总册2（内科105-145）.doc
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参见附件(536kb)。
第六章 呼吸系统疾病
第一节 急性上呼吸道感染
【 病史采集 】
1.诱因：受凉、劳累。
2.症状：
(1) 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。
(2) 局部症状：鼻卡他症状--喷嚏、流涕(初为浆液性，后为混浊脓性)和鼻塞，咽、喉卡他症状--咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。
【 物理检查 】
1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2.专科检查：
(1) 鼻、咽腔粘膜。
(2) 扁桃体。
(3) 喉部。
(4) 颌下淋巴结。
【 辅助检查 】
1.血象：白细胞计数及分类。
2.病毒分离和病毒抗体检测。
3.细菌培养。
【 诊断要点 】
1.病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；
2.症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3.实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。
【 鉴别诊断 】
1.流行性感冒。
2.过敏性鼻炎。
3.早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
4.奋森咽峡炎。
【 治疗原则 】
1.一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。
2.抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10%葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。
3.对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。
( 袁本通 )
第二节 慢性阻塞性肺疾病
【 病史采集 】
1.症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。
2.个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。
3.急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。
【 物理检查 】
1.肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。
2.气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。
3.呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。
4.右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。
5.细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。
【 辅助检查 】
1.肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。
2.胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。
3.动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。
4.痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。
5.血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。
【 诊断要点 】
1.慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。
2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。
3.胸部X线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。
【 鉴别诊断 】
1.与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。
2.有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。
【 治疗原则 】
1.停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。
2.支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。
(1) β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。
(2) 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。
3.糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。
抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。
4.其他治疗：
(1) 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。
(2) 机械通气。
【 疗效标准 】
慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：
1.肺功能已达最大限度的改善。
2.肺功能下降的速度减缓。
3.改善活动能力，生活质量提高。
【 出院标准 】
1.稳定期病人毋需住院。
2.对于急性发作病人，引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。
( 陈升汶 )
第三节 支气管哮喘
【 病史采集 】
1.发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。
2.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
【 物理检查 】
1.双肺哮鸣音。
2.肋间肌内凹。
3.心动过速。
4.奇脉。
5.紫绀或意识模糊。
【 辅助检查 】
1.支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。
2.最大呼气量(PEF)：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。
3.支气管激发试验或运动试验。
以上三种试验方法见肺功能检查节。
4.抗原皮试。
5.动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2"正常"或升高提示病情严重 ......
第六章 呼吸系统疾病
第一节 急性上呼吸道感染
【 病史采集 】
1.诱因：受凉、劳累。
2.症状：
(1) 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。
(2) 局部症状：鼻卡他症状--喷嚏、流涕(初为浆液性，后为混浊脓性)和鼻塞，咽、喉卡他症状--咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。
【 物理检查 】
1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2.专科检查：
(1) 鼻、咽腔粘膜。
(2) 扁桃体。
(3) 喉部。
(4) 颌下淋巴结。
【 辅助检查 】
1.血象：白细胞计数及分类。
2.病毒分离和病毒抗体检测。
3.细菌培养。
【 诊断要点 】
1.病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；
2.症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3.实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。
【 鉴别诊断 】
1.流行性感冒。
2.过敏性鼻炎。
3.早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
4.奋森咽峡炎。
【 治疗原则 】
1.一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。
2.抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10%葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。
3.对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。
( 袁本通 )
第二节 慢性阻塞性肺疾病
【 病史采集 】
1.症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。
2.个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。
3.急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。
【 物理检查 】
1.肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。
2.气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。
3.呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。
4.右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。
5.细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。
【 辅助检查 】
1.肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。
2.胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。
3.动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。
4.痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。
5.血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。
【 诊断要点 】
1.慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。
2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。
3.胸部X线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。
【 鉴别诊断 】
1.与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。
2.有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。
【 治疗原则 】
1.停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。
2.支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。
(1) β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。
(2) 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。
3.糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。
抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。
4.其他治疗：
(1) 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。
(2) 机械通气。
【 疗效标准 】
慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：
1.肺功能已达最大限度的改善。
2.肺功能下降的速度减缓。
3.改善活动能力，生活质量提高。
【 出院标准 】
1.稳定期病人毋需住院。
2.对于急性发作病人，引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。
( 陈升汶 )
第三节 支气管哮喘
【 病史采集 】
1.发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。
2.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
【 物理检查 】
1.双肺哮鸣音。
2.肋间肌内凹。
3.心动过速。
4.奇脉。
5.紫绀或意识模糊。
【 辅助检查 】
1.支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。
2.最大呼气量(PEF)：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。
3.支气管激发试验或运动试验。
以上三种试验方法见肺功能检查节。
4.抗原皮试。
5.动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2"正常"或升高提示病情严重 ......
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