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编号:336
呼吸机的应用(黎)mzhou lecture[1] .ppt
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    常规人工通气与

    通气模式

    广 州 呼 吸 疾 病 研 究 所

    英东-广州危重症监护医学中心

    黎 毅 敏

    lym98@gyfyy.com

    13808816122

    人工通气的发展简史

    * 无创通气

    无创负压通气

    无创正压通气

    * 有创正压通气

    常规人工通气

    基本工作原理

    * 电动机械呼吸机

    电力:驱动和控制呼吸机

    气源:调节吸入氧浓度

    * 电-气动机械呼吸机

    压缩气体:吸入氧浓度 通气动力

    电力:通气的控制 调节监测 警报

    基本工作原理

    * 供气装置

    折叠储气囊/ 气缸

    * 呼吸机的调控系统

    * 安全阀

    * 呼气阀

    * 空氧混合器

    基本结构

    基本组成

    基本功能

    * 产生呼吸机的

    驱动力

    * 调节吸气时间及吸气量

    * 完成吸气向呼气的转化

    * 呼气时间、气流和压力的调节

    * 完成呼气向吸气的转换

    高级功能

    * 调节FiO2

    * 加温加湿

    * 压力安全阀

    肺泡压力变化

    气 道 阻 力

    关 键 词

    *压力 Pressure

    *流量 Flow

    *时间 Time

    *容量 Volume

    基本调节参数

    * 模式

    * 潮气量/压力

    * 流速

    * 频率 吸气/呼气时间 吸呼比

    * 吸入氧分数/浓度

    * 监测/报警系统

    通气模式

    的选择

    The jungle of today

    通气模式---机械呼吸输送的各种方式选择

    * 比较各种不同的通气模式:

    - Assist/control (A/C): 辅助/控制

    - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV): 同步间歇指令性通气

    - Pressure Control Ventilation (PCV): 压力控制

    - Pressure Support Ventilation (PSV): 压力支持

    - Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) /Positive End Expiratory Pressure (PEEP):

    持续气道内正压/ 呼气终末正压

    通气模式分类--按辅助程度

    * 控制通气：如容量控制

    * 辅助通气：SIMV，PSV

    * 自主呼吸：CPAP

    通气模式的合理选用

    * 了解参数特点：

    触发，转换，容量，流量，时间，压力

    (呼吸机之间的不同)

    * 了解病人的病理生理特点

    * 密切观察

    * 深入的临床研究

    Assist / Control辅助/

    控制通气(以容量控制为例)

    * 我们需要调节:

    - Tidal volume: 潮气量

    - Flow rate and waveform: 流速及波形

    - Back-up respiratory rate: 备用频率

    * 机器设定和/或患者触发呼吸

    * 全部根据预设的参数提供:

    Assist / Control辅助/

    控制通气

    * 优点:

    - 可提供完全的通气支持

    - 由患者控制呼吸频率

    * 缺点:

    - 预设的参数可能与患者的需要不协调

    - 随着自主呼吸的加快, 分钟通气量

    成比例增加

    ? 易导致过度通气

    (定容)控制通气 CMV

    (定容)辅助/控制通气 A/C

    压力控制通气

    * 定义:

    由医护人员决定(预设)吸气压力与吸气时间. 送气流速根据患者的需要改变.

    * 我们预设:

    吸气压力、吸气时间、I/E比及呼吸频率

    * 潮气量依据患者的胸肺顺应性与

    阻力变化

    * 送气流速波形:方波 减速波

    压力控制通气

    * 可用于 A/C 和 SIMV 模式

    * 在A/C - 所有呼吸 (不论机器送气或患者触发) 全部为时间切换, 压力限制

    * 在 SIMV - 只有机器送气为时间切换, 压力限制

    - 自主呼吸时可为压力支持

    压力控制通气

    压力控制通气

    * 优点

    - 降低气压伤的危险

    - 可使萎陷或充水的肺泡复张

    - 改善气体在肺内的分布

    压力控制通气

    * 缺点

    - 患者肺顺应性变化时潮气量不稳定 (如: ARDS, 肺水肿)

    - 吸气时间↑

    患者可能需要接受镇静

    甚至肌松剂

    容量控制与压力控制的比较

    容量调节通气

    * 容量恒定

    * 吸气压力可变/可调

    * 吸气流速恒定

    * 吸气时间由预设的流速和潮气量决定

    压力调节通气

    * 容量可变/可调

    * 吸气压力恒定

    * 吸气流速可调/可变

    * 吸气时间由临床医师决定

    (S)IMV: (同步)间歇指令性通气

    * 机器控制呼吸与自主呼吸的结合

    * 常由患者触发指令性通气(同步)

    * 由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率

    同步间歇强制通气 SIMV

    SIMV

    * 优点

    - 同步呼吸可改善患者的舒适程度

    - 减少患者与呼吸机的不协调

    - 与A/C模式相比, 过度通气发

    生降低

    SIMV

    * 缺点

    - 如果设定的频率或潮气量过低, 可能导致通气支持不足

    - 可能增加呼吸作功

    ? 患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟

    ? 气管插管与呼吸机管道使阻力增加

    压力支持通气

    * 定义

    - 由自主呼吸触发的正压通气，流速方式为减速波，支持压力预设，当送气流速降低到预定值转换为呼气

    * 具有正常(良好)的中枢驱动功能

    * 辅助自主呼吸达到预设压力水平

    * 由患者决定呼吸频率、吸气时间、峰值流速和潮气量

    压力支持通气

    * 目标

    - 克服吸气气流进入人工气道及呼吸机管道所需的阻力作功

    - 改善患者与呼吸机的同步性

    - 增加自主呼吸的潮气量

    压力支持通气

    * 低水平 PSV(5 to 10 cm H2O) 在其他的通气模式中联用，为自主呼吸提供支持 (SIMV, PCV)

    - 降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功

    - 撤机前的压力支持水平

    压力支持通气

    * 较高水平的 PSV

    - PS 增高使自主呼吸的潮气量达到 ~ 10 ml/kg

    - 可提供患者接近满足全部的通气支持

    压力支持通气(PSV)

    * 吸气辅助性

    * 压力限制性

    * 流量可变性

    PSV的特点

    * 病者触发，辅助每一呼吸

    * 呼吸肌肉在低负荷下规律运动

    * 病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti

    * 应用调节方便

    * 通气量没有保证

    PSV应用指征

    (前题：有自主呼吸)

    * 人工气道过细

    * 呼吸肌肉无力(如COPD)

    * 自主呼吸时有明显心肺窘迫

    HR，BP，RR，辅助呼吸肌肉，反常呼吸

    * 人机对抗(顶流)

    PEEP

    * 定义

    - 在呼气终末时与气道施以一恒定的正压使之不能回复到大气压的水平

    - Positive end expiratory pressure 呼气终末正压

    * 常与其他的通气方式联合应用:如 A/C, SIMV 或 PCV + PEEP

    * 在自主呼吸中应用时称为:

    CPAP持续气道内正压

    PEEP

    * 通过增加功能残气量 (FRC)改善氧合

    * 使萎陷的肺泡复张

    - 肺泡扩张顶托作用

    - 使肺内水重新分布: 肺泡内? 血管间隙

    CPAP

    * 定义

    - 在整个自主呼吸周期提供恒定的

    正压气流

    - Continuous positive airway pressure

    * 并不提供吸气辅助

    - 需要主动的呼吸驱动

    * 与 PEEP 产生相同的生理学效应

    持续气道正压通气 CPAP

    CPAP

    * 可能降低呼吸作功

    * 潮气量与频率均由患者自行决定

    * 常作为撤机前的通气方式

    PEEP / CPAP

    * 适应症

    - 预防和/或治疗肺不张

    - 改善氧合

    * 可能(潜在)的副作用:

    - 由于胸腔内压上升使心输出量下降

    - 气压伤

    - 引起颅内压升高

    敏感度

    * 敏感度的设定反映了触发的水平

    * 触发水平是呼吸机内传感器确认患者对机器触发努力的程度

    * 当患者的触发努力被感知, 呼吸机提供

    气流

    * 常用触发方式: 压力触发或流速触发

    基本通气参数设定

    * 吸入氧分数(FiO2)

    根据血氧饱和度监测

    - 目标: < 50%

    * 频率

    - 10 to 20 bpm

    * 潮气量 (VT)

    - 6 to 10 mls/kg

    * 触发敏感度

    - 压力或流速触发

    (-2cmH2O/1-4lpm)

    * 峰流速(36-48lpm)、吸气时间、吸/呼比(I/E 1:1.5-2.5)

    - 控制达到预计潮气量的时间

    * 气流形式

    - 方波 vs. 减速波

    * 通气模式 (增加同步，减低呼吸作功，,减少呼吸机相关肺损伤)

    - A/C, SIMV, 自主呼吸

    - 容量调节或压力调节

    连接呼吸机前的准备

    * 核准呼吸机的连接

    * 调节检查呼吸机的参数

    * 测定(潮气量)：模拟肺

    呼吸机应用的实施步骤

    * 建立通畅的人工气道

    * 应用简易人工气囊作辅助呼吸：

    监测通气效果

    * 调节呼吸机参数

    * 连接呼吸机

    * 观察患者对通气的反应

    * 通气过程中的监测

    ARDS的常规通气方法

    * 气道处理

    口/鼻 气管插管2-3wks

    S：方便 创伤少

    O： 87%鼻旁窦浑浊(>6 d, CT)

    Sepsis

    * 处理建议：3-5d经口气管插管

    >7d气管切开

    推荐应用

    * 模式：VCV/PCV/PSV+PEEP

    * TV：5-8ml/Kg (6ml/kg)

    * f ：16-18bpm; flow: 48-60lpm

    * PEEP：5-20cmH2O

    * FIO2：0.6-1.0

    * 监测：生命体征、SaO2、EtCO2、ABG

    Cdyn、Cst、PIP/MAP/Pplat

    Raw、 PEEPi及循环动力学指标

    ARDS的通气新策略

    * 目标：适当pH/PCO2/PO2预防肺损伤

    * 模式：压力限制扩增压力限制

    * 通气参数：TV(5-8mls/kg) (6mls/kg)

    PEEP防止肺泡潮气损伤

    保证OI

    Pplea：< 30-35cmH2O

    I/E :Ti ? 反比通气

    ARDS与俯卧位通气

    * 事实：50-70%的ARDS患者，俯卧位通气，氧合改善：FiO2、PEEP ↓

    * 可能的机制：

    FRC增加、血流重新分布

    通气重新分布

    * 俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引

    起肺内气体重新分布，使通气血流比

    改善和分流减少

    俯卧位通气的实施

    * 时机：早期

    * 时间与频度：无定论 (1-2次/天？)

    * 可能的并发症：循环系统；脱管

    * Stockeret al (1997):

    25例ARDS患者预测死亡率35.4%

    治疗：俯卧位+小潮气量+压力控制

    结果：3例死亡；16例反应良好

    Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet).

    Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal

    volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.......（后略) ......