无创正压通气在有创无创序贯通气中的应用.pdf
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无创正压通气在有创2无创序贯通气中的应用
首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所(北京 100020) 曹志新 王辰 综述
摘 要 无创正压通气(NPPV)在急、慢性呼吸衰竭的治疗中有良好疗效。急性呼吸衰竭患者行有创通气后 ,应用无创通气辅助呼吸进行序贯治疗 ,可缩短有创通气时间 ,减少与有创通气相关的并发症。本文将结合我们的
经验对此进行综述。
关键词 无创正压通气;撤机
近 10 余年来无创正压通气(NPPV)在急性呼
吸衰竭的治疗中取得良好疗效[1 ]
,其中有创2无创序
贯通气颇为令人关注。序贯通气通常是指急性呼吸
衰竭患者行有创通气后 ,在未达到拔管2撤机标准之
前即撤离有创通气 ,继之以无创通气 ,从而减少有创
通气时间 ,与有创通气相关的并发症也因之减少。
无创通气与有创通气的主要区别在于是否建立
有创人工气道(气管插管、气管切开) ,无创通气无需
建立有创人工气道 ,呼吸机通过鼻/面罩与患者相
连 ,而有创通气则要求气管插管或切开 ,无创通气与
有创通气的正压通气原理则是相同的。因此 ,我们
可以将机械通气的治疗作用分为两个方面: ①有创
人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持) , ②呼吸机的正压通气作用。
由于无创通气技术引入急性呼吸衰竭的治疗 ,使建
立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起 ,即
无须一定遵循“插管2上机、撤机2拔管”的顺序 ,这使
有创2无创序贯通气在技术上成为可能。
近30 %的急性呼吸衰竭患者在行有创通气病
情得到控制后需要逐步撤机(wean) ,而无法耐受截
然脱机(withdraw)
[2 ]
,在 COPD 急性加重行有创通
气的患者需要逐步撤机的比例达 35 %～67 %[3 ,4 ]。
延长有创通气时间会带来许多并发症 ,如气道损伤、呼吸机依赖 ,另一个重要问题是由于带有气管内导
管 ,可造成细菌沿气管2支气管树移行、气囊上滞留
物下流 ,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道
污染等 ,造成呼吸机相关肺炎(VAP) ,使病情反复、上机时间延长和撤机困难[5 ,6 ]
, ICU 内 VAP 的病死
率可达 30 % ,甚至更高。鉴于气管内导管在 VAP
发生中的关键作用 ,有人提出将之改称为人工气道
相关肺炎(artificial airway2associated pneumonia)
[7 ]。
若能在保证通气效果的前提下 ,尽可能地缩短留置
气管内导管的时间 ,将有助于减少人工气道相关并
发症 ,这就使有创2无创序贯通气成为实际需要。
在20 世纪 90 年代早期 ,有文献报道无创通气
有助于长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气 ,但
这些均非对照研究[8210 ]。截至目前 ,有创2无创序贯
通气的随机对照试验的研究对象绝大部分都是
COPD急性加重插管上机患者。主要的研究有 4
项 ,分别为 1998 年 Nava 等[11 ]
、 1999 年 Girault
等[12 ]
2000 年王辰等[13 ]
和 2003 年中华医学会呼吸
病学分会全国无创正压通气协作组的研究[14 ]。4
项研究得出的结论基本相同 ,对 COPD 急性加重插
管上机患者 ,与单纯有创通气比较 ,有创2无创序贯
通气可明显缩短有创通气时间 ,减少 VAP ,缩短住
ICU 时间 ,并且有可能降低患者死亡率。4 项研究
的比较见表 1、 2。
表1 4 项序贯通气研究设计比较
研究者 参加单位 研究设计 研究历时 入选病例数 切换点
Nava等 3个 RICU RCT 18个月 50 T管撤机试验
Girault 等 1个 MICU RCT 17个月 33 3
T管撤机试验
王辰等 1个 RICU 既往病例对照 12个月 22 PIC窗
全国协作组11个M/ RICU RCT 30个月 90 PIC窗
PIC窗:肺部感染控制窗 ,RCT:随机对照实验 , 3 COPD患者占 17例
表2 4 项序贯通气研究结果比较
有创通气时间(天) 总机械通气时间(天) VAP发生率 死亡率 住 ICU 时间(天)
Nava 1. 5～2 △ 10. 2 ±6. 8 ※ 0/ 25 ※ 2/ 25 △ 15. 1 ±5. 4 △
序贯组 Girault 4. 56 ±1. 85 △ — 1/ 17 0/ 17 12. 35 ±6. 82
王辰 7. 1 ±2. 9 △ 13 ±7 ※ 0/ 11 ※ 1/ 11 13 ±7 ※
全国协作组 6. 40 ±4. 44 △ 13. 30 ±7. 62 3/ 47 △ 1/ 47 ※ 12. 28 ±8. 36 ※
Nava 16. 6 ±11. 8 16. 6 ±11. 8 7/ 25 7/ 25 24. 0 ±13. 7
对照组 Girault 7. 69 ±3. 79 7. 69 ±3. 79 1/ 16 2/ 16 14. 06 ±7. 54
王辰 23 ±14 23 ±14 6/ 11 2/ 11 26 ±14
全国协作组 11. 26 ±6. 20 11. 26 ±6. 20 12/ 43 7/ 43 15. 74 ±10. 99
※序贯组与对照组比较 P < 0. 05 , △序贯组与对照组比较 P < 0. 01
· 822 · 国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23 卷 第5 期 实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气
转为无创通气的切换点 ......
首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所(北京 100020) 曹志新 王辰 综述
摘 要 无创正压通气(NPPV)在急、慢性呼吸衰竭的治疗中有良好疗效。急性呼吸衰竭患者行有创通气后 ,应用无创通气辅助呼吸进行序贯治疗 ,可缩短有创通气时间 ,减少与有创通气相关的并发症。本文将结合我们的
经验对此进行综述。
关键词 无创正压通气;撤机
近 10 余年来无创正压通气(NPPV)在急性呼
吸衰竭的治疗中取得良好疗效[1 ]
,其中有创2无创序
贯通气颇为令人关注。序贯通气通常是指急性呼吸
衰竭患者行有创通气后 ,在未达到拔管2撤机标准之
前即撤离有创通气 ,继之以无创通气 ,从而减少有创
通气时间 ,与有创通气相关的并发症也因之减少。
无创通气与有创通气的主要区别在于是否建立
有创人工气道(气管插管、气管切开) ,无创通气无需
建立有创人工气道 ,呼吸机通过鼻/面罩与患者相
连 ,而有创通气则要求气管插管或切开 ,无创通气与
有创通气的正压通气原理则是相同的。因此 ,我们
可以将机械通气的治疗作用分为两个方面: ①有创
人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持) , ②呼吸机的正压通气作用。
由于无创通气技术引入急性呼吸衰竭的治疗 ,使建
立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起 ,即
无须一定遵循“插管2上机、撤机2拔管”的顺序 ,这使
有创2无创序贯通气在技术上成为可能。
近30 %的急性呼吸衰竭患者在行有创通气病
情得到控制后需要逐步撤机(wean) ,而无法耐受截
然脱机(withdraw)
[2 ]
,在 COPD 急性加重行有创通
气的患者需要逐步撤机的比例达 35 %～67 %[3 ,4 ]。
延长有创通气时间会带来许多并发症 ,如气道损伤、呼吸机依赖 ,另一个重要问题是由于带有气管内导
管 ,可造成细菌沿气管2支气管树移行、气囊上滞留
物下流 ,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道
污染等 ,造成呼吸机相关肺炎(VAP) ,使病情反复、上机时间延长和撤机困难[5 ,6 ]
, ICU 内 VAP 的病死
率可达 30 % ,甚至更高。鉴于气管内导管在 VAP
发生中的关键作用 ,有人提出将之改称为人工气道
相关肺炎(artificial airway2associated pneumonia)
[7 ]。
若能在保证通气效果的前提下 ,尽可能地缩短留置
气管内导管的时间 ,将有助于减少人工气道相关并
发症 ,这就使有创2无创序贯通气成为实际需要。
在20 世纪 90 年代早期 ,有文献报道无创通气
有助于长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气 ,但
这些均非对照研究[8210 ]。截至目前 ,有创2无创序贯
通气的随机对照试验的研究对象绝大部分都是
COPD急性加重插管上机患者。主要的研究有 4
项 ,分别为 1998 年 Nava 等[11 ]
、 1999 年 Girault
等[12 ]
2000 年王辰等[13 ]
和 2003 年中华医学会呼吸
病学分会全国无创正压通气协作组的研究[14 ]。4
项研究得出的结论基本相同 ,对 COPD 急性加重插
管上机患者 ,与单纯有创通气比较 ,有创2无创序贯
通气可明显缩短有创通气时间 ,减少 VAP ,缩短住
ICU 时间 ,并且有可能降低患者死亡率。4 项研究
的比较见表 1、 2。
表1 4 项序贯通气研究设计比较
研究者 参加单位 研究设计 研究历时 入选病例数 切换点
Nava等 3个 RICU RCT 18个月 50 T管撤机试验
Girault 等 1个 MICU RCT 17个月 33 3
T管撤机试验
王辰等 1个 RICU 既往病例对照 12个月 22 PIC窗
全国协作组11个M/ RICU RCT 30个月 90 PIC窗
PIC窗:肺部感染控制窗 ,RCT:随机对照实验 , 3 COPD患者占 17例
表2 4 项序贯通气研究结果比较
有创通气时间(天) 总机械通气时间(天) VAP发生率 死亡率 住 ICU 时间(天)
Nava 1. 5～2 △ 10. 2 ±6. 8 ※ 0/ 25 ※ 2/ 25 △ 15. 1 ±5. 4 △
序贯组 Girault 4. 56 ±1. 85 △ — 1/ 17 0/ 17 12. 35 ±6. 82
王辰 7. 1 ±2. 9 △ 13 ±7 ※ 0/ 11 ※ 1/ 11 13 ±7 ※
全国协作组 6. 40 ±4. 44 △ 13. 30 ±7. 62 3/ 47 △ 1/ 47 ※ 12. 28 ±8. 36 ※
Nava 16. 6 ±11. 8 16. 6 ±11. 8 7/ 25 7/ 25 24. 0 ±13. 7
对照组 Girault 7. 69 ±3. 79 7. 69 ±3. 79 1/ 16 2/ 16 14. 06 ±7. 54
王辰 23 ±14 23 ±14 6/ 11 2/ 11 26 ±14
全国协作组 11. 26 ±6. 20 11. 26 ±6. 20 12/ 43 7/ 43 15. 74 ±10. 99
※序贯组与对照组比较 P < 0. 05 , △序贯组与对照组比较 P < 0. 01
· 822 · 国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23 卷 第5 期 实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气
转为无创通气的切换点 ......
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