小儿急性疼痛治疗.ppt
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参见附件(353kb)。
小儿急性疼痛的治疗
温州医学院附属二院麻醉科
连庆泉 王建光
? 长期以来，传统的医学教育认为：由于小儿神经系统发育未成熟，他们对儿时不会有记忆，所以他们也不会感受象成人一样的疼痛。最近的动物和人体实验研究已证明传统观念是错误的。由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素，婴幼儿更有可能经历比成人更痛苦的疼痛。事实上，早期的疼痛经历产生长期的影响，诸如此后长达数月降低对疼痛的耐受力，并且由于小儿缺乏表达疼痛的来源和严重性的能力，可能只给予轻微或不给镇痛。
美国疼痛学会指出导致不愿意治疗小儿疼痛的五条错误观念：
? 1、主观认为小儿不会感觉疼痛或比成人遭受轻得多的
疼痛；
? 2、缺乏常规的小儿疼痛评估；
? 3、缺乏有关最新的小儿镇痛的方式和正确剂量方面的
知识；
? 4、担心镇痛药引起呼吸抑制或其他副作用；
? 5、认为小儿镇痛会花费过多的时间与精力。
评估必须与下列几个方面相适应：
? A 小儿的年龄段；
? B 疾病的严重性和急慢性；
? C 手术过程；
? D 治疗环境。
? E 疼痛评估不应孤立地进行，应考虑到偶然性
和本身的原因，如果小儿能够告诉医护人员
他们的疼痛，那么疼痛评估是最准确的。
? 对于3岁左右的小儿，自己诉说疼痛部位和疼痛程度是可能的，更小的小儿就不容易做到，为了获得更小小儿疼痛的症状和体征，要使用行为和生理的变化来评价。但这些方法很容易误评，而且会被疼痛以外的症状和事情所影响。训练医护人员发现不同年龄组小儿疼痛的症状和体征，并全面观察小儿以决定所观察到的行为是由疼痛还是其他因素引起是非常重要的。已经证明，有经验的儿科护士在这方面比正在训练的人员做得要好，而父母比护士可以做得更好。
1、新生儿(1月以内)
? 对新生儿，行为和生理变化可以判断是否他们正处于痛苦之中，并需要镇痛治疗。然而，经常疏忽的是，行为和生理反应方式不断变化，镇痛效果需要重新评估。如果重新评估表明没有改善，那么镇痛治疗效果不好要么起初的行为和生理反应并不是疼痛引起。
? 有各种各样的评估方法，观察脸部表情、体位和活动、啼哭、血压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠都可作为评估的指标。然而，这些也受到非疼痛刺激的影响。临床上更有用的评估是对动态变化的观察。
(1)观察疼痛分级评分法
(用于新生儿和婴儿)
? 不成熟、重症、镇静或瘫痪的患儿不能和健康足月新生儿或稍大些的婴儿有同样的疼痛行为反应。
? 插管机械通气新生儿来说，许多评估不能进行，但可以动态评估对护理操作的反应，而作出是否需要镇静和镇痛，可观察新生儿对气管插管，通气支持和一些操作如吸痰、抽取标本，血管内置管，胸腔引流管的置入和拔除等的反应。
2、婴儿(1月-1岁)和刚学步的
小儿(1-3岁)
? 可以用行为和生理反应来评估镇痛的有效性和副作用。对刚学步的小孩，表现出来的行为或许更有活力，其反应形式是"全或无"的。有时有些反应更准确(如在手术部位抓挠表明手术部位有痛)。然而，在病重或机械通气、瘫痪或镇静的婴儿中表现出来的行为或许很不明显。
面部表情评分(Faces Pain rating Scale)
扑克牌评分法(Pcker chip scale)
? 至5岁的孩子就可以用标准化的方法如Hester的扑克牌工具评分法来评估了，四张牌摆在孩子面前,第一到四张牌(1-4分)分别代表"痛一点点"，"痛多一点"，"更痛"和"最痛"，问孩子"你现在第几张牌的痛？" 。然后确认孩子的反应。在首次应用后有些小孩就有了疼痛分级的印象，以后的评估就更准确了。
3、儿童(3-7岁)
? 大部分3岁儿童能区分有无疼痛，他们能描述疼痛严重程度四个阶段，即无痛、轻痛、中等痛和严重痛(剧痛)。许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及它的程度，""更大一点儿童也能联系以前的疼痛活动说明现在的疼痛。
? 同样的组织损伤，在没有先前疼痛经历的年小儿儿可能为剧痛，而年长儿童以前有明显疼痛经历的得分可能为中等痛。经常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感，疼痛阈值降低。
? 用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄组。一些年小的儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情而不是痛苦的表情。
? VAS(视觉模拟评分)可以被5岁左右儿童所掌握，但对年幼的儿童，100mm刻度评分线水平位可能不是很好理解，刻度评分线垂直和温度计一样，能更好地理解。
4、年长儿和青少年(7岁以上)
? 更大小孩通常能用视觉或颜色模拟评分法，而且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。
? 无论采用何种评分系统，评估应有规律地重复进行，定时记录镇痛的效果。评估应当在适当活动和休息时进行。如果不这样做，评分可能不准确，如小儿躺着一动不动、害怕活动，咳嗽或深呼吸引起疼痛，而评分为"无痛"。
二、小儿急性疼痛治疗
(一)简单的镇痛方法
1、表面麻醉
? 丙胺卡因和利多卡因混合液(EMLA乳膏) 对需要60-90min的操作非常有效，这些药物用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位，以及取下包皮部位粘贴很紧的敷料或包皮环切后止痛，减少镇静镇痛药的使用。
? 利多卡因乳膏 可以用于包皮环切部位，在骶麻或阴茎神经阻滞作用消失后继续镇痛，在日间手术患儿，父母可以被教会在包皮环切术后最初24-36小时如何使用这个药。
? 表面麻醉 对在急诊室里的裂伤修补非常有用。加去甲肾上腺素的布比卡因浸泡开放的伤口镇痛效果相当好。伤口边缘可以注射局麻药进行浸润麻醉。EMLA用于开放创口是有效的，但是由于有增加吸收的危险不主张这样用。
? 表麻眼药水 (丁卡因，羟丁普鲁卡因、丙胺卡因)对去除眼睛表面小的异物提供短暂的镇痛是很有用的。这些局麻药对小儿斜视手术后镇痛也有用。
2、滴注
? 在缝合皮肤之前滴注布比卡因在小儿的开放创口很有效。
? 使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单，有效、安全的方法，但应严格限制最大剂量。
? 用泡沫状的敷料浸入0.25%布比卡因2mg.kg(0.8ml kg-1)放在取皮部位，并用18号硬膜外导管在敷料外面或里面持续输注0.25%布比卡因1-3ml/h。这使得小剂量局麻药在整个取皮部位渗透，我们称为"敷料灌注"。这个技术对髂骨取骨创口特别有用。
3、伤口局部浸润
? 对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，开皮和做皮下遂道时，用布比卡因局部浸润是有效的，这个技术对小婴儿特别有用、安全。使他们的术后处理变得很简单化。
4、笑气(N2O)
? 吸入N2O是另一个安全、有效的对短小手术产生快速镇痛的方法 ......
小儿急性疼痛的治疗
温州医学院附属二院麻醉科
连庆泉 王建光
? 长期以来，传统的医学教育认为：由于小儿神经系统发育未成熟，他们对儿时不会有记忆，所以他们也不会感受象成人一样的疼痛。最近的动物和人体实验研究已证明传统观念是错误的。由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素，婴幼儿更有可能经历比成人更痛苦的疼痛。事实上，早期的疼痛经历产生长期的影响，诸如此后长达数月降低对疼痛的耐受力，并且由于小儿缺乏表达疼痛的来源和严重性的能力，可能只给予轻微或不给镇痛。
美国疼痛学会指出导致不愿意治疗小儿疼痛的五条错误观念：
? 1、主观认为小儿不会感觉疼痛或比成人遭受轻得多的
疼痛；
? 2、缺乏常规的小儿疼痛评估；
? 3、缺乏有关最新的小儿镇痛的方式和正确剂量方面的
知识；
? 4、担心镇痛药引起呼吸抑制或其他副作用；
? 5、认为小儿镇痛会花费过多的时间与精力。
评估必须与下列几个方面相适应：
? A 小儿的年龄段；
? B 疾病的严重性和急慢性；
? C 手术过程；
? D 治疗环境。
? E 疼痛评估不应孤立地进行，应考虑到偶然性
和本身的原因，如果小儿能够告诉医护人员
他们的疼痛，那么疼痛评估是最准确的。
? 对于3岁左右的小儿，自己诉说疼痛部位和疼痛程度是可能的，更小的小儿就不容易做到，为了获得更小小儿疼痛的症状和体征，要使用行为和生理的变化来评价。但这些方法很容易误评，而且会被疼痛以外的症状和事情所影响。训练医护人员发现不同年龄组小儿疼痛的症状和体征，并全面观察小儿以决定所观察到的行为是由疼痛还是其他因素引起是非常重要的。已经证明，有经验的儿科护士在这方面比正在训练的人员做得要好，而父母比护士可以做得更好。
1、新生儿(1月以内)
? 对新生儿，行为和生理变化可以判断是否他们正处于痛苦之中，并需要镇痛治疗。然而，经常疏忽的是，行为和生理反应方式不断变化，镇痛效果需要重新评估。如果重新评估表明没有改善，那么镇痛治疗效果不好要么起初的行为和生理反应并不是疼痛引起。
? 有各种各样的评估方法，观察脸部表情、体位和活动、啼哭、血压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠都可作为评估的指标。然而，这些也受到非疼痛刺激的影响。临床上更有用的评估是对动态变化的观察。
(1)观察疼痛分级评分法
(用于新生儿和婴儿)
? 不成熟、重症、镇静或瘫痪的患儿不能和健康足月新生儿或稍大些的婴儿有同样的疼痛行为反应。
? 插管机械通气新生儿来说，许多评估不能进行，但可以动态评估对护理操作的反应，而作出是否需要镇静和镇痛，可观察新生儿对气管插管，通气支持和一些操作如吸痰、抽取标本，血管内置管，胸腔引流管的置入和拔除等的反应。
2、婴儿(1月-1岁)和刚学步的
小儿(1-3岁)
? 可以用行为和生理反应来评估镇痛的有效性和副作用。对刚学步的小孩，表现出来的行为或许更有活力，其反应形式是"全或无"的。有时有些反应更准确(如在手术部位抓挠表明手术部位有痛)。然而，在病重或机械通气、瘫痪或镇静的婴儿中表现出来的行为或许很不明显。
面部表情评分(Faces Pain rating Scale)
扑克牌评分法(Pcker chip scale)
? 至5岁的孩子就可以用标准化的方法如Hester的扑克牌工具评分法来评估了，四张牌摆在孩子面前,第一到四张牌(1-4分)分别代表"痛一点点"，"痛多一点"，"更痛"和"最痛"，问孩子"你现在第几张牌的痛？" 。然后确认孩子的反应。在首次应用后有些小孩就有了疼痛分级的印象，以后的评估就更准确了。
3、儿童(3-7岁)
? 大部分3岁儿童能区分有无疼痛，他们能描述疼痛严重程度四个阶段，即无痛、轻痛、中等痛和严重痛(剧痛)。许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及它的程度，""更大一点儿童也能联系以前的疼痛活动说明现在的疼痛。
? 同样的组织损伤，在没有先前疼痛经历的年小儿儿可能为剧痛，而年长儿童以前有明显疼痛经历的得分可能为中等痛。经常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感，疼痛阈值降低。
? 用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄组。一些年小的儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情而不是痛苦的表情。
? VAS(视觉模拟评分)可以被5岁左右儿童所掌握，但对年幼的儿童，100mm刻度评分线水平位可能不是很好理解，刻度评分线垂直和温度计一样，能更好地理解。
4、年长儿和青少年(7岁以上)
? 更大小孩通常能用视觉或颜色模拟评分法，而且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。
? 无论采用何种评分系统，评估应有规律地重复进行，定时记录镇痛的效果。评估应当在适当活动和休息时进行。如果不这样做，评分可能不准确，如小儿躺着一动不动、害怕活动，咳嗽或深呼吸引起疼痛，而评分为"无痛"。
二、小儿急性疼痛治疗
(一)简单的镇痛方法
1、表面麻醉
? 丙胺卡因和利多卡因混合液(EMLA乳膏) 对需要60-90min的操作非常有效，这些药物用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位，以及取下包皮部位粘贴很紧的敷料或包皮环切后止痛，减少镇静镇痛药的使用。
? 利多卡因乳膏 可以用于包皮环切部位，在骶麻或阴茎神经阻滞作用消失后继续镇痛，在日间手术患儿，父母可以被教会在包皮环切术后最初24-36小时如何使用这个药。
? 表面麻醉 对在急诊室里的裂伤修补非常有用。加去甲肾上腺素的布比卡因浸泡开放的伤口镇痛效果相当好。伤口边缘可以注射局麻药进行浸润麻醉。EMLA用于开放创口是有效的，但是由于有增加吸收的危险不主张这样用。
? 表麻眼药水 (丁卡因，羟丁普鲁卡因、丙胺卡因)对去除眼睛表面小的异物提供短暂的镇痛是很有用的。这些局麻药对小儿斜视手术后镇痛也有用。
2、滴注
? 在缝合皮肤之前滴注布比卡因在小儿的开放创口很有效。
? 使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单，有效、安全的方法，但应严格限制最大剂量。
? 用泡沫状的敷料浸入0.25%布比卡因2mg.kg(0.8ml kg-1)放在取皮部位，并用18号硬膜外导管在敷料外面或里面持续输注0.25%布比卡因1-3ml/h。这使得小剂量局麻药在整个取皮部位渗透，我们称为"敷料灌注"。这个技术对髂骨取骨创口特别有用。
3、伤口局部浸润
? 对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，开皮和做皮下遂道时，用布比卡因局部浸润是有效的，这个技术对小婴儿特别有用、安全。使他们的术后处理变得很简单化。
4、笑气(N2O)
? 吸入N2O是另一个安全、有效的对短小手术产生快速镇痛的方法 ......
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