小儿急性疼痛治疗.ppt
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小儿急性疼痛的治疗
温州医学院附属二院麻醉科
连庆泉 王建光
? 长期以来，传统的医学教育认为：由于小儿神经系统发育未成熟，他们对儿时不会有记忆，所以他们也不会感受象成人一样的疼痛。最近的动物和人体实验研究已证明传统观念是错误的。由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素，婴幼儿更有可能经历比成人更痛苦的疼痛。事实上，早期的疼痛经历产生长期的影响，诸如此后长达数月降低对疼痛的耐受力，并且由于小儿缺乏表达疼痛的来源和严重性的能力，可能只给予轻微或不给镇痛。
美国疼痛学会指出导致不愿意治疗小儿疼痛的五条错误观念：
? 1、主观认为小儿不会感觉疼痛或比成人遭受轻得多的
疼痛；
? 2、缺乏常规的小儿疼痛评估；
? 3、缺乏有关最新的小儿镇痛的方式和正确剂量方面的
知识；
? 4、担心镇痛药引起呼吸抑制或其他副作用；
? 5、认为小儿镇痛会花费过多的时间与精力。
评估必须与下列几个方面相适应：
? A小儿的年龄段；
? B疾病的严重性和急慢性；
? C手术过程；
? D治疗环境。
? E疼痛评估不应孤立地进行，应考虑到偶然性
和本身的原因，如果小儿能够告诉医护人员
他们的疼痛，那么疼痛评估是最准确的。
? 对于3岁左右的小儿，自己诉说疼痛部位和疼痛程度是可能的，更小的小儿就不容易做到，为了获得更小小儿疼痛的症状和体征，要使用行为和生理的变化来评价。但这些方法很容易误评，而且会被疼痛以外的症状和事情所影响。训练医护人员发现不同年龄组小儿疼痛的症状和体征，并全面观察小儿以决定所观察到的行为是由疼痛还是其他因素引起是非常重要的。已经证明，有经验的儿科护士在这方面比正在训练的人员做得要好，而父母比护士可以做得更好。
1、新生儿(1月以内)
? 对新生儿，行为和生理变化可以判断是否他们正处于痛苦之中，并需要镇痛治疗。然而，经常疏忽的是，行为和生理反应方式不断变化，镇痛效果需要重新评估。如果重新评估表明没有改善，那么镇痛治疗效果不好要么起初的行为和生理反应并不是疼痛引起。
? 有各种各样的评估方法，观察脸部表情、体位和活动、啼哭、血压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠都可作为评估的指标。然而，这些也受到非疼痛刺激的影响。临床上更有用的评估是对动态变化的观察。
(1)观察疼痛分级评分法
(用于新生儿和婴儿)
? 不成熟、重症、镇静或瘫痪的患儿不能和健康足月新生儿或稍大些的婴儿有同样的疼痛行为反应。
? 插管机械通气新生儿来说，许多评估不能进行，但可以动态评估对护理操作的反应，而作出是否需要镇静和镇痛，可观察新生儿对气管插管，通气支持和一些操作如吸痰、抽取标本，血管内置管，胸腔引流管的置入和拔除等的反应。
2、婴儿(1月-1岁)和刚学步的
小儿(1-3岁)
? 可以用行为和生理反应来评估镇痛的有效性和副作用。对刚学步的小孩，表现出来的行为或许更有活力，其反应形式是"全或无"的。有时有些反应更准确(如在手术部位抓挠表明手术部位有痛)。然而，在病重或机械通气、瘫痪或镇静的婴儿中表现出来的行为或许很不明显。
面部表情评分(Faces Pain rating Scale)
扑克牌评分法(Pcker chip scale)
? 至5岁的孩子就可以用标准化的方法如Hester的扑克牌工具评分法来评估了，四张牌摆在孩子面前,第一到四张牌(1-4分)分别代表"痛一点点"，"痛多一点"，"更痛"和"最痛"，问孩子"你现在第几张牌的痛？" 。然后确认孩子的反应。在首次应用后有些小孩就有了疼痛分级的印象，以后的评估就更准确了。
3、儿童(3-7岁)
? 大部分3岁儿童能区分有无疼痛，他们能描述疼痛严重程度四个阶段，即无痛、轻痛、中等痛和严重痛(剧痛)。许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及它的程度，""更大一点儿童也能联系以前的疼痛活动说明现在的疼痛。
? 同样的组织损伤，在没有先前疼痛经历的年小儿儿可能为剧痛，而年长儿童以前有明显疼痛经历的得分可能为中等痛。经常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感，疼痛阈值降低。
? 用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄组。一些年小的儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情而不是痛苦的表情。
? VAS(视觉模拟评分)可以被5岁左右儿童所掌握，但对年幼的儿童，100mm刻度评分线水平位可能不是很好理解，刻度评分线垂直和温度计一样，能更好地理解。
4、年长儿和青少年(7岁以上)
? 更大小孩通常能用视觉或颜色模拟评分法，而且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。
? 无论采用何种评分系统，评估应有规律地重复进行，定时记录镇痛的效果。评估应当在适当活动和休息时进行。如果不这样做，评分可能不准确，如小儿躺着一动不动、害怕活动，咳嗽或深呼吸引起疼痛，而评分为"无痛"。
二、小儿急性疼痛治疗
(一)简单的镇痛方法
1、表面麻醉
? 丙胺卡因和利多卡因混合液(EMLA乳膏)对需要60-90min的操作非常有效，这些药物用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位，以及取下包皮部位粘贴很紧的敷料或包皮环切后止痛，减少镇静镇痛药的使用。
? 利多卡因乳膏可以用于包皮环切部位，在骶麻或阴茎神经阻滞作用消失后继续镇痛，在日间手术患儿，父母可以被教会在包皮环切术后最初24-36小时如何使用这个药。
? 表面麻醉对在急诊室里的裂伤修补非常有用。加去甲肾上腺素的布比卡因浸泡开放的伤口镇痛效果相当好。伤口边缘可以注射局麻药进行浸润麻醉。EMLA用于开放创口是有效的，但是由于有增加吸收的危险不主张这样用。
? 表麻眼药水 (丁卡因，羟丁普鲁卡因、丙胺卡因)对去除眼睛表面小的异物提供短暂的镇痛是很有用的。这些局麻药对小儿斜视手术后镇痛也有用。
2、滴注
? 在缝合皮肤之前滴注布比卡因在小儿的开放创口很有效。
? 使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单，有效、安全的方法，但应严格限制最大剂量。
? 用泡沫状的敷料浸入0.25%布比卡因2mg.kg(0.8mlkg-1)放在取皮部位，并用18号硬膜外导管在敷料外面或里面持续输注0.25%布比卡因1-3ml/h。这使得小剂量局麻药在整个取皮部位渗透，我们称为"敷料灌注"。这个技术对髂骨取骨创口特别有用。
3、伤口局部浸润
? 对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，开皮和做皮下遂道时，用布比卡因局部浸润是有效的，这个技术对小婴儿特别有用、安全。使他们的术后处理变得很简单化。
4、笑气(N2O)
? 吸入N2O是另一个安全、有效的对短小手术产生快速镇痛的方法。镇痛起效的高峰约在吸入2min后。N2O与O2同时吸入浓度可达70%以上，吸入N2O需要一个特殊的输送系统，且这么高的浓度导致病人入睡而不能与之口头交流。
? Entonox装置为最好之处是可以"病人自控吸入镇痛"。
? N2O并不是对所有儿童都适应，它的绝对禁忌症包括：气胸、肠梗阻、气道异常、近期头部损伤(特别是颅内气腔)、慢性呼吸疾病、未纠正的充血性心衰、胃食道返流、年龄小于3岁、不合作或不了解这项技术或对以前使用Entonx曾有问题的病人。
5、非药物技术
? 非药物方法对短暂、急性的疼痛操作非常有帮助。在特殊条件下，分心技术如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、催眠使用奖励措施等能在儿童成功地使用，尽可能使环境变得让儿童有亲切感，父母应给予鼓励。
(二)注射镇痛技术
1、外周神经阻滞
? 布比卡因在股神经阻滞或阴茎背神经阻滞可与骶管阻滞相比较。
? 髂腹下和坐骨神经的阻滞作用时间可大大超过单次的骶管阻滞。当然要权衡一下，到底骶管阻滞的操作容易，成功率高，而其他外周神经阻滞技术要求高些。
2、椎管内给药
? 硬膜外给药：吗啡在小儿中最常用。
? 脂溶性影响用药剂量、起效速度、作用时间和并发症的程度，如果一个药有较大的脂溶性，那么穿过硬膜作用于阿片受体较快，因此镇痛起效就较快。
? 然而，由于药从受体部位消除也快，作用时间也较短。和芬太尼比较吗啡脂溶性相对较低，这意味着它需要较长时间起作用，但也在CSF停留较长时间。并发症被认为是与药物从穿刺点向头端扩散有关(即药物随CSF循环上升到脑部)。低脂溶性阿片药的镇痛效应，对注射节段高低的依赖较少，吗啡在CSF停留时间较长意味着更有可能在颅脑扩散导致副作用，如呼吸抑制，而且有可能在注射24小时后才表现出来，认识到这一点是很重要的。
? 药物的头端扩散也可以解释其它副作用，如恶心、瘙痒和尿潴留，迟发呼吸抑制的危险，提示在小儿中给予硬膜外或鞘内注射阿片药之前，需要建立严格的监测指导原则，由于这个原因，许多医疗中心仅在高度监护的病房使用这种镇痛方法。
? 如果使用脂溶性较大的药物如芬太尼，吸收部位就较多，因此，芬太尼常与局麻药复合，众所周知，阿片药和局麻药的复合使用能产生协同效应。临床上，复合使用硬膜外阿片药与亚麻醉浓度的局麻药的目的，主要是减少两药的用量，因此产生镇痛同时减少由阿片药和/或局麻药引起的副作用。
? 小儿硬膜外持续输注保守的建议用量是，布比卡因负荷量1-2.5mg. kg-1，维持剂量新生儿0.2-0.25mg. kg-1h-1 ，年长小0.4-0.5mg.kg-1h-1。如果这样的输注速度效果不好，可以全身或硬膜外给阿片药，但新生儿除外硬膜外阿片类药用法如下：吗啡0.5mg或芬太尼0.1mg加入0.125%布比卡因50ml中(10ug.ml-1，或2ug.ml-1)，给药速度0.1-0.4mg.kg-1h-1。罗比卡因和左旋布比卡因是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择。
? 骶管阻滞应用于低部位手术镇痛是有效的，复合小剂量吗啡0.03mg~0.04 mg/kg是安全有效剂量。对于创伤小的手术如疝修补术，因其疼痛反应有限，单用局部麻醉药即可获得有效镇痛，而对于创伤较大手术如睾丸手术应给予超过8h时间的镇痛，欲获得长时间镇痛可复合可乐定(1~2μg/kg，产生二倍的镇痛时间)或氯胺酮(0.5mg/kg，产生四倍的镇痛时间)加入到局麻药里，左旋氯胺酮比消旋氯胺酮的精神症状少。
? 对于施行上腹部、胸部等大手术的小儿直采用硬膜外自控镇痛(PCEA)。
? 鞘内阿片药通常给单次剂量，吗啡单次给药剂量0.02ug/kg，呼吸抑制的危险注药后24小时之内存在，因此，日间病人不能给予这种镇痛方法。除呼吸抑制外，阿片药的其他副作用有较高的发生率，当用于硬膜外或鞘内注射时，30%小儿以上排尿反射抑制，纳洛酮0.5-2ug/kg和小剂量纳洛酮滴注对尿潴留是有效的。常需要导管解决，许多麻醉医师对所有给予硬膜外或鞘内阿片药的小儿预防性地进行导尿。40%小儿发生恶心呕吐，可以用镇吐药治疗。40-50%发生瘙痒，可用低剂量纳洛酮或枢复宁治疗。
? 可乐定：α受体激动剂，1-2ug.ml-1加入单次布比卡因骶管阻滞，在小儿中产生2倍的镇痛时间。
? 加入NMDA受体拮抗剂，氯胺酮，0.5mg/kg-1，产生4倍的单次布比卡因骶管阻滞时间。
(三) 药物治疗措施
2、阿片类药物
? 此类药可给大多数小儿提供充足的镇痛并具有较宽的安全范围，在新生儿期，由于肝脏酶系统发育不成熟等原因，选择药物剂量较困难，并且接受极小剂量阿片类药物可能会发生呼吸抑制等严重并发症，因此在新生儿给予阿片类药物后，呼吸循环监护和密切的观察是必须的。
①口服阿片类药物
? 可待因(codeine)是在小儿中最常用的口服剂型的镇痛药，它与对乙酰氨基酚联合应用比单独应用更有效，两者配伍比例为从20:1到30:1(例如15mg/kg的对乙酰氨基酚和0.5mg/kg可待因)。
? 美散酮(Methedone)半衰期较长，可用较少的剂量获得较好的镇痛，由于其缓慢而易变的药物代谢，常需细致的评估和精确给药量，以防延迟性镇静。
②静脉应用阿片类药物
? 除静脉或口服常规应用外，肌注一般禁止应用于小儿，小儿对肌注有极大的恐惧，有些小儿宁愿忍受疼痛也不愿意接受肌注。
? 为达到更稳定的镇痛效应，持续阿片类药物静脉输注和自控静脉镇痛技术已被广泛应用，以避免血浆药物浓度的波动。
? 对于婴幼儿，推荐吗啡静脉注射首次剂量25μg.kg-1.h-1，由于新生儿药代学和药动学的因素，首次剂量可降低至5~10μg.kg-1.h-1，对于小于3个月的婴儿尤其注意呼吸循环监护，根据镇痛不足或过于镇静的临床症状而及时调整输注速度。
? 病人自控镇痛(PCA)也可广泛应用于小儿，经过术前充分教育和鼓励，6、7岁的小儿能独立应用PCA泵进行良好术后镇痛，4~6岁的小儿一般在预感有疼痛时需要得到父母和护理人员的鼓励后按压PCA按纽。对于不能运用PCA按纽的更小的小儿，护士控制镇痛(NCA)这种模式最近更受欢迎。
? 吗啡最广泛地应用于小儿镇痛，仍是最受欢迎的一线药物，持续输注会促进睡眠，但用于小儿术后镇痛偶而发生低氧血症。解决办法是联合NSAIDs类药持续应用并加用PCA按压，对于有急性痛并复合慢性疾病的小儿，大部分会对阿片药产生耐药，此时需要大剂量的持续输注量。
(四)多模式镇痛
(multimodal analgesia)
? 可以联合应用不同种类药物在不同部位进行阻断痛觉的传导：非甾体类抗炎药或阿片类药物作用于外周伤害性感受器，降低其对伤害性刺激的敏感性；局部麻醉药在外周、硬膜外腔或蛛网膜下腔作用于传入神经通路；阿片类药物作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体。对于腹部大手术，联合应用多种方法的多模式镇痛不仅可以达到最佳的镇痛效果，而且可以使副作用的发生减至最小。对于门诊的腹部小手术，可以采取以下的方法使术后镇痛切实做到安全有效。术前口服NSAID，术始行髂腹股沟神经及髂腹下神经阻滞及手术切口浸润麻醉，术中少量辅以阿片类药物，术后使用对乙酰氨基酚栓剂。......（后略) ......
小儿急性疼痛的治疗
温州医学院附属二院麻醉科
连庆泉 王建光
? 长期以来，传统的医学教育认为：由于小儿神经系统发育未成熟，他们对儿时不会有记忆，所以他们也不会感受象成人一样的疼痛。最近的动物和人体实验研究已证明传统观念是错误的。由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素，婴幼儿更有可能经历比成人更痛苦的疼痛。事实上，早期的疼痛经历产生长期的影响，诸如此后长达数月降低对疼痛的耐受力，并且由于小儿缺乏表达疼痛的来源和严重性的能力，可能只给予轻微或不给镇痛。
美国疼痛学会指出导致不愿意治疗小儿疼痛的五条错误观念：
? 1、主观认为小儿不会感觉疼痛或比成人遭受轻得多的
疼痛；
? 2、缺乏常规的小儿疼痛评估；
? 3、缺乏有关最新的小儿镇痛的方式和正确剂量方面的
知识；
? 4、担心镇痛药引起呼吸抑制或其他副作用；
? 5、认为小儿镇痛会花费过多的时间与精力。
评估必须与下列几个方面相适应：
? A小儿的年龄段；
? B疾病的严重性和急慢性；
? C手术过程；
? D治疗环境。
? E疼痛评估不应孤立地进行，应考虑到偶然性
和本身的原因，如果小儿能够告诉医护人员
他们的疼痛，那么疼痛评估是最准确的。
? 对于3岁左右的小儿，自己诉说疼痛部位和疼痛程度是可能的，更小的小儿就不容易做到，为了获得更小小儿疼痛的症状和体征，要使用行为和生理的变化来评价。但这些方法很容易误评，而且会被疼痛以外的症状和事情所影响。训练医护人员发现不同年龄组小儿疼痛的症状和体征，并全面观察小儿以决定所观察到的行为是由疼痛还是其他因素引起是非常重要的。已经证明，有经验的儿科护士在这方面比正在训练的人员做得要好，而父母比护士可以做得更好。
1、新生儿(1月以内)
? 对新生儿，行为和生理变化可以判断是否他们正处于痛苦之中，并需要镇痛治疗。然而，经常疏忽的是，行为和生理反应方式不断变化，镇痛效果需要重新评估。如果重新评估表明没有改善，那么镇痛治疗效果不好要么起初的行为和生理反应并不是疼痛引起。
? 有各种各样的评估方法，观察脸部表情、体位和活动、啼哭、血压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠都可作为评估的指标。然而，这些也受到非疼痛刺激的影响。临床上更有用的评估是对动态变化的观察。
(1)观察疼痛分级评分法
(用于新生儿和婴儿)
? 不成熟、重症、镇静或瘫痪的患儿不能和健康足月新生儿或稍大些的婴儿有同样的疼痛行为反应。
? 插管机械通气新生儿来说，许多评估不能进行，但可以动态评估对护理操作的反应，而作出是否需要镇静和镇痛，可观察新生儿对气管插管，通气支持和一些操作如吸痰、抽取标本，血管内置管，胸腔引流管的置入和拔除等的反应。
2、婴儿(1月-1岁)和刚学步的
小儿(1-3岁)
? 可以用行为和生理反应来评估镇痛的有效性和副作用。对刚学步的小孩，表现出来的行为或许更有活力，其反应形式是"全或无"的。有时有些反应更准确(如在手术部位抓挠表明手术部位有痛)。然而，在病重或机械通气、瘫痪或镇静的婴儿中表现出来的行为或许很不明显。
面部表情评分(Faces Pain rating Scale)
扑克牌评分法(Pcker chip scale)
? 至5岁的孩子就可以用标准化的方法如Hester的扑克牌工具评分法来评估了，四张牌摆在孩子面前,第一到四张牌(1-4分)分别代表"痛一点点"，"痛多一点"，"更痛"和"最痛"，问孩子"你现在第几张牌的痛？" 。然后确认孩子的反应。在首次应用后有些小孩就有了疼痛分级的印象，以后的评估就更准确了。
3、儿童(3-7岁)
? 大部分3岁儿童能区分有无疼痛，他们能描述疼痛严重程度四个阶段，即无痛、轻痛、中等痛和严重痛(剧痛)。许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及它的程度，""更大一点儿童也能联系以前的疼痛活动说明现在的疼痛。
? 同样的组织损伤，在没有先前疼痛经历的年小儿儿可能为剧痛，而年长儿童以前有明显疼痛经历的得分可能为中等痛。经常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感，疼痛阈值降低。
? 用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄组。一些年小的儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情而不是痛苦的表情。
? VAS(视觉模拟评分)可以被5岁左右儿童所掌握，但对年幼的儿童，100mm刻度评分线水平位可能不是很好理解，刻度评分线垂直和温度计一样，能更好地理解。
4、年长儿和青少年(7岁以上)
? 更大小孩通常能用视觉或颜色模拟评分法，而且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。
? 无论采用何种评分系统，评估应有规律地重复进行，定时记录镇痛的效果。评估应当在适当活动和休息时进行。如果不这样做，评分可能不准确，如小儿躺着一动不动、害怕活动，咳嗽或深呼吸引起疼痛，而评分为"无痛"。
二、小儿急性疼痛治疗
(一)简单的镇痛方法
1、表面麻醉
? 丙胺卡因和利多卡因混合液(EMLA乳膏)对需要60-90min的操作非常有效，这些药物用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位，以及取下包皮部位粘贴很紧的敷料或包皮环切后止痛，减少镇静镇痛药的使用。
? 利多卡因乳膏可以用于包皮环切部位，在骶麻或阴茎神经阻滞作用消失后继续镇痛，在日间手术患儿，父母可以被教会在包皮环切术后最初24-36小时如何使用这个药。
? 表面麻醉对在急诊室里的裂伤修补非常有用。加去甲肾上腺素的布比卡因浸泡开放的伤口镇痛效果相当好。伤口边缘可以注射局麻药进行浸润麻醉。EMLA用于开放创口是有效的，但是由于有增加吸收的危险不主张这样用。
? 表麻眼药水 (丁卡因，羟丁普鲁卡因、丙胺卡因)对去除眼睛表面小的异物提供短暂的镇痛是很有用的。这些局麻药对小儿斜视手术后镇痛也有用。
2、滴注
? 在缝合皮肤之前滴注布比卡因在小儿的开放创口很有效。
? 使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单，有效、安全的方法，但应严格限制最大剂量。
? 用泡沫状的敷料浸入0.25%布比卡因2mg.kg(0.8mlkg-1)放在取皮部位，并用18号硬膜外导管在敷料外面或里面持续输注0.25%布比卡因1-3ml/h。这使得小剂量局麻药在整个取皮部位渗透，我们称为"敷料灌注"。这个技术对髂骨取骨创口特别有用。
3、伤口局部浸润
? 对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，开皮和做皮下遂道时，用布比卡因局部浸润是有效的，这个技术对小婴儿特别有用、安全。使他们的术后处理变得很简单化。
4、笑气(N2O)
? 吸入N2O是另一个安全、有效的对短小手术产生快速镇痛的方法。镇痛起效的高峰约在吸入2min后。N2O与O2同时吸入浓度可达70%以上，吸入N2O需要一个特殊的输送系统，且这么高的浓度导致病人入睡而不能与之口头交流。
? Entonox装置为最好之处是可以"病人自控吸入镇痛"。
? N2O并不是对所有儿童都适应，它的绝对禁忌症包括：气胸、肠梗阻、气道异常、近期头部损伤(特别是颅内气腔)、慢性呼吸疾病、未纠正的充血性心衰、胃食道返流、年龄小于3岁、不合作或不了解这项技术或对以前使用Entonx曾有问题的病人。
5、非药物技术
? 非药物方法对短暂、急性的疼痛操作非常有帮助。在特殊条件下，分心技术如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、催眠使用奖励措施等能在儿童成功地使用，尽可能使环境变得让儿童有亲切感，父母应给予鼓励。
(二)注射镇痛技术
1、外周神经阻滞
? 布比卡因在股神经阻滞或阴茎背神经阻滞可与骶管阻滞相比较。
? 髂腹下和坐骨神经的阻滞作用时间可大大超过单次的骶管阻滞。当然要权衡一下，到底骶管阻滞的操作容易，成功率高，而其他外周神经阻滞技术要求高些。
2、椎管内给药
? 硬膜外给药：吗啡在小儿中最常用。
? 脂溶性影响用药剂量、起效速度、作用时间和并发症的程度，如果一个药有较大的脂溶性，那么穿过硬膜作用于阿片受体较快，因此镇痛起效就较快。
? 然而，由于药从受体部位消除也快，作用时间也较短。和芬太尼比较吗啡脂溶性相对较低，这意味着它需要较长时间起作用，但也在CSF停留较长时间。并发症被认为是与药物从穿刺点向头端扩散有关(即药物随CSF循环上升到脑部)。低脂溶性阿片药的镇痛效应，对注射节段高低的依赖较少，吗啡在CSF停留时间较长意味着更有可能在颅脑扩散导致副作用，如呼吸抑制，而且有可能在注射24小时后才表现出来，认识到这一点是很重要的。
? 药物的头端扩散也可以解释其它副作用，如恶心、瘙痒和尿潴留，迟发呼吸抑制的危险，提示在小儿中给予硬膜外或鞘内注射阿片药之前，需要建立严格的监测指导原则，由于这个原因，许多医疗中心仅在高度监护的病房使用这种镇痛方法。
? 如果使用脂溶性较大的药物如芬太尼，吸收部位就较多，因此，芬太尼常与局麻药复合，众所周知，阿片药和局麻药的复合使用能产生协同效应。临床上，复合使用硬膜外阿片药与亚麻醉浓度的局麻药的目的，主要是减少两药的用量，因此产生镇痛同时减少由阿片药和/或局麻药引起的副作用。
? 小儿硬膜外持续输注保守的建议用量是，布比卡因负荷量1-2.5mg. kg-1，维持剂量新生儿0.2-0.25mg. kg-1h-1 ，年长小0.4-0.5mg.kg-1h-1。如果这样的输注速度效果不好，可以全身或硬膜外给阿片药，但新生儿除外硬膜外阿片类药用法如下：吗啡0.5mg或芬太尼0.1mg加入0.125%布比卡因50ml中(10ug.ml-1，或2ug.ml-1)，给药速度0.1-0.4mg.kg-1h-1。罗比卡因和左旋布比卡因是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择。
? 骶管阻滞应用于低部位手术镇痛是有效的，复合小剂量吗啡0.03mg~0.04 mg/kg是安全有效剂量。对于创伤小的手术如疝修补术，因其疼痛反应有限，单用局部麻醉药即可获得有效镇痛，而对于创伤较大手术如睾丸手术应给予超过8h时间的镇痛，欲获得长时间镇痛可复合可乐定(1~2μg/kg，产生二倍的镇痛时间)或氯胺酮(0.5mg/kg，产生四倍的镇痛时间)加入到局麻药里，左旋氯胺酮比消旋氯胺酮的精神症状少。
? 对于施行上腹部、胸部等大手术的小儿直采用硬膜外自控镇痛(PCEA)。
? 鞘内阿片药通常给单次剂量，吗啡单次给药剂量0.02ug/kg，呼吸抑制的危险注药后24小时之内存在，因此，日间病人不能给予这种镇痛方法。除呼吸抑制外，阿片药的其他副作用有较高的发生率，当用于硬膜外或鞘内注射时，30%小儿以上排尿反射抑制，纳洛酮0.5-2ug/kg和小剂量纳洛酮滴注对尿潴留是有效的。常需要导管解决，许多麻醉医师对所有给予硬膜外或鞘内阿片药的小儿预防性地进行导尿。40%小儿发生恶心呕吐，可以用镇吐药治疗。40-50%发生瘙痒，可用低剂量纳洛酮或枢复宁治疗。
? 可乐定：α受体激动剂，1-2ug.ml-1加入单次布比卡因骶管阻滞，在小儿中产生2倍的镇痛时间。
? 加入NMDA受体拮抗剂，氯胺酮，0.5mg/kg-1，产生4倍的单次布比卡因骶管阻滞时间。
(三) 药物治疗措施
2、阿片类药物
? 此类药可给大多数小儿提供充足的镇痛并具有较宽的安全范围，在新生儿期，由于肝脏酶系统发育不成熟等原因，选择药物剂量较困难，并且接受极小剂量阿片类药物可能会发生呼吸抑制等严重并发症，因此在新生儿给予阿片类药物后，呼吸循环监护和密切的观察是必须的。
①口服阿片类药物
? 可待因(codeine)是在小儿中最常用的口服剂型的镇痛药，它与对乙酰氨基酚联合应用比单独应用更有效，两者配伍比例为从20:1到30:1(例如15mg/kg的对乙酰氨基酚和0.5mg/kg可待因)。
? 美散酮(Methedone)半衰期较长，可用较少的剂量获得较好的镇痛，由于其缓慢而易变的药物代谢，常需细致的评估和精确给药量，以防延迟性镇静。
②静脉应用阿片类药物
? 除静脉或口服常规应用外，肌注一般禁止应用于小儿，小儿对肌注有极大的恐惧，有些小儿宁愿忍受疼痛也不愿意接受肌注。
? 为达到更稳定的镇痛效应，持续阿片类药物静脉输注和自控静脉镇痛技术已被广泛应用，以避免血浆药物浓度的波动。
? 对于婴幼儿，推荐吗啡静脉注射首次剂量25μg.kg-1.h-1，由于新生儿药代学和药动学的因素，首次剂量可降低至5~10μg.kg-1.h-1，对于小于3个月的婴儿尤其注意呼吸循环监护，根据镇痛不足或过于镇静的临床症状而及时调整输注速度。
? 病人自控镇痛(PCA)也可广泛应用于小儿，经过术前充分教育和鼓励，6、7岁的小儿能独立应用PCA泵进行良好术后镇痛，4~6岁的小儿一般在预感有疼痛时需要得到父母和护理人员的鼓励后按压PCA按纽。对于不能运用PCA按纽的更小的小儿，护士控制镇痛(NCA)这种模式最近更受欢迎。
? 吗啡最广泛地应用于小儿镇痛，仍是最受欢迎的一线药物，持续输注会促进睡眠，但用于小儿术后镇痛偶而发生低氧血症。解决办法是联合NSAIDs类药持续应用并加用PCA按压，对于有急性痛并复合慢性疾病的小儿，大部分会对阿片药产生耐药，此时需要大剂量的持续输注量。
(四)多模式镇痛
(multimodal analgesia)
? 可以联合应用不同种类药物在不同部位进行阻断痛觉的传导：非甾体类抗炎药或阿片类药物作用于外周伤害性感受器，降低其对伤害性刺激的敏感性；局部麻醉药在外周、硬膜外腔或蛛网膜下腔作用于传入神经通路；阿片类药物作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体。对于腹部大手术，联合应用多种方法的多模式镇痛不仅可以达到最佳的镇痛效果，而且可以使副作用的发生减至最小。对于门诊的腹部小手术，可以采取以下的方法使术后镇痛切实做到安全有效。术前口服NSAID，术始行髂腹股沟神经及髂腹下神经阻滞及手术切口浸润麻醉，术中少量辅以阿片类药物，术后使用对乙酰氨基酚栓剂。......（后略) ......
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