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编号:13795
胰岛素泵治疗指南MD.ppt
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    参见附件(2046KB)。

    胰岛素泵治疗指南

    张波

    中日友好医院内分泌科

    胰岛素分泌和代谢

    基础状态,血糖70--110mg/dl分泌1u/1h

    餐后高血糖 分泌5u/1h

    低血糖时(<30mg/dl 停止分泌)

    内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;

    门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍

    半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20min

    血糖控制接近正常的益处

    * 大规模的流行病学研究揭示--严格的血糖控制，显著降低并发症的风险.

    延迟并发症的发生 15.3 年

    为病人赢得 5.1 年 的寿命

    * DCCT研究：胰岛素泵组比每日多次注射组的HbA1C低0.2---0.4%

    *当HbA1c = 7.2% ，微血管并发症风险显著减少:

    - 76% 的视网膜病变

    - 60% 的神经病变

    - 56% 的肾病

    发生糖尿病并发症相对风险性

    胰岛素常规治疗与强化治疗疗效对比

    每日多次注射胰岛素的缺点

    > 只降低注射期间的血糖

    > 不能完全按血糖变化曲线控制血糖

    > 容易产生低血糖

    > 无法克服黎明现象

    > 不能有效控制并发症

    > 患者痛苦大,依从性差

    > 无法有效提高生活质量

    胰岛素泵的药代动力学优点

    > 使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%对52%*)

    > 使用相对固定的注射部位，避免了不同部位间的吸收差异

    > 胰岛素不在皮下蓄积，减少了运动后的低血糖的危险

    > 按照生理需要来设置胰岛素输注程序

    正常状态下胰岛素分泌曲线

    基础/大剂量胰岛素的吸收模式

    基础/ 大剂量 理想 吸收曲线

    胰岛素泵给药特点

    胰岛素泵治疗与低血糖

    > 胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，吸收差异小于3%

    > 胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象

    > 在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定

    > 严重低血糖的发生率减少85%

    > 能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环

    CSII: 严重低血糖减少

    为什么由MDI转为CSII---

    对年轻的1型糖尿病患者调查

    胰岛素泵治疗显著提高生活水平---2型糖尿病患者调查报告

    胰岛素泵的优势

    * 精确的胰岛素剂量可以匹敌生理状态

    * 胰岛素与需要相匹配

    * 避免过多的低血糖

    * 进餐和生活安排更据弹性

    * 糖尿病控制和健康状态更佳

    * 方便，穿刺痛苦少

    * 克复黎明现象

    * 为了运动可以快速减少胰岛素量

    胰岛素泵治疗的适应症

    - 血糖控制不理想

    - 经常发生低血糖

    - 黎明现象

    - 喜欢参加运动

    - 糖尿病儿童

    - 糖尿病妊娠

    - 胃轻瘫

    - 工作、生活日程经常变化

    -2型糖尿病

    成功使用泵的条件

    胰岛素泵治疗的适应症

    > 所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者

    胰岛素泵治疗的基本原理

    * 基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要

    * 大剂量

    * 提供进食碳水化合物所需的胰岛素

    胰岛素泵用量计算方法

    ITT胰岛素初始剂量的确定

    * 按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位用起。

    * 国外主张

    1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重

    重点内容简介

    * 每日胰岛素总剂量 (TDD) 是理想控制的最佳导向

    * 准确的 TDD 保证准确的剂量

    - 50-60%原则计算每日基础量

    - 500原则计算碳氢化合物指数

    - 1800(1500)原则计算补充大剂量因子

    - 未发挥作用胰岛素原则预防大剂量重叠引起的低血糖

    * 如何处理胰岛素泵 使用中遇到的问题

    * 常见的血糖模式和对策

    胰岛素泵术语

    * 每日总剂量 TDD = 每天所用胰岛素剂量总和

    * 基础率由 50-60% 原则计算所得

    * 大剂量有2种： 餐前大剂量和补充大剂量

    - 碳氢化合物因子或胰岛素与碳氢化合物比值 由500 原则确定

    - 补充大剂量因子由1800原则确定以安全控制高血糖

    糖尿病需要精细调节

    * 生活总是在变化

    * 确定清晰的目标实数必要

    * 在你的记录中总结血糖模式

    * 解读血糖模式特点以调整治疗

    * 改变剂量，碳氢化合物等等....

    * 回顾你的目标

    * 再看一看血糖情况.......

    每日总剂量(TDD)

    * 每日总剂量模拟正常分泌分配到全天

    * 50% ～ 60% TDD = 基础量

    * 40% ～50% TDD = 餐前大剂量

    * 基础率、餐前大剂量、补充大剂量由TDD得来

    * 生长期儿童可能需要 60% TDD以上作为基础量 ，而偏瘦或运动员可能需要不足50%

    何时要调节每日总剂量

    * HbA1c > 7%

    * 餐前血糖经常 > 120

    * 餐后血糖经常 > 150

    * 经常发生低血糖或出现严重低血糖

    * 经常需要补充胰岛素

    基础胰岛素

    * 使过夜血糖平稳

    * 不进餐情况下使血糖平稳

    * 使餐前大剂量与餐中碳水化合物相匹配

    基础胰岛素使用技巧

    * 50-60% 原则: 基础量 = TDD 的50-60%

    * 在所控制的血糖升高前 2到 3小时 改变基础率

    * 保证基础率相似: 如在0.4和0.7，或在1.0和1.4

    * 基础率调整0.1 u/hr, 除非在疾病时要有大的调整

    基础率太高的征象

    * 跳过一餐血糖会下降

    * 夜间，早餐前或白天经常发生低血糖

    * 检查：

    - 过夜血糖是否平稳?

    跳过一餐时血糖是否平稳?

    基础量是否占TDD的50%～60%?

    基础率太低的征象

    * 当跳过一餐时血糖升高

    * 经常出现高血糖

    * 经常需要增加胰岛素

    检查过夜基础率或跳过一餐检查基础率

    餐前大剂量与进食碳氢化合物相匹配

    * 负责一天血糖控制的一半

    * 使餐后血糖保持正常

    * 需要计算碳氢化合物

    * 需要精确的碳氢化合物因子

    * 500原则 可以很容易地计算出碳氢化合物因子

    碳氢化合物计算

    * 保证餐前大剂量与进食碳氢化合物精确匹配

    * 碳氢化合物计算很容易!

    * 升糖指数，饱和脂肪酸和高蛋白可能起作用，但碳氢化合物的计算是控制餐后血糖的关键

    如何计算碳氢化合物

    * 食物标签

    - 检查比例构成

    * 营养书籍

    * 按克计算

    500 原则计算碳氢化合物因子

    * 一个单位短效胰岛素可以对抗的碳氢化合物克数=500 / TDD

    *例如:

    - 某患者TDD = 50 单位

    - 500/50 = 1 单位胰岛素可以对抗10克碳氢化合物

    *一旦确立 (加上正确的基础率), 餐后血糖会维持正常

    检查餐前大剂量

    * 餐前大剂量过大:

    - 进餐后经常出现低血糖

    * 餐前大剂量太小:

    - 进餐后经常出现高血糖

    * 餐前大剂量是否占到TDD的 40% ～50%?

    * 如果进餐后4hr血糖在餐前血糖相差30 mg/dl以内则碳氢化合物因子合适

    1800 原则计算补充大剂量因子

    * 1800 原则计算1单位短效胰岛素降低的血糖点数 = 1800 / TDD

    * 举例:

    - 如果某患者的 TDD = 30 units

    - 1800/30 = 1单位短效胰岛素降低血糖60 点

    * 可以使高血糖安全下降!

    检查补充大剂量因子

    * 补充大剂量是否在3.5小时后使高血糖降至正常且没有发生低血糖?

    * 如果每天都需要补充大剂量则需要提高每日胰岛素总量

    病例分析1

    * 患者李某，男性，25岁。

    * 简要病史：因"口渴，多饮，多尿，体重减轻1月"于2003年8月21日入我院。体重由110kg降至100kg。门诊查空腹血糖17.3mmol/L，尿Rt检查KET3.9mmol/L。

    病例分析1

    * 家族史：叔叔患2型DM

    * 查体：BMI31kg/m2；身高181cm；体重102kg；腰围102cm

    * BP130/85mmHg

    辅助检查

    * HbA1C 13.4%

    * TC 180mg/dL，TG83mg/dL，HDL-C 37mg/dL，LDL-C 120mg/dL

    * ICA 1:32弥漫阳性

    辅助检查

    * 24hr尿微量白蛋白清除率 13.9μg/dL

    * 腹部B超示脂肪肝

    * 眼底检查：未见异常

    * 肌电图及神经生理检查：双侧腕管综合征；L5-S1神经根或近端神经病变

    标准餐试验

    诊断

    * 2型糖尿病

    治疗

    * 诺和灵R 12u-10u-12u

    * 诺和灵N 10u-14u

    结果

    标准餐试验

    随访

    * 盐酸吡格列酮15mgqd(规律用胰岛素1月后停用)

    * 运动

    * 饮食控制

    结局

    * HbA1C 5.4% (17月后)

    * 体重90kg(下降10kg)

    * BP 105/70mmHg

    * TC 150； TG 33； HDL 66；LDL 79

    标准餐试验

    提示

    * 短期多次皮下注射胰岛素也可以诱导新发2型糖尿病的胰岛β细胞功能的恢复

    * TZD药物在胰岛素抵抗2型糖尿病患者改善胰岛素抵抗，维持长期血糖达标，保护胰岛β细胞功能方面有着不可替代的作用

    病例分析2

    * 唐某，女性，57岁

    * 糖尿病病程6年(2004.3.24)。2002.10外院开始胰岛素治疗，血糖控制不佳。FPG10mmol/L；PBG2hr可达20mmol/L。

    病例分析2

    * 2004.2在某院予皮下注射胰岛素，每日量79u(47u-32u)。并予文迪雅8mg qd，二甲双胍0.5 tid。血糖仍控制不佳，FPG10～17mmol/L。

    病例分析2

    * BMI 28.2kg/m2 身高164cm，体重76kg

    * GADAb，ICA均阴性

    诊断

    * 2型糖尿病：周围神经病变

    * 高脂血症

    * 高血压病

    治疗

    * 胰岛素泵治疗

    * 基础率45u；大剂量38u

    * 文迪雅4mg，qd；格华止0.5 tid

    结果

    随访

    * CSII

    * 文迪雅 4mg qd

    * 格华止 0.5 tid

    * 降压

    * 降脂

    1年后

    * BMI 28.2kg/m2

    * 基础量48u：0-3am(0.7u)；3-9(2.6u)；9-17(2.4u)；17-21(1.8u)；21-24(1.2u)

    * 餐前大剂量42u：15u-14u-13u

    血糖控制情况

    馒头餐试验

    提示

    * 对存在胰岛素抵抗，难以控制的2型糖尿病的治疗中即使CSII，也要注意TZD，二甲双胍这些重要手段的使用。

    * 千方百计加强对胰岛β细胞功能的保护。......（后略) ......