· 继续教育园地(危重病医学系列第18讲)·

    作者单位:100037 解放军第三○四医院外科危重病加强治疗病房

    低容量性休克的复苏治疗

    林洪远

    低容量性休克以创伤失血最具代表性。作者所阐述的

    复苏方法主要基于创伤病人。对此 ,有一套较标准的复苏程

    序可供参考。

    A(airway) :保持气道通畅;

    B(breathing) :维持良好的呼吸;

    C(circulation) :纠正脉速、脉压窄、血压低等循环系统的

    异常;

    D(delivery of oxygen) :保证足够的氧输送;

    E(extraction of oxygen) :保证外周组织的氧摄取和氧利

    用;

    F(further treatment) :进一步治疗;

    其中A、 B两项虽然不是直接针对休克本身 ,但在休克

    复苏中是极其重要的第一步 ,尤其对伴有昏迷、误吸、颌面部

    损伤和合并多发肋骨骨折、血气胸等胸部创伤的病人必须首

    先确保呼吸道通畅和肺脏通气、换气能力 ,否则休克复苏不

    可能成功。C～F项是直接针对休克本身的治疗 ,对所有低

    容量性休克复苏都适用 ,也是本文阐述的重点。

    C项是休克复苏的基本目标 ,目的是纠正显型失代偿性

    休克。显然 ,迅速恢复血容量是最有效和基本的方法。它涉

    及两个方面: (1)制止血容量继续丢失; (2)补充已经丢失的

    血容量。在外科病人 ,前者治疗有时需要采取外科手段 ,因

    此应该有外科医师在场给予协助。

    为了迅速补充丢失的血容量 ,需要立即快速地给予静脉

    输液 ,成人首剂量一般为2 000 ml等渗盐液(小儿20 ml/ kg) 。

    在此初步处理的基础上 ,根据病人的反应再决定进一步的治

    疗。这时 ,病人可以出现3种情况 ,其意义及对策分别是:

    11 病人心率下降;如果原有低血压 ,血压可见回升 ,其

    它休克征象也有改善;停止或减慢输液仍能够保持这种循环

    改善的状态。且出血已经基本停止。通常不需要立即输血 ,也不必进行外科止血 ,但需要外科医生会诊决定。

    21病人上述休克征象改善 ,但停止或减慢输液后不能

    保持。并且有活动性出血存在 ,不但需要输血 ,而且需要外

    科止血。

    31 病人对液体复苏几乎没有反应 ,并且有严重的活动

    出血。因此 ,必须立即输血及紧急手术止血。

    若外周静脉不能利用(如严重的四肢骨折可能造成深静

    脉损毁者) ,或有明显严重的大出血使外周静脉不敷使用 ,宜

    经皮穿刺建立深静脉通路 ,保证输液复苏。一旦液体复苏开

    始 ,便可以对病人进行更详细和全面的检查 ,包括血液学常

    规、生化、凝血和心电图、超声、放射学检查等。通过这些检

    查进一步明确产生低容量的原因 ,严重程度及出血主要部位

    等。这些检查最好在床旁进行 ,十分紧急时为明确急诊手术

    指征 ,可以边复苏边检查。

    血红蛋白在70 g/ L以上者 ,可以暂不输血。大量输入库

    存血可以加重内脏组织代谢性酸中毒。低容量性休克的首

    要措施是补充血容量 ,纠正组织低灌注。组织氧债持久不被

    纠正 ,对预后有决定性影响。在充分扩容的基础上 ,有限的

    血液稀释是允许的。

    血管活性药或利尿剂也应慎用。这些药物不但会加重

    低容量性休克 ,而且也掩盖休克征象 ,产生误导。还要注意

    其它一些因素对复苏的影响 ,醉酒和低温对复苏都能产生抵

    抗。所以 ,对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同时把复温

    作为复苏措施。目前 ,国产和进口复温毯均已进入市场 ,可

    以作为急诊科和 ICU的常规装备。同理 ,应避免大量输入低

    温液体。可以使用液体加温装置使复苏液加温。

    该阶段要重视临床观察 ,如肢体花斑 ,神志情况异常改

    变等。复苏一般不需要复杂的监测 ,除心率、血压、脉压外 ,尿量也是个很好的观察指标 ,较足够的容量应能取得

    50 ml/ h(小儿1 ml· kg- 1

    · h - 1)的尿量 ......