第 11 卷 第 2 期 肠 外 与 肠 内 营 养 Vol . 11 No. 2

    2004 年 3 月 Parenteral & Enteral Nut rition Mar . 2004

    ·院士论坛·

    肠衰竭 ———概念、营养支持与肠粘膜屏障维护

    黎介寿

    (南京军区南京总医院解放军普通外科研究所 ,江苏南京 210002)

    关键词: 肠衰竭; 营养支持; 肠粘膜屏障维护

    中图分类号: R574. 5 ,R459. 3 文献标识码: A 文章编号: 10072810X(2004) 0220065203

    X

    0 引 言

    “器官衰竭” (organ failure)一词常见于文献,20 世

    纪70年代以后更是为临床所热衷研究、讨论的问题。

    1980年,Fry对此有较多的研究,并认为在严重应激时,除实质器官有损害现象外,神经、血液、代谢等系统也

    均有损害,称为多系统器官衰竭( multiple system organ

    failure ,MSOF)。当时,对“器官衰竭”的理解是指器官

    功能损害到不可逆转的程度。因此,在不同作者所认

    为的器官功能衰竭诊断标准中,各项指标都选定在器

    官功能障碍的上限。以致被诊断为“多器官衰竭”病人

    的病死率极高,当有3～4个器官达到“衰竭”的诊断标

    准时,少有能存活者。经临床应用,此类诊断标准有失

    临床“早期发现,及时治疗”的要求。1991年,美国胸科

    医师协会与危重医学学会(ACCP/ SCCM)共同讨论、研

    究后,认为将“功能障碍” (dysfunction)一词替代“衰竭”

    为宜,将监测诊断指标参数改为从异常值的下限开始,以达到能及早诊断、治疗之效果。

    “肠衰竭”一词在20世纪50年代即在文献中出现

    并沿用至今,但是没有完整的含义,也不似其他器官有

    较明确的监测参数, Irving M(1956)对肠衰竭的定义是

    “功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”。Flem2

    ing与 Remington(1981)则认为,是“肠道功能下降至难

    以维持消化、吸收营养的最低需要量” [1]。Nightingale

    (2001)定为“由于肠吸收减少,需要补充营养与水、电解

    质以维持健康与(或)生长” [2]

    ,这些作者均将肠功能局

    限于消化和吸收营养方面。在Deitch 的诊断标准中,“肠功能障碍”定为腹胀,不耐受食物5天以上;而“肠衰

    竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。Marshall的多

    器官功能障碍评分中则无肠功能障碍的标准,他认为

    “肠的功能多而且复杂,难以评分” [3]。

    实际上, “Failure”一词在国内外的词典中,其含义

    主要是指失败、故障和衰退,并不一定指功能不可逆

    转。20世纪80年代以前,认为肠道的主要功能是消化

    吸收。因此,肠功能监测指标主要是消化、吸收的程

    度。80年代以后,在临床工作中已认识到肠粘膜屏障

    功能的重要性,肠细菌易位(enteral bacterial transloca2

    tion)在导致危重病人病理生理改变中有着显著的作

    用。肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个重要功

    能,特别是许多危重病人后期并发的感染,虽然可源于

    其他途径,而肠粘膜屏障功能因缺氧、缺血等因素而受

    到损害,出现肠细菌易位是主要的根源。肠细菌易位

    在动物实验中已得到明确的证实,可观察到细菌直接

    通过肠粘膜细胞紧密连接部或穿过细胞进入淋巴系统

    或门静脉系统。在临床也间接证实有细菌易位的存

    在。MacFie(1998)对448例择期剖腹手术的病人,从淋

    巴结、肠粘膜和周围血培养中,发现有 15. 4 %的阳性,术后这些病人中有41 %发生脓毒症(sepsis) ,较培养阴

    性病人的14 %发生率为高。Starzl 研究所(2001)在50

    例肠移植病人,如果同时在肝活检与血、粪培养出同一

    种细菌时,则认为是肠细菌易位,共有22例41次,其中

    16次同时出现急性排斥。重症急性胰腺炎的后期出现

    感染,也与肠粘膜屏障功能障碍细菌易位有关。

    Wilmore(1996)称“在应激病人,肠是中心器官之一”。

    在健康人,肠道内同样存在着大量的细菌与毒素,何以对人体无明显的负反应,是肠粘膜屏障之功,它阻

    · 56 ·

    X 收稿日期: 2004202202

    作者简介: 黎介寿(19242) ,男,湖南浏阳人,主任医师,中国工程院院士,从事普通外科专业。

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.止了细菌与毒素越出肠管进入机体内。肠粘膜屏障功

    能含粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障(蠕动、消化液、酸

    碱度以及粘液等)。粘膜屏障是主要的机械屏障,它的

    损害易导致肠细菌易位。

    根据人们当前的了解,肠功能除消化、吸收与肠粘

    膜屏障功能外,尚有分泌激素(生长抑素、缩胆囊素、血

    管肠肽……等)的功能。当肠功能有障碍时,易于表现

    的是消化、吸收与屏障功能,这二者常同时出现,但有

    时仅有消化、吸收功能障碍而无屏障功能障碍,如短肠

    综合征,有解剖学的肠长度减少,肠粘膜消化吸收面积

    不足,但残留的肠粘膜屏障功能正常,无肠细菌、毒素

    易位的现象。但有肠屏障功能障碍时,常伴有消化吸

    收功能障碍。

    自1968年,全静脉营养应用于临床后,消化吸收

    障碍所致的营养不足得到解决,虽尚未达到完美无缺

    的境界,但在很大程度上改善了肠道不能消化吸收营

    养的问题,特别是那些非永久性的肠消化吸收功能障

    碍的疾病。肠粘膜屏障功能发生障碍时,常可产生严

    重的全身性反应与感染,偶有粘膜糜烂大出血。特别

    是这些发生在机体已有应激的情况下,加重了机体的

    应激程度 ......