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参见附件(124kb)。
呼吸支持
中一 关开泮
重点：
1、呼吸衰竭的定义
2、机械通气的指征
3、"治疗终点"目标数值
4、机械通气应考虑的问题
一、机械通气的一般常识:
* 呼吸衰竭的定义
* 机械通气的指征
* 呼吸机的分类
* 机械通气的并发症
一、呼吸衰竭的定义：
* 迄今为止尚无公认的定义
* 多数学者同意
呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平，即有呼吸衰竭存在。
* 通常血气诊断是
海平面、静息状态及呼吸空气的情况下
动脉氧分压(PaO2)
< 6.67kPa(50mmHg),动脉二氧化碳分压(PaCO2)
>7.33kPa(55mmHg)。
机械通气的指征
* 机器通气的生理效应是改善通气、改善换气及减少呼吸功耗
(一)应用指征：
* ?呼吸衰竭一般治疗方法无效者；
* ?呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；
* ?呼吸衰竭伴有严重意识障碍--临床最直接指标；
* ?R：>35～40次/分或<6～8次/分；
* ?PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg；
??PaCO2进行性升高，PH动态下降(<7.25,特别是<7.2者);
(二)相对指征：
* ? 气胸及纵隔气肿未行引流者；
* ? 肺大泡；
* ? 低血容量性休克未补充血容量者；
* ? 严重肺出血；
??缺血性心脏及充血性心力衰竭？
(三)临床应用：
* ?上述指征作参考，动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机；
* ?在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症；
* ?撤机的可能性；
* ? 社会和经济因素；
*
呼吸机的分类：
* 目前较为流行的分类是根据患者和呼吸机之间的关系(包括触发、限制和切换)、由机器和病人控制时相变化的特殊结合来定义呼吸类型。
* (一)触发、限制和切换概念：
呼吸机必须通过触发、限制和切换完成通气过程
* 触发(又称呼气末转换)：
- 从如何触发启动呼吸机方式分为机器触发和患者触发，如为患者触发，可为压力触发(pressure trigger)、流速触发(flow trigger)。
* 限制：机器对患者的通气过程如何进行，呼吸机在通气过程中，通过设置流量或压力完成，若设置流量，压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化；若以设置压力完成通气过程，则流量为变量(潮气量)，随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。
* 切换(又称吸气末转换--呼吸机吸气向呼气如何转换)：呼吸机通过设置完成一定的容积或流量、时间、压力实现吸气向呼气的转换
(二)、分类法：根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式：
* 控制(指令)通气
(Control Ventilation,CV)：从呼吸机的触发、通气过程的完成到吸呼的转换均由呼吸机完成；
* 辅助通气
(Assisted Ventilation,AV)：除呼吸机的触发是由患者完成外，其余的过程均由呼吸机完成；
* ?支持通气(Supported Ventilation,SV)： 患者触发呼吸机，通气过程由机器协同患者完成，吸呼转换由患者自主完成；
* ?自主呼吸(Spontaneous Breath)：从呼吸机的触发和所有的通气工作均由患者完成。
不同通气方式与触发、限制、切换关系的特点总结如下表：
* 传统的呼吸机分类是以吸、呼气相切换方式的不同分为定容型、定压型、定时型呼吸机；
* 现代人工通气模式也有按通气目标可分为：
* 压力目标模式(如PCV、PAV、PC-SIMV、PSV、BIPAP等)
* 容积目标模式(VCV、VAV、SIMV等)
* 压力、容积二者结合模式(PRVCV、VSV、VAPSV等)
机械通气须注意：
* 提供呼吸支持
为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间
* 防止机械通气对患者的损伤
提供呼吸支持的同时，必须注意防止机械通气对患者的损伤
机械通气的并发症
?通气量不足；
* ?通气过度；
* ?胃肠胀气；
* ?低血压、休克；
* ?肺气压伤(包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等)、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤；
* ?氧中毒；
* ?肺部感染；
二、通气机常用参数的设置与调整
* ?恰当地掌握机械通气适应症，要动态观察，要不失时机地尽早应用呼吸机;
* ?上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济因素；
* ?恰当地掌握好有创或无创通气指征；
??正确选择和调整通气机参数和通气模式，对患者实施通气治疗。
(一)、确定"治疗终点"目标值
通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。
必须避免简单地追求血气正常为目标，这个治疗终点不一定是血气正常的，但患者一般是可以耐受的。
(二) 、"治疗终点"目标值
* 严重低氧血症的通气目标值：FiO2<50%、PaO2>60mmHg、SaO2>90%(慢性呼衰可为PaO2>55mmHg、SaO2>85%)。
* 高PaCO2血症的通气目标值：对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可认为达到目标值。
(三)、参数的设置与调整，须考虑下列问题：
* 1.为病人提供多大的呼吸功？
- 完全支持
- 部分支持
* 2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合？
3. 如何减轻或避免通气相关肺损伤，实施肺保护通气策略:
* 最佳PEEP
* 小潮气量(6~8ML/KG)使平台压不超过30~35cmH2O
* 必要时实施允许性高碳酸血症策略
* 反比通气
* 使用减速波
* 以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气
(四) 、通气机常用参数设置如下：
* 1.FiO2：
大于50%警惕氧中毒，以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。
* 2.潮气量(VT)：
6~15ML/KG，以避免气道压过高为原则，使平台压不超过30~35 cmH2O；PSV不超过25~30 cmH2O；ARDS使用较小VT(6~8ML/KG)； ......
呼吸支持
中一 关开泮
重点：
1、呼吸衰竭的定义
2、机械通气的指征
3、"治疗终点"目标数值
4、机械通气应考虑的问题
一、机械通气的一般常识:
* 呼吸衰竭的定义
* 机械通气的指征
* 呼吸机的分类
* 机械通气的并发症
一、呼吸衰竭的定义：
* 迄今为止尚无公认的定义
* 多数学者同意
呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平，即有呼吸衰竭存在。
* 通常血气诊断是
海平面、静息状态及呼吸空气的情况下
动脉氧分压(PaO2)
< 6.67kPa(50mmHg),动脉二氧化碳分压(PaCO2)
>7.33kPa(55mmHg)。
机械通气的指征
* 机器通气的生理效应是改善通气、改善换气及减少呼吸功耗
(一)应用指征：
* ?呼吸衰竭一般治疗方法无效者；
* ?呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；
* ?呼吸衰竭伴有严重意识障碍--临床最直接指标；
* ?R：>35～40次/分或<6～8次/分；
* ?PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg；
??PaCO2进行性升高，PH动态下降(<7.25,特别是<7.2者);
(二)相对指征：
* ? 气胸及纵隔气肿未行引流者；
* ? 肺大泡；
* ? 低血容量性休克未补充血容量者；
* ? 严重肺出血；
??缺血性心脏及充血性心力衰竭？
(三)临床应用：
* ?上述指征作参考，动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机；
* ?在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症；
* ?撤机的可能性；
* ? 社会和经济因素；
*
呼吸机的分类：
* 目前较为流行的分类是根据患者和呼吸机之间的关系(包括触发、限制和切换)、由机器和病人控制时相变化的特殊结合来定义呼吸类型。
* (一)触发、限制和切换概念：
呼吸机必须通过触发、限制和切换完成通气过程
* 触发(又称呼气末转换)：
- 从如何触发启动呼吸机方式分为机器触发和患者触发，如为患者触发，可为压力触发(pressure trigger)、流速触发(flow trigger)。
* 限制：机器对患者的通气过程如何进行，呼吸机在通气过程中，通过设置流量或压力完成，若设置流量，压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化；若以设置压力完成通气过程，则流量为变量(潮气量)，随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。
* 切换(又称吸气末转换--呼吸机吸气向呼气如何转换)：呼吸机通过设置完成一定的容积或流量、时间、压力实现吸气向呼气的转换
(二)、分类法：根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式：
* 控制(指令)通气
(Control Ventilation,CV)：从呼吸机的触发、通气过程的完成到吸呼的转换均由呼吸机完成；
* 辅助通气
(Assisted Ventilation,AV)：除呼吸机的触发是由患者完成外，其余的过程均由呼吸机完成；
* ?支持通气(Supported Ventilation,SV)： 患者触发呼吸机，通气过程由机器协同患者完成，吸呼转换由患者自主完成；
* ?自主呼吸(Spontaneous Breath)：从呼吸机的触发和所有的通气工作均由患者完成。
不同通气方式与触发、限制、切换关系的特点总结如下表：
* 传统的呼吸机分类是以吸、呼气相切换方式的不同分为定容型、定压型、定时型呼吸机；
* 现代人工通气模式也有按通气目标可分为：
* 压力目标模式(如PCV、PAV、PC-SIMV、PSV、BIPAP等)
* 容积目标模式(VCV、VAV、SIMV等)
* 压力、容积二者结合模式(PRVCV、VSV、VAPSV等)
机械通气须注意：
* 提供呼吸支持
为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间
* 防止机械通气对患者的损伤
提供呼吸支持的同时，必须注意防止机械通气对患者的损伤
机械通气的并发症
?通气量不足；
* ?通气过度；
* ?胃肠胀气；
* ?低血压、休克；
* ?肺气压伤(包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等)、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤；
* ?氧中毒；
* ?肺部感染；
二、通气机常用参数的设置与调整
* ?恰当地掌握机械通气适应症，要动态观察，要不失时机地尽早应用呼吸机;
* ?上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济因素；
* ?恰当地掌握好有创或无创通气指征；
??正确选择和调整通气机参数和通气模式，对患者实施通气治疗。
(一)、确定"治疗终点"目标值
通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。
必须避免简单地追求血气正常为目标，这个治疗终点不一定是血气正常的，但患者一般是可以耐受的。
(二) 、"治疗终点"目标值
* 严重低氧血症的通气目标值：FiO2<50%、PaO2>60mmHg、SaO2>90%(慢性呼衰可为PaO2>55mmHg、SaO2>85%)。
* 高PaCO2血症的通气目标值：对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可认为达到目标值。
(三)、参数的设置与调整，须考虑下列问题：
* 1.为病人提供多大的呼吸功？
- 完全支持
- 部分支持
* 2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合？
3. 如何减轻或避免通气相关肺损伤，实施肺保护通气策略:
* 最佳PEEP
* 小潮气量(6~8ML/KG)使平台压不超过30~35cmH2O
* 必要时实施允许性高碳酸血症策略
* 反比通气
* 使用减速波
* 以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气
(四) 、通气机常用参数设置如下：
* 1.FiO2：
大于50%警惕氧中毒，以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。
* 2.潮气量(VT)：
6~15ML/KG，以避免气道压过高为原则，使平台压不超过30~35 cmH2O；PSV不超过25~30 cmH2O；ARDS使用较小VT(6~8ML/KG)； ......
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