1 漫談肌筋膜疼痛症候群与疼痛激发点.ppt
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参见附件(323KB)。
漫談
肌 筋 膜 疼 痛 症 候 群
與
激 發 點
溫永銳醫師
新光吳火獅紀念醫院麻醉科
什麼是肌筋膜疼痛？
由骨骼肌肉上某一特定部位的激發點興奮所引起之疼痛
肌筋膜疼痛症候群
Myofascial Pain Syndrome (MPS)
? 疼痛門診最常見的疼痛種類
? 最容易被誤解的疾病之一
? 病名易被誤用
? 病因、病生理學、流行病學諸多疑點
? 診斷及治療方法無共識
肌筋膜疼痛症候群的特徵
? 可觸摸到激發點 (trigger point)
? 包含激發點的緊束帶 (taut band)
? 觸壓引發身體遠端產生相同的疼痛 (referred pain, referred zone)
? 局部抽搐反射 (local twitch response)
? 跳躍反射 (jump sign)
臨床症狀-- 肌筋膜疼痛症候群之特性 (I)
? 有特定的激發點
? 激發點的位置與疼痛位置往往不同(轉移痛)
? 疼痛常為鈍痛、酸痛，疼痛位置較深
? 由"輕微不適"至"非常嚴重"或"痛不欲生"
? 可在休息或運動時發作
? 部位無對稱性
臨床症狀-- 肌筋膜症候群疼痛之特性 (II)
? 常抱怨疼痛會轉移，或在治療過程中出現移位
- 代表仍有其它未處理的激發點或陳舊的激發點
? 疼痛分布與皮節 (dermatome)、肌節 (myotome)或骨節 (sclerotome) 位置無關
? 疼痛的大小及範圍和激發點的可興奮性有關，而與肌肉的大小無關
? 常與其他疼痛合併出現如：癌症疼痛
肌筋膜症候群的非疼痛症狀(1)
? 運動異常：肌肉無力、縮短、僵硬、痙攣、關節活動受限
? 反射異常：膝關節反射降低
? EMG異常：Motor neuron 的 threshold 下降
? 本體感覺異常：不平衡、昏眩、耳鳴
? 失眠
肌筋膜症候群的非疼痛症狀(2)
? 自主神經異常
局部血管收縮、出汗、流淚、鼻炎、垂涎、豎毛肌運動
? 感覺神經異常：觸痛感、痛覺敏感
? 皮膚異常：畫線現象 (dermographia)、皮下結節 (panniculosis)
激發點的臨床表現
? 正常的肌肉不會包含激發點或緊束帶
? 激發點隨年齡成長而增加
? 女性較男性多(3:1)
? 中年女性有較多的激發點
? 老年人表現為潛伏性激發點及運動受限
? 長期坐著工作者多
? 勞工或經常運動者較不易有激發點
激發點的形成
? 激發點會因直接或間接因素刺激而形成引起疼痛
? 直接因素：
急性重力、反覆使用、疲勞、受寒、外傷
? 間接因素：
其它激發點、內臟疾病、關節炎、情緒壓力、病毒感染
激發點--有活動性與潛伏性兩種--
? 以疼痛主訴來區別
? 活動性激發點的患者會抱怨疼痛
? 潛伏性激發點
- 無疼痛主訴症狀
- 只有造成運動受限及肌肉力量減低
- 壓迫可引發(轉移)疼痛
- 容易受誘發因子轉變成活動性
激發點的活化
? 次級激發點(Secondary TrP)
因為其他間接因素而引起之疼痛；如骨折、拮抗肌保護性收縮而引起激發點
? 衛星激發點(Satellite TrP)：
位於由其它激發點引發之疼痛肌肉內，或由內臟疾病之轉移痛區內的激發點
Myofascial Pain Syndrome-- Pathogenesis
? Acute injury or repetitive microtrauma ? disruption of sarcoplasmic reticulum ? release of calcium
? Activation of actin-myosin contractile state ? formation of tense band ? sustained contraction
? Increased metabolic rate ? accumulation of metabolites (5-HT, histamine, kinins, PGs)
? Firing of muscle nociceptors ? dorsal horn sensitization ? local and referred pain
? Local blood flow reduction ? vicious cycle
實驗室診斷--肌筋膜疼痛症候群
? 血液檢查無任何幫助
包括：CBC, DC, ESR, biochemistry, thyroid function, muscle enzyme...
? 放射線檢查：大多正常
包括：X-ray, MRI, CT, Sono
? EMG: 有人認為有幫助
? Thermography: "hot spot"仍有爭議
? Pressure algometer
鑑別診斷--肌筋膜疼痛症候群
? 纖維性肌痛症候群 (Fibromyalgia)
? 非肌肉性組織 (疤痕、神經、骨膜、韌帶、骨骼) 之受傷、發炎或感染
? 局部發炎 (肌腱炎、滑液囊炎)
? 內臟性疾病
? 肌肉病變(polymyositis, dermatomyositis)
? 關節炎 (退化性或類風濕性)
? 脊柱病變 (椎盤凸出、骨關節炎)
? 精神性疾病
Principles of Treatment-- myofascial pain syndrome
? Not "eliminating the pain"but enable the patient "cope with pain"
? Treat underlying disease or condition
? Correct daily habituate and posture
? Avoid perpetuating factors
? Multidisciplinary approach
TreatmentofMyofascial Pain
? Trigger point injection
? Stretch and spray technique
? Adjunctive techniques
? Sympathetic block
? Massage therapy
? Ischemic compression
? Transcutaneous electrical nerve stimulation
? Physical therapy
? Pharmacological Agents
Trigger Point Injection-- hypothetical mechanism
? Mechnical disruption of muscle fibers and nerve endings
- Release of extracellular potassium ? depolarization of nerve ending
- Interrupting the positive feedback mechanism
? Local dilution of nociceptive substances by anesthetics and saline
? Vasodilatation by local anesthetics
? Membrance stablizating effect of steroid
? Neurolysis of nerve ending by steroid suspension
Trigger Point Injection-- Minutiae (I)
? precise localization
? needles: size (22~27 gauge), length
? two-handed technique
? injectate: dry, saline, local anesthetics, steroid
? injection volume: 0.5 - 3 ml
? low concentration of local anesthetics
? post-injection compression and stretch
Trigger Point Injection v.s. Acupuncture
Stretch and Spray-- Technique
? Techniques:
- apply 30°at the skin
- passive stretch of muscle
- exposure to coolant less than 6 sec/spray
- spray only 2-3 times for each area
- post-stretch warming
Stretch and Spray-- Vaporcoolant agents
? Fluori-Methane:
- non-toxic, non-flammable vaporcoolant spray
- not irritating to skin
- safer
- destruction of ozone layer
? Ethyl chloride :
- flammable and explosive
- greater cooling effect
- local anesthetic action
? Ice
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)-- As a therapeutic adjuvant
? Gate control theory (Melzack and Wall, 1965)
Peripheral low intensity electrical stimulation activates the large-diameter fibers to "close the pain input"mediated by small-diameter fiber in the dorsal horn of spinal cord
避免肌筋膜疼痛之注意事項(1)
1. 注意身體正確姿勢
2. 矯正身體左右的不對稱
3. 慎選家俱
4. 平時多運動
5. 避免肌肉受到不正常的束縛
避免肌筋膜疼痛之注意事項(2)
6. 注意營養均衡，補充維他命及礦物質
7. 保持愉快的心情
8. 避免受寒
9. 控制代謝性疾病
10.避免感染
臨床診斷-- 肌筋膜疼痛症候群
? 激發點的診斷
? 病史：Pain drawing，疼痛史，個人及家庭病史、工作或運動史
? 疼痛：原因、特徵、發作時間、加重或減輕因素
? 病人姿勢、步伐、動作、保護性行為
? 神經學檢查：感覺、運動、反射
Trigger Point Injection-- Minutiae (II)
? Contraindications:
local or systemic infection, coagulopathy, poor patient compliance, hypoglycemic state, acute phase of muscle trauma
? Complications of local steroid injection:
skin depigmentation, tendon atrophy or rupture, depression of plasma cortical levels, insulin-induced hypoglycemia
Stretch and Spray-- Shortcoming and Failure
? Shortcomings: lack of reliability
? Failure:
- unidentified etiologic factors
- inadequate spraying of all involved fibers
- incomplete stretching during and after spray
- unrelaxed and uncooperative patient
- noncompliance by patient after treatment.......（后略) ......
漫談
肌 筋 膜 疼 痛 症 候 群
與
激 發 點
溫永銳醫師
新光吳火獅紀念醫院麻醉科
什麼是肌筋膜疼痛？
由骨骼肌肉上某一特定部位的激發點興奮所引起之疼痛
肌筋膜疼痛症候群
Myofascial Pain Syndrome (MPS)
? 疼痛門診最常見的疼痛種類
? 最容易被誤解的疾病之一
? 病名易被誤用
? 病因、病生理學、流行病學諸多疑點
? 診斷及治療方法無共識
肌筋膜疼痛症候群的特徵
? 可觸摸到激發點 (trigger point)
? 包含激發點的緊束帶 (taut band)
? 觸壓引發身體遠端產生相同的疼痛 (referred pain, referred zone)
? 局部抽搐反射 (local twitch response)
? 跳躍反射 (jump sign)
臨床症狀-- 肌筋膜疼痛症候群之特性 (I)
? 有特定的激發點
? 激發點的位置與疼痛位置往往不同(轉移痛)
? 疼痛常為鈍痛、酸痛，疼痛位置較深
? 由"輕微不適"至"非常嚴重"或"痛不欲生"
? 可在休息或運動時發作
? 部位無對稱性
臨床症狀-- 肌筋膜症候群疼痛之特性 (II)
? 常抱怨疼痛會轉移，或在治療過程中出現移位
- 代表仍有其它未處理的激發點或陳舊的激發點
? 疼痛分布與皮節 (dermatome)、肌節 (myotome)或骨節 (sclerotome) 位置無關
? 疼痛的大小及範圍和激發點的可興奮性有關，而與肌肉的大小無關
? 常與其他疼痛合併出現如：癌症疼痛
肌筋膜症候群的非疼痛症狀(1)
? 運動異常：肌肉無力、縮短、僵硬、痙攣、關節活動受限
? 反射異常：膝關節反射降低
? EMG異常：Motor neuron 的 threshold 下降
? 本體感覺異常：不平衡、昏眩、耳鳴
? 失眠
肌筋膜症候群的非疼痛症狀(2)
? 自主神經異常
局部血管收縮、出汗、流淚、鼻炎、垂涎、豎毛肌運動
? 感覺神經異常：觸痛感、痛覺敏感
? 皮膚異常：畫線現象 (dermographia)、皮下結節 (panniculosis)
激發點的臨床表現
? 正常的肌肉不會包含激發點或緊束帶
? 激發點隨年齡成長而增加
? 女性較男性多(3:1)
? 中年女性有較多的激發點
? 老年人表現為潛伏性激發點及運動受限
? 長期坐著工作者多
? 勞工或經常運動者較不易有激發點
激發點的形成
? 激發點會因直接或間接因素刺激而形成引起疼痛
? 直接因素：
急性重力、反覆使用、疲勞、受寒、外傷
? 間接因素：
其它激發點、內臟疾病、關節炎、情緒壓力、病毒感染
激發點--有活動性與潛伏性兩種--
? 以疼痛主訴來區別
? 活動性激發點的患者會抱怨疼痛
? 潛伏性激發點
- 無疼痛主訴症狀
- 只有造成運動受限及肌肉力量減低
- 壓迫可引發(轉移)疼痛
- 容易受誘發因子轉變成活動性
激發點的活化
? 次級激發點(Secondary TrP)
因為其他間接因素而引起之疼痛；如骨折、拮抗肌保護性收縮而引起激發點
? 衛星激發點(Satellite TrP)：
位於由其它激發點引發之疼痛肌肉內，或由內臟疾病之轉移痛區內的激發點
Myofascial Pain Syndrome-- Pathogenesis
? Acute injury or repetitive microtrauma ? disruption of sarcoplasmic reticulum ? release of calcium
? Activation of actin-myosin contractile state ? formation of tense band ? sustained contraction
? Increased metabolic rate ? accumulation of metabolites (5-HT, histamine, kinins, PGs)
? Firing of muscle nociceptors ? dorsal horn sensitization ? local and referred pain
? Local blood flow reduction ? vicious cycle
實驗室診斷--肌筋膜疼痛症候群
? 血液檢查無任何幫助
包括：CBC, DC, ESR, biochemistry, thyroid function, muscle enzyme...
? 放射線檢查：大多正常
包括：X-ray, MRI, CT, Sono
? EMG: 有人認為有幫助
? Thermography: "hot spot"仍有爭議
? Pressure algometer
鑑別診斷--肌筋膜疼痛症候群
? 纖維性肌痛症候群 (Fibromyalgia)
? 非肌肉性組織 (疤痕、神經、骨膜、韌帶、骨骼) 之受傷、發炎或感染
? 局部發炎 (肌腱炎、滑液囊炎)
? 內臟性疾病
? 肌肉病變(polymyositis, dermatomyositis)
? 關節炎 (退化性或類風濕性)
? 脊柱病變 (椎盤凸出、骨關節炎)
? 精神性疾病
Principles of Treatment-- myofascial pain syndrome
? Not "eliminating the pain"but enable the patient "cope with pain"
? Treat underlying disease or condition
? Correct daily habituate and posture
? Avoid perpetuating factors
? Multidisciplinary approach
TreatmentofMyofascial Pain
? Trigger point injection
? Stretch and spray technique
? Adjunctive techniques
? Sympathetic block
? Massage therapy
? Ischemic compression
? Transcutaneous electrical nerve stimulation
? Physical therapy
? Pharmacological Agents
Trigger Point Injection-- hypothetical mechanism
? Mechnical disruption of muscle fibers and nerve endings
- Release of extracellular potassium ? depolarization of nerve ending
- Interrupting the positive feedback mechanism
? Local dilution of nociceptive substances by anesthetics and saline
? Vasodilatation by local anesthetics
? Membrance stablizating effect of steroid
? Neurolysis of nerve ending by steroid suspension
Trigger Point Injection-- Minutiae (I)
? precise localization
? needles: size (22~27 gauge), length
? two-handed technique
? injectate: dry, saline, local anesthetics, steroid
? injection volume: 0.5 - 3 ml
? low concentration of local anesthetics
? post-injection compression and stretch
Trigger Point Injection v.s. Acupuncture
Stretch and Spray-- Technique
? Techniques:
- apply 30°at the skin
- passive stretch of muscle
- exposure to coolant less than 6 sec/spray
- spray only 2-3 times for each area
- post-stretch warming
Stretch and Spray-- Vaporcoolant agents
? Fluori-Methane:
- non-toxic, non-flammable vaporcoolant spray
- not irritating to skin
- safer
- destruction of ozone layer
? Ethyl chloride :
- flammable and explosive
- greater cooling effect
- local anesthetic action
? Ice
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)-- As a therapeutic adjuvant
? Gate control theory (Melzack and Wall, 1965)
Peripheral low intensity electrical stimulation activates the large-diameter fibers to "close the pain input"mediated by small-diameter fiber in the dorsal horn of spinal cord
避免肌筋膜疼痛之注意事項(1)
1. 注意身體正確姿勢
2. 矯正身體左右的不對稱
3. 慎選家俱
4. 平時多運動
5. 避免肌肉受到不正常的束縛
避免肌筋膜疼痛之注意事項(2)
6. 注意營養均衡，補充維他命及礦物質
7. 保持愉快的心情
8. 避免受寒
9. 控制代謝性疾病
10.避免感染
臨床診斷-- 肌筋膜疼痛症候群
? 激發點的診斷
? 病史：Pain drawing，疼痛史，個人及家庭病史、工作或運動史
? 疼痛：原因、特徵、發作時間、加重或減輕因素
? 病人姿勢、步伐、動作、保護性行為
? 神經學檢查：感覺、運動、反射
Trigger Point Injection-- Minutiae (II)
? Contraindications:
local or systemic infection, coagulopathy, poor patient compliance, hypoglycemic state, acute phase of muscle trauma
? Complications of local steroid injection:
skin depigmentation, tendon atrophy or rupture, depression of plasma cortical levels, insulin-induced hypoglycemia
Stretch and Spray-- Shortcoming and Failure
? Shortcomings: lack of reliability
? Failure:
- unidentified etiologic factors
- inadequate spraying of all involved fibers
- incomplete stretching during and after spray
- unrelaxed and uncooperative patient
- noncompliance by patient after treatment.......（后略) ......
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