望减少外加的呼吸功
可说话带来的心理收益
需要增加活动度
ACCP-SCCM-AARC指南
? 呼吸机依赖：3个月脱机失败
? 脱机失败患者必须转换合适的设备
? PMV患者：缓慢脱机，逐渐延长自主呼吸试验
脱机困难患者
Ely Respir Clinics NA 2000 June
? 喘息
? 心脏病
? 电解质
? 焦虑，误吸，碱中毒
? 神经肌肉疾病
? 败血症，镇静剂
? 营养
? 阿片，肥胖
? 甲状腺疾病
COPD常规脱机
? 每日评价自主呼吸试验
? 使用T-piece或CPAP/PSV=0评价自主呼吸能力
? 在试验间歇使用辅助通气/PSV
? 如反复失败，试用5 cmH2O CPAP or/and 7 cmH2O PSV
? 如患者看似能脱机但SBT失败，考虑拔管行NPPV
NPPV脱机
? Nava Ann Intern Med 1998; 128:721
COPD, T-piece, 48 hr机械通气, 试验失败n = 50
随机分为PSV或NPPV
机械通气时间16.8±11.8 PSV vs 10.2±6.8 NPPV*
ICU时间24.0±13.7 PSV vs 15.1±5.4 NPPV*
生存率72% PSV vs 92% NPPV*
医院内肺炎7 PSV vs 0 NPPV*
? Girault AJRCCM 1999;160:86
与Nava的试验相似
各组间无差异
Ferrier AJRCCM 2003;168:70
? 连续3天脱机试验失败(n=43)
? 约50%为COPD患者
? NPPV缩短有创机械通气 (9.5±8.3 vs 20.1±13.1days)*
? NPPV缩短ICU时间(14.1±9.2 vs 25.0±12.5 days)
? NPPV缩短住院天数(27.8±14.6 vs 40.8±21.4 days)*
? NPPV减少肺炎(5 vs 13)*
? NPPV减少感染性休克(2 vs 9)*
? NPPV降低死亡率(30% vs 44% )*
脱机困难患者
Ely Respir Clinics NA 2000 June
? 喘息
? 心脏病
? 电解质
? 焦虑，误吸，碱中毒
? 神经肌肉疾病
? 败血症，镇静剂
? 营养
? 阿片，肥胖
? 甲状腺疾病
? 全身恢复情况
脱机
? 如果：
没有慢性肺部疾病
没有继发的肺部问题
心血管功能良好
? 快速脱机!!!
? 然而有基础肺疾病或心血管疾病控制不佳的患者，去除正压可能发生肺水肿或缺血
? 脱机前良好控制才会成功!!!!!!
停机或脱机？
? 80%简单脱机
? 18-19%脱机需超过3天
? 1-2%脱机需超过数周或数月
? 一些患者呼吸机依赖
谢谢
机械通气的脱机过程
ACCP-SCCM-AARC
脱机/停机指南
? 确保所有引起呼吸机依赖的因素已消除
Chest 2001 Dec Special Issue
影响因素消除
? COPD急性发作-控制
? 哮喘重度发作-逆转
? 药物过量-消除
? ARDS/ALI-逆转
? 胸壁不稳定-稳定
? 心肌或心血管不稳定-稳定
ACCP-SCCM-AARC指南
? 停机前评估
? 适当的氧合
P/F≥150mmHg
PEEP≤8cmH2O
FiO2≤0.5
pH≥7.25
? 血流动力学稳定：只需小剂量升压药
? 自主吸气努力
? 一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机
评价自主呼吸努力
浅快呼吸指数
? 监测暂停机械通气后第一分钟内的自主呼吸
? FiO2：室内空气
? 计算VT的平均数
? 计数1分钟的呼吸频率
浅快呼吸指数
(RR/VT)
40/.2=200
20/.5=40
ACCP-SCCM-AARC指南
3.通过自主呼吸试验评估。能耐受自主呼吸试验30-120分钟--可停机
脱机试验
脱机情况
Brochard et al
? T-piece-2小时脱机
? SIMV-50% A/C 频率
根据耐受程度降低
4次/分钟持续24小时脱机
? PSV-保持频率20-30次/分钟
根据耐受程度降低
8cmH2O持续24小时脱机
Esteban et al
? T-piece(s)-2小时脱机
? T-piece(m)-2小时脱机
? SIMV-50% A/C 频率
根据耐受程度降低
5次/分钟持续2小时脱机
? PSV-保持频率≤25次/分钟
5cmH2O持续2小时脱机
脱机时间-天数
患者情况
Esteban AJRCCM 1999; 159:512
? 30分钟和120分钟自主呼吸试验
? 237/270 (87.8%) 脱机-30分钟试验
? 216/256 (83.4%) 脱机-120分钟试验
(P = 0.32)
? 32 (13.5%)在48小时内再插管-30分钟
? 29 (13.4%)在48小时内再插管-120分钟
? 再插管患者死亡率32.8%，成功脱机患者4.6% (P <0.001)
ACCP-SCCM-AARC指南
? 在此基础上去除人工气道：
气道开放
气道保护
5. 每24小时进行自主呼吸试验
ACCP-SCCM-AARC指南
? 麻醉/镇静的手术患者争取早期拔管
? 脱机方案需要改进
呼吸治疗师操作方案
对照组
内科医生认为合适时下令脱机
Ely的方案
? 每天上午评价患者，如果：
PaO2/FiO2 > 200
PEEP < 5 cmH2O
气道反射正常
RR/VT < 105
无需持续注射升压药或镇静剂
? 患者进行T-piece/CPAP试验
CPAP/T-Piece试验
? 通过呼吸机
? 流量触发
? 一些患者使用CPAP
? 激活呼吸机的监测和报警
CPAP/T-Piece试验停止
? RR > 35/min
? SaO2 < 90%
? 脉搏> 140/min或持续增加20%
? 收缩压> 180mmHg，舒张压> 90mmHg
? 烦躁加重
? 出汗增加
Ely NEJM 1996
Ely NEJM 1996
自主呼吸试验
? T-piece-绝大多数
? 5 cmH2O CPAP-COPD, auto PEEP
? 7 cmH2O PSV-COPD，小的气管内插管或鼻插管
? PSV和CPAP-COPD，auto PEEP和小的气管内插管
再插管率
脱机试验失败
(Ely NEJM 1996)
? RR > 35/min
? SaO2 < 90%
? 脉搏> 140/min或持续增加20%
? 血压变化≥20%，收缩压> 180mmHg，舒张压> 90mmHg
? 出汗
? 烦躁加重
不根据PaCO2决定
ACCP-SCCM-AARC指南
? 患者需延长机械通气决定气管切开
需高剂量镇静剂耐受气管内插管
低限的呼吸力学
希望减少外加的呼吸功
可说话带来的心理收益
需要增加活动度
ACCP-SCCM-AARC指南
? 呼吸机依赖：3个月脱机失败
? 脱机失败患者必须转换合适的设备
? PMV患者：缓慢脱机，逐渐延长自主呼吸试验
脱机困难患者
Ely Respir Clinics NA 2000 June
? 喘息
? 心脏病
? 电解质
? 焦虑，误吸，碱中毒
? 神经肌肉疾病
? 败血症，镇静剂
? 营养
? 阿片，肥胖
? 甲状腺疾病
COPD常规脱机
? 每日评价自主呼吸试验
? 使用T-piece或CPAP/PSV=0评价自主呼吸能力
? 在试验间歇使用辅助通气/PSV
? 如反复失败，试用5 cmH2O CPAP or/and 7 cmH2O PSV
? 如患者看似能脱机但SBT失败，考虑拔管行NPPV
NPPV脱机
? Nava Ann Intern Med 1998; 128:721
COPD, T-piece, 48 hr机械通气, 试验失败n = 50
随机分为PSV或NPPV
机械通气时间16.8±11.8 PSV vs 10.2±6.8 NPPV*
ICU时间24.0±13.7 PSV vs 15.1±5.4 NPPV*
生存率72% PSV vs 92% NPPV*
医院内肺炎7 PSV vs 0 NPPV*
? Girault AJRCCM 1999;160:86
与Nava的试验相似
各组间无差异
Ferrier AJRCCM 2003;168:70
? 连续3天脱机试验失败(n=43)
? 约50%为COPD患者
? NPPV缩短有创机械通气 (9.5±8.3 vs 20.1±13.1days)*
? NPPV缩短ICU时间(14.1±9.2 vs 25.0±12.5 days)
? NPPV缩短住院天数(27.8±14.6 vs 40.8±21.4 days)*
? NPPV减少肺炎(5 vs 13)*
? NPPV减少感染性休克(2 vs 9)*
? NPPV降低死亡率(30% vs 44% )*
脱机困难患者
Ely Respir Clinics NA 2000 June
? 喘息
? 心脏病
? 电解质
? 焦虑，误吸，碱中毒
? 神经肌肉疾病
? 败血症，镇静剂
? 营养
? 阿片，肥胖
? 甲状腺疾病
? 全身恢复情况
脱机
? 如果：
没有慢性肺部疾病
没有继发的肺部问题
心血管功能良好
? 快速脱机!!!
? 然而有基础肺疾病或心血管疾病控制不佳的患者，去除正压可能发生肺水肿或缺血
? 脱机前良好控制才会成功!!!!!!
停机或脱机？
? 80%简单脱机
? 18-19%脱机需超过3天
? 1-2%脱机需超过数周或数月
? 一些患者呼吸机依赖
谢谢
附件资料：
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