指南与共识

    文章编号: 1005 - 2208 (2007) 09 - 0671 - 03

    胰腺癌诊治指南

    中华医学会外科学分会胰腺外科学组

    通讯作者:赵玉沛,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京

    协和医院,北京 100730

    E2 mail : lqpumc@yahoo . com. cn

    中图分类号: R6 文献标志码:A

    为提高胰腺癌病人的疗效 ,便于交流和总结 ,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了《胰腺癌诊治指南 》 征求意

    见稿 ,并在 2004年和 2006年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。根据反馈意见 ,进行了修订和完善 ,形成

    目前的《胰腺癌诊治指南 》 ,现予发布 ,希望在临床实践中不断加以完善 ,以期进一步提高我国胰腺癌的诊治水平。

    本指南仅供临床医生医疗实践参考。

    中华医学会外科学分会胰腺外科学组

    2007 - 07

    1 前言

    随着普通外科的发展 ,胰腺癌的外科治疗越来越被重

    视 ,胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展 ,然而胰腺癌

    疗效并不满意 ,手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的

    标准。为了规范手术方式 ,提高胰腺癌病人的疗效 ,便于今

    后的交流和总结 ,中华医学会外科分会胰腺外科学组制定

    了《胰腺癌诊治指南 》 ,希望为提高我国胰腺癌治疗的整体

    水平作出贡献。

    2 胰腺癌的诊断与鉴别诊断

    2 . 1 高危人群 ( 1)年龄 > 40岁 ,有上腹部非特异性不

    适; (2)有胰腺癌家族史; (3)突发糖尿病病人 ,特别是不典

    型糖尿病 ,年龄在 60岁以上 ,缺乏家族史 ,无肥胖 ,很快形

    成胰岛素抵抗者; 40%的胰腺癌病人在确诊时伴有糖尿病;

    (4)慢性胰腺炎病人 ,目前认为慢性胰腺炎在小部分病人

    中是一个重要的癌前病变 ,特别是慢性家族性胰腺炎和慢

    性钙化性胰腺炎; (5)导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变;

    (6)患有家族性腺瘤息肉病者; (7)良性病变行远端胃大部

    切除者 ,特别是术后 20年以上的人群; ( 8)胰腺癌的高危

    因素有长期吸烟、 大量饮酒 ,以及长期接触有害化学物质

    等。

    2 . 2 现有诊断方法的选择 胰腺癌的主要症状包括消化

    不良、 恶心、 体重减轻、 黄疸、 脂肪泻、 疼痛和抑郁。对临床

    上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群 ,应首选无创性

    检查手段进行筛查 ,如 B超、 动态螺旋 CT和血清学肿瘤标

    记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结

    合 ,可提高阳性率 ,有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

    2 . 3 肿瘤相关抗原 CA192 9水平 > 100kU /L诊断胰腺癌

    的准确性 > 90%。CA192 9同样可用来判断预后及治疗过

    程监测。CA192 9通常表达于胰腺和肝胆疾病及其它许多

    恶性肿瘤 ,虽然它不是肿瘤特异性的 ,但是 CA192 9的上升

    水平对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助 ,而且

    CA192 9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌病人的

    生存期有关。

    2 . 4 病理诊断 术前可以进行 ERCP胰管细胞刷片或活

    检;超声内镜 (首选 )或 CT引导下经皮细针穿刺活检;术中

    切割针 ( core bi op sy)穿刺活检。不强求施行手术切除前必

    须获得恶性 (阳性 )的活检证据。但是新辅助化疗前应有

    组织学诊断。

    2 . 5 腹腔镜检查 在胰腺癌诊断和分期中 ,腹腔镜检查是

    一种有效的手段。它可以发现 CT遗漏的腹膜种植转移与

    肝脏转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差者

    (CA192 9显著升高、 原发病灶大及胰体尾部癌等 ) ,建议在

    有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。

    2 . 6 胰腺癌分期 国际抗癌联盟 (U I CC)和美国肿瘤联合

    委员会 (AJCC)于 2002年公布了第 6版 T NM分期系统 ,目

    前已得到广泛的认可 ,详细内容见表 1。

    3 胰腺癌的治疗

    3 . 1 术前胆汁引流 围手术期减黄手术的效果存在争议。

    因此 ,不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良、脓毒血症、 合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病

    人可行内、 外引流。

    3 . 2 术前可切除性的评估

    3 . 2 . 1 可以切除

    头 /体 /尾部: (1)无远处转移; (2)腹腔干和肠系膜上

    动脉周围脂肪清晰光整; (3)肠系膜上静脉 /门静脉通畅无

    浸润。

    · 176 · 中国实用外科杂志 2007年 9月 第 27卷 第 9期表 1 U I CC /AJCC T NM分期系统

    T -原发肿瘤 M -远处转移

    Tx 不能测到原发肿瘤 Mx 不能测到远处转移

    T0 无原发肿瘤的证据 M0 无远处转移

    Tis 原位癌 M1 远处转移

    T1 肿瘤局限于胰腺,最大径≤2cm1)

    分期

    T2 肿瘤局限于胰腺,最大径 > 2cm1)

    0期 Tis N0 M0

    T3 肿瘤扩展至胰腺外,但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉 ⅠA期 T1 N0 M0

    T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉 ⅠB期 T2 N0 M0

    N -区域淋巴结 ⅡA期 T3 N0 M0

    Nx 不能测到区域淋巴结 ⅡB期 T1, T2, T3 N1 M0

    N0 无区域淋巴结转移 Ⅲ期 T4 任何 N M0

    N1 区域淋巴结转移 Ⅳ期 任何 T 任何 N M1

    注: 1)经 CT测量 (最大径) ,或切除标本经病理学分析

    3 . 2 . 2 可能切除

    头 /体部: (1)单纯的肠系膜上静脉 /门静脉侵犯; ( 2)

    肿瘤邻近肠系膜上动脉; ( 3)肿瘤包绕胃十二指肠动脉;

    (4)肿瘤单纯地包绕下腔静脉; ( 5)肠系膜上静脉闭塞 ,但

    近侧和远侧的静脉通畅; (6)结肠和结肠系膜侵犯.

    尾部: (1)肾上腺 ,结肠或结肠系膜 ,或肾脏侵犯; ( 2)

    手术前胰周淋巴结活检阳性.

    3 . 2 . 3 不可切除

    头部: (1)远处转移 [包括腹腔干和 (或 )主动脉旁 ] ;

    (2)肠系膜上动脉、 腹腔干的包绕; (3)肠系膜上静脉 /门静

    脉闭塞; (4)主动脉、 下腔静脉的侵犯或包绕; (5)横结肠系

    膜以下的肠系膜上静脉侵犯 ......