无创机械通气的临床应用 曾文新 .ppt
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参见附件(4866KB)。
无 创通气 的 临 床 应 用
急危重症医学部
曾文新
定义
无创机械通气(noninvasive ventilation，NPPV)是指不经人工气道进行的机械通气。
历 史
1832年约翰?达尔齐尔(John Dalziel)提出设想 密封箱
1928年德林克(Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺
1935年贝拉克(Barach)面罩 CPAP
1940年负压通气大量使用
1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效
1970年鼻(面)罩正压通气
1989年BiPAP呼吸机
无创机械通气的类型
负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等)间歇腹部加压通气
正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等
高频通气 高频胸壁压迫震动通气
经鼻(面)罩正压机械通气
技 术 基 础
呼吸机触发和工作性能:
实质上各种ICU用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展NPPV。
容量/压力触发 流量触发(可减少呼吸功)
有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。
BiPAP呼吸机结构模式图
2、鼻、面罩性能
材料 橡胶 硅胶
气垫 充气式 自封式
固定方法
呼吸机工作模式
持续气道正压 (CPAP)-提供吸气正压(IPAP)和呼气压力(EPAP)相同的压力支持。
压力支持(PSV ) -提供的EPAP=0
双水平气道正压 (BiPAP)-提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制(PCV)与自主呼吸相结合的一种模式。
比例辅助通气 (PAV)-呼吸机对患者的吸气努力提供成比例的辅助,而不控制患者的呼吸方式(如:吸气压力、潮气量和吸呼比等)。
BiPAP的基本通气模式
吸气时同步提供较高的吸气相正压(IPAP)，帮助病人克服阻力，增大吸入气量,呼气时同步撤换为较低的呼气相正压(EPAP)，起到PEEP的作用
适 应 证
1、任何中重度呼衰无禁忌证者
2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者
3、预防呼衰：如外科术后支持
4、康复治疗，家庭机械通气
禁 忌 症
1.面部手术创伤或畸形
2. 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。
3.吸气压>30cmHcmH2O,气体易进食道、胃引起腹胀。
4. 频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、肠梗阻者
5. 易误吸性疾病(脑血管病)、昏迷、意识障碍等和分泌物无力咳出
体位
首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。
鼻/面罩选择
原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩
鼻罩：清醒、配合病人
保留上呼吸道加温、加湿作用
保留开口
死腔小
面罩：不清醒、不能配合的病人
漏气少
不能开口，必要时需加胃管
联接
1.联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右
2.固定面罩：使患者感觉舒适
3 . 联接：必须最后联接呼吸机
通气模式选择
模式：常用CPAP或BiPAP (PSV+PEEP)
S模式(自主呼吸模式):这种模式提供双水平的压力支持,机器响应自主呼吸努力,触发至吸气项正压IPAP，然后在呼气时切换至呼气项正压EPAP。
T模式(时间控制模式):该模式提供双水平的确定压力辅助,所有的呼吸都是机器触发,机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时间决定切换时间。
S/T模式(自主、时间控制呼吸模式):
这种模式与S模式类似,只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸,可以提供机器触发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时,仍可以保证设定频率的呼吸。如果病人在设定的时间周期内没有触发呼吸,机器会触发一次在设定的IPAP压力水平上的控制(压力限制,时间切换)呼吸。这种呼吸频率是可以调节的,每次呼吸长短由吸入时间设定
压力设置
根据疾病与病人情况决定
IPAP：一般成人<30cmH2O； 婴儿<25cmH2O。
(上段食道括约肌张力 33± 12cmH2O)。初始IPAP8～10cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。
EPAP：依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水肿5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺间质纤维化2～3cmH2O。
上机后监测与护理(专人床旁监护)
1呼吸频率f、节律、潮气量、IPAP、PEEP和SaO2, 稳定 20～30min后抽动脉血气分析
2 观察面罩漏气情况
3 观察皮肤颜色,末梢灌注
4反复检查患者呼吸与呼吸机是否匹配,是否动用辅助 呼吸肌, 有无胸腹矛盾运动
5鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道
6指导病人有规律地放松呼吸
7指导患者在遇到紧急情况时能迅速拆除连接
8观察患者有无耳部及眼部不适或其它并发症的出现
中 断 标 准
1、不能耐受面罩
2、不能改善气体交换或呼吸困难
3、需气管插管来处理分泌物或保护气道
4、血流动力学不稳定
5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著
室性心律失常
6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分
钟后 神志无改善
常见问题(1)
1.连接方法不合适：试用不同类型的连接(鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管)。
2.缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：
3.人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式(如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等)﹑合理使用PEEP﹑经常检查无漏气和应用同步性能较好的模式(如：PSV)。
4. 缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。
常见问题(2)
1. 适应症不合适
2.不耐受
3. 罩和管道的重复呼吸
4.气道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞
撤 机
逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。
部分病人不需持续治疗。
优 点
1、无创：应用方便、保留口腔
2、避免插管的气流阻力
3、避免插管并发症，尤其VAP的发生
4、并发症发生率低
(结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴 留、面部皮肤坏死)
5、节约费用
缺点
(无人工气道)
1、起效慢、耗时长
2、漏气：眼刺激、低PO2
3、胃胀、面部皮肤坏死
4、深部分泌物不能吸引、易误吸
常 见 疾 病 应 用
睡眠呼吸暂停综合症(SAS)
大部分首选CPAP 8~12cmH2O
多导睡眠仪监测下设定工作压力
少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用
BiPAP，多有良好效果。
COPD
表现为高气道阻力，高FRC和高呼吸功消耗等特点，高气道阻力和内源性呼气末正压(PEEPi)的形成造成呼吸肌疲劳，呼吸功耗增加。克服PEEPi占呼吸功的43%
PEEPi稳定期 2.4±1.6cmH2O
急性期6.5 ±2.5cmH2O
PaCO2>75mmHg可进行治疗
CPAP
因此CPAP时可以帮助患者克服气道阻力和肺弹性阻力;另一方面通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加,部分或全部取代呼吸肌做功,使呼吸肌得到充分的调整和休息， 减低呼吸功，改善通气。
BiPAP
EPAP=0 (PSV)提高吸气动力更有效，PCO2下降快
EPAP>0 (PSV+PEEP)具有两者长处，高度
有效
避免插管>80%
改善血气>95%
存活>90%
压力调定
EPAP=2~4cmH2O
IPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O
可间断治疗 >6h/d
有充血性心力衰竭或肺炎者IPAP20~25cmH2O， 50%反应差、需插管，可采用"序贯"无创治疗。
哮喘持续状态
由于支气管广泛痉挛, 气道阻力极高,肺过度充气,甚至接近肺总量,P-V曲线处于高位平坦段。
PEEPi9~19cmH2O
V/Q失调
呼吸肌疲劳
FEV1<25%预计值CO2产生>排出
CPAP作用
扩张支气管，降低气道阻力
萎陷肺复张，促进气道分泌物清除
抵消PEEPi，吸气肌休息
减少胸腔负压对血流动力学的不良影响
BiPAP
EPAP4 2cmH2O
IPAP 145cmH2O
气体交换更迅速
可配雾化器吸入药物
心源性肺水肿
肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负
压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少
CPAP 8~12cmH2O
迅速改善各项指标<30min
CPAP无效可改BiPAP
EPAP5cmH2O IPAP 20cmH2O
需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩
严重血流动力学障碍不适合
ALI/ARDS
少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O
仅个别不宜插管者考虑使用
创 伤
可有效纠正创伤后低氧血症
连痂胸可避免插管
颅底骨折禁用
肺 不 张
通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物
CPAP10 3cmH2O
无创通气应用中的热点问题
1. 如何认识无创通气应用指征：呼吸功能不全患者，从不需要使用机械通气到需要有创通气，患者病情逐渐加重
2. 无创通气应用指征的拓展：扩大无创通气的应用指征
3. 无创通气治疗急性呼吸衰竭
对急性肺损伤(ALI)-ARDS应早期应用无创通气
4. 无创通气家庭治疗
总 结
无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机
SAS 首选
COPD 显效
哮喘持续状态 有效
低氧血症 有效
无 创通气 的 临 床 应 用
急危重症医学部
曾文新
定义
无创机械通气(noninvasive ventilation，NPPV)是指不经人工气道进行的机械通气。
历 史
1832年约翰?达尔齐尔(John Dalziel)提出设想 密封箱
1928年德林克(Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺
1935年贝拉克(Barach)面罩 CPAP
1940年负压通气大量使用
1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效
1970年鼻(面)罩正压通气
1989年BiPAP呼吸机
无创机械通气的类型
负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等)间歇腹部加压通气
正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等
高频通气 高频胸壁压迫震动通气
经鼻(面)罩正压机械通气
技 术 基 础
呼吸机触发和工作性能:
实质上各种ICU用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展NPPV。
容量/压力触发 流量触发(可减少呼吸功)
有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。
BiPAP呼吸机结构模式图
2、鼻、面罩性能
材料 橡胶 硅胶
气垫 充气式 自封式
固定方法
呼吸机工作模式
持续气道正压 (CPAP)-提供吸气正压(IPAP)和呼气压力(EPAP)相同的压力支持。
压力支持(PSV ) -提供的EPAP=0
双水平气道正压 (BiPAP)-提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制(PCV)与自主呼吸相结合的一种模式。
比例辅助通气 (PAV)-呼吸机对患者的吸气努力提供成比例的辅助,而不控制患者的呼吸方式(如:吸气压力、潮气量和吸呼比等)。
BiPAP的基本通气模式
吸气时同步提供较高的吸气相正压(IPAP)，帮助病人克服阻力，增大吸入气量,呼气时同步撤换为较低的呼气相正压(EPAP)，起到PEEP的作用
适 应 证
1、任何中重度呼衰无禁忌证者
2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者
3、预防呼衰：如外科术后支持
4、康复治疗，家庭机械通气
禁 忌 症
1.面部手术创伤或畸形
2. 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。
3.吸气压>30cmHcmH2O,气体易进食道、胃引起腹胀。
4. 频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、肠梗阻者
5. 易误吸性疾病(脑血管病)、昏迷、意识障碍等和分泌物无力咳出
体位
首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。
鼻/面罩选择
原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩
鼻罩：清醒、配合病人
保留上呼吸道加温、加湿作用
保留开口
死腔小
面罩：不清醒、不能配合的病人
漏气少
不能开口，必要时需加胃管
联接
1.联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右
2.固定面罩：使患者感觉舒适
3 . 联接：必须最后联接呼吸机
通气模式选择
模式：常用CPAP或BiPAP (PSV+PEEP)
S模式(自主呼吸模式):这种模式提供双水平的压力支持,机器响应自主呼吸努力,触发至吸气项正压IPAP，然后在呼气时切换至呼气项正压EPAP。
T模式(时间控制模式):该模式提供双水平的确定压力辅助,所有的呼吸都是机器触发,机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时间决定切换时间。
S/T模式(自主、时间控制呼吸模式):
这种模式与S模式类似,只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸,可以提供机器触发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时,仍可以保证设定频率的呼吸。如果病人在设定的时间周期内没有触发呼吸,机器会触发一次在设定的IPAP压力水平上的控制(压力限制,时间切换)呼吸。这种呼吸频率是可以调节的,每次呼吸长短由吸入时间设定
压力设置
根据疾病与病人情况决定
IPAP：一般成人<30cmH2O； 婴儿<25cmH2O。
(上段食道括约肌张力 33± 12cmH2O)。初始IPAP8～10cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。
EPAP：依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水肿5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺间质纤维化2～3cmH2O。
上机后监测与护理(专人床旁监护)
1呼吸频率f、节律、潮气量、IPAP、PEEP和SaO2, 稳定 20～30min后抽动脉血气分析
2 观察面罩漏气情况
3 观察皮肤颜色,末梢灌注
4反复检查患者呼吸与呼吸机是否匹配,是否动用辅助 呼吸肌, 有无胸腹矛盾运动
5鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道
6指导病人有规律地放松呼吸
7指导患者在遇到紧急情况时能迅速拆除连接
8观察患者有无耳部及眼部不适或其它并发症的出现
中 断 标 准
1、不能耐受面罩
2、不能改善气体交换或呼吸困难
3、需气管插管来处理分泌物或保护气道
4、血流动力学不稳定
5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著
室性心律失常
6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分
钟后 神志无改善
常见问题(1)
1.连接方法不合适：试用不同类型的连接(鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管)。
2.缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：
3.人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式(如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等)﹑合理使用PEEP﹑经常检查无漏气和应用同步性能较好的模式(如：PSV)。
4. 缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。
常见问题(2)
1. 适应症不合适
2.不耐受
3. 罩和管道的重复呼吸
4.气道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞
撤 机
逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。
部分病人不需持续治疗。
优 点
1、无创：应用方便、保留口腔
2、避免插管的气流阻力
3、避免插管并发症，尤其VAP的发生
4、并发症发生率低
(结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴 留、面部皮肤坏死)
5、节约费用
缺点
(无人工气道)
1、起效慢、耗时长
2、漏气：眼刺激、低PO2
3、胃胀、面部皮肤坏死
4、深部分泌物不能吸引、易误吸
常 见 疾 病 应 用
睡眠呼吸暂停综合症(SAS)
大部分首选CPAP 8~12cmH2O
多导睡眠仪监测下设定工作压力
少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用
BiPAP，多有良好效果。
COPD
表现为高气道阻力，高FRC和高呼吸功消耗等特点，高气道阻力和内源性呼气末正压(PEEPi)的形成造成呼吸肌疲劳，呼吸功耗增加。克服PEEPi占呼吸功的43%
PEEPi稳定期 2.4±1.6cmH2O
急性期6.5 ±2.5cmH2O
PaCO2>75mmHg可进行治疗
CPAP
因此CPAP时可以帮助患者克服气道阻力和肺弹性阻力;另一方面通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加,部分或全部取代呼吸肌做功,使呼吸肌得到充分的调整和休息， 减低呼吸功，改善通气。
BiPAP
EPAP=0 (PSV)提高吸气动力更有效，PCO2下降快
EPAP>0 (PSV+PEEP)具有两者长处，高度
有效
避免插管>80%
改善血气>95%
存活>90%
压力调定
EPAP=2~4cmH2O
IPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O
可间断治疗 >6h/d
有充血性心力衰竭或肺炎者IPAP20~25cmH2O， 50%反应差、需插管，可采用"序贯"无创治疗。
哮喘持续状态
由于支气管广泛痉挛, 气道阻力极高,肺过度充气,甚至接近肺总量,P-V曲线处于高位平坦段。
PEEPi9~19cmH2O
V/Q失调
呼吸肌疲劳
FEV1<25%预计值CO2产生>排出
CPAP作用
扩张支气管，降低气道阻力
萎陷肺复张，促进气道分泌物清除
抵消PEEPi，吸气肌休息
减少胸腔负压对血流动力学的不良影响
BiPAP
EPAP4 2cmH2O
IPAP 145cmH2O
气体交换更迅速
可配雾化器吸入药物
心源性肺水肿
肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负
压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少
CPAP 8~12cmH2O
迅速改善各项指标<30min
CPAP无效可改BiPAP
EPAP5cmH2O IPAP 20cmH2O
需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩
严重血流动力学障碍不适合
ALI/ARDS
少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O
仅个别不宜插管者考虑使用
创 伤
可有效纠正创伤后低氧血症
连痂胸可避免插管
颅底骨折禁用
肺 不 张
通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物
CPAP10 3cmH2O
无创通气应用中的热点问题
1. 如何认识无创通气应用指征：呼吸功能不全患者，从不需要使用机械通气到需要有创通气，患者病情逐渐加重
2. 无创通气应用指征的拓展：扩大无创通气的应用指征
3. 无创通气治疗急性呼吸衰竭
对急性肺损伤(ALI)-ARDS应早期应用无创通气
4. 无创通气家庭治疗
总 结
无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机
SAS 首选
COPD 显效
哮喘持续状态 有效
低氧血症 有效
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