休克的早期液体复苏 休克的早期液体复苏 有创血流动力学监测 有创血流动力学监测

    CI, Do CI, Do2 2

    , , Vo Vo2 2 超正常理想值 超正常理想值

    广东省人民医院外科 广东省人民医院外科

    赵绥民 赵绥民正常成人血容量 正常成人血容量 约占体重的 约占体重的7% 7%(75ml /kg 75ml /kg) )

    60kg 60kg 体重，血容量约为 体重，血容量约为4500ml 4500ml ( (± ± 750ml/10kg 750ml/10kg) )

    ( (红细胞 红细胞 约 约2L 2L， ，血浆 血浆约 约2.5L 2.5L) )

    体液间隙 体液间隙

    国外， 国外，1 1单位全血 单位全血 = 450 = 450± ±75ml 75ml

    60kg 60kg成人血容量约 成人血容量约10 10单位 单位

    细胞内液 细胞内液 组织间液 组织间液

    血 血

    管 管

    内 内

    细胞内间隙 细胞内间隙 (40%) (40%) 细胞外间隙 细胞外间隙(20%) (20%)

    体液 体液 ( (约占体重的 约占体重的60%) 60%)

    尿 尿

    (5%) (5%) (15%) (15%) (40%) (40%)

    摄入 摄入120g 120g

    40% 40%

    ( (10 10瓶 瓶) )

    ① ①白蛋白并非仅分布于 白蛋白并非仅分布于血管内间隙 血管内间隙，而是 ，而是细胞外间隙 细胞外间隙。 。

    ② ②白蛋白是 白蛋白是血管内间隙 血管内间隙的匆匆过客； 的匆匆过客；

    ③ ③毛细血管通透性增加时，有更多白蛋白漏出血管外。 毛细血管通透性增加时，有更多白蛋白漏出血管外。

    ④ ④肝合成白蛋白速率取决于肝窦胶体渗透压 肝合成白蛋白速率取决于肝窦胶体渗透压( (反馈机制 反馈机制) )。 。

    ⑤ ⑤应激时，肝合成急性相反应物，白蛋白合成锐减。 应激时，肝合成急性相反应物，白蛋白合成锐减。

    肝合成 肝合成

    12~14g/d 12~14g/d

    ( 1 ( 1 瓶 瓶/d) /d)

    血管内消失率 血管内消失率

    4% / h 4% / h

    重症休克感染 重症休克感染

    8~ 30% / h 8~ 30% / h

    淋巴回流 淋巴回流

    180g 180g

    60% 60%

    ( (15 15瓶 瓶) )

    降解 降解T T? ?= 21d = 21d T T? ?=16h =16h

    胶体渗透压和血容量，白蛋白的体内分布和代谢 胶体渗透压和血容量，白蛋白的体内分布和代谢

    可移动白蛋白300克

    (70kg) (70kg)三个体液间隙的容量 三个体液间隙的容量

    1. 1. 细胞外液 细胞外液容量取决于 容量取决于细胞外液 细胞外液钠总量 钠总量

    2. 2. 细胞内液 细胞内液容量取决于 容量取决于细胞外液 细胞外液钠浓度 钠浓度

    3. 3. 血浆容量 血浆容量取决于 取决于 细胞外液容量 细胞外液容量

    血浆 血浆胶体渗透压 胶体渗透压(COP) (COP)体液间隙 体液间隙

    细胞内液 细胞内液 组织间液 组织间液

    血 血

    管 管

    内 内

    细胞内间隙 细胞内间隙 (40%) (40%) 细胞外间隙 细胞外间隙(20%) (20%)

    体液 体液 ( (约占体重的 约占体重的60%) 60%)

    尿 尿

    (5%) (5%) (15%) (15%) (40%) (40%)

    摄入 摄入生理盐水 生理盐水 154 154 154 154 308 308

    林格氏乳酸钠液 林格氏乳酸钠液 130 109 4 3 28 274 130 109 4 3 28 274

    (平衡液) (平衡液)

    正常血浆浓度 正常血浆浓度 142 103 27 5 5 142 103 27 5 5 285 285- -295 295

    林格氏液 林格氏液 147 155 4 4 310 147 155 4 4 310

    Na Na+ + Cl Cl– – HCO HCO3 3

    – – K K+ +

    Ca Ca++ ++

    乳酸根 乳酸根 Osmol Osmol

    (三)胶体液 (三)胶体液(血浆，血浆蛋白 (血浆，血浆蛋白制品 制品，人造胶体) ，人造胶体)

    (一)葡萄糖溶液 (一)葡萄糖溶液( (无盐水 无盐水) )(5% 10% 25% 50%) (5% 10% 25% 50%)

    ( (必须明确你的目的：提供水？ 必须明确你的目的：提供水？ 提供热卡？) 提供热卡？)

    (二)电解质溶液或晶体液(含钠液) (二)电解质溶液或晶体液(含钠液)

    供静脉输注的三类液体 供静脉输注的三类液体

    高张盐水 高张盐水( 3% 5%) ( 3% 5%) 半张盐水 半张盐水 5% 5%葡萄糖生理盐水 葡萄糖生理盐水止凝血筛检试验 止凝血筛检试验

    血小板计数 血小板计数

    PT PT

    aPTT aPTT

    纤维蛋白原 纤维蛋白原

    Ⅹ Ⅹ

    Ⅴ Ⅴ

    Ⅱ Ⅱ

    Ⅰ Ⅰ

    Ⅶ Ⅶ

    Ⅲ Ⅲ

    Ⅻ Ⅻ

    Ⅺ Ⅺ

    Ⅸ Ⅸ

    Ⅷ Ⅷ

    Ⅻ Ⅻ Ⅰ

    Ia Ia Ia Ia Ia Ia

    Ia Ia Ia Ia

    PT PT aPTT aPTT

    凝血因子 凝血因子

    血友病 血友病

    肝素 肝素 Vit.K Vit.K缺乏 缺乏

    肝病 肝病

    口服华法林 口服华法林2. 2.血浆蛋白制品 血浆蛋白制品: :

    白蛋白 白蛋白

    PPF PPF (plasma protein fraction) (plasma protein fraction)

    3. 3.人造胶体 人造胶体( (血浆代用品，代血浆 血浆代用品，代血浆) )

    右旋糖酐 右旋糖酐: : 中分子 中分子70 70、 、 低分子 低分子40 40

    明胶制剂 明胶制剂: : 琥珀酰明胶 琥珀酰明胶( (佳乐施 佳乐施) )、脲联明胶 、脲联明胶( (海脉素 海脉素) )

    羟乙基淀粉 羟乙基淀粉: ( : (平均分子量？置换度？ 平均分子量？置换度？) )

    6%HES 450/0.7 6%,10%HES 200/0.5 6%HES 450/0.7 6%,10%HES 200/0.5 ( (贺斯 贺斯) )

    6%HES 200/0.62 6%HES 130/0.4 6%HES 200/0.62 6%HES 130/0.4(Voluven ( (Voluven (万汶 万汶) )

    胶 胶 体 体 液 液

    FFP FFP有传播病毒性疾病的 有传播病毒性疾病的风险 风险， ，不宜用作 不宜用作( (胶体液 胶体液) )扩容剂 ......