三十个血液病ppt课件:AML诊治进展(幻灯).ppt
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参见附件(242KB)。
急性髓系白血病
的诊断和治疗进展
1
1
1
世界卫生组织(WHO)AML分类
伴有重现性遗传学异常AML
AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)
AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)
(p13;q22),(CBFβ/MYH11)
APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型]
AML伴有11q23(MLL)异常
伴有多系病态造血AML
继发于MDS或MDS/MPD
无先期MDS或MDS/MPD
治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型
拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型)
其他型
2
不另做分类的AML
AML 微分化型
AML 无成熟型
AML 有成熟型
急性粒单核细胞白血病
急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病
急性红白血病(红系 / 粒单核系和纯红系白血病)
急性巨核细胞白血病
急性嗜碱粒细胞白血病
急性全髓增殖症伴骨髓纤维化
髓系肉瘤
AML: 急性髓系白血病；APL:急性早幼粒细胞白血病
MDS: 骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓增殖性疾病
3
AML:WHO分类的特点
与FAB分类的区别
1.WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类 成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种。
而FAB分类是简单的形态学分类。
2.WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限从FAB的30%，降为20%。
4
3.当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学
异常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或
t(16;16) (p13;q22)以及t(15;17) (q22;q12)时，即使原始细胞<20%,也应诊断为AML。
4.将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗
相关性AML和MDS,分别单独划分为WHO-
AML分类的一个独立亚型。
5
伴有重现性遗传学异常AML
约占AML的30%
伴t(8;21),inv(16)或t(16;16),t(15;17)
①儿童、年轻成人多见；
②常为原发(无MDS病史);
③细胞形态学和遗传学异常高度相关；
④染色体核型：易位、倒位；
⑤常有独特临床表现，治疗效果好。
伴11q23(MLL)异常
①细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；
②多为原发，少数属治疗相关性(TopoⅡ抑制剂)。6
伴有多系病态造血AML
①老年人多见；
②又分为：有先期MDS或MDS/MPD;
无先期MDS或MDS/MPD;
③诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞≥20%；
b.髓细胞系中至少两系≥50%的细
胞呈现病态造血；
④染色体核型：缺失、复杂核型；
⑤治疗反应差。
7
治疗相关性AML和MDS
①发病年龄偏高
②又分：烷化剂相关性--接受致突变剂5~6年内发病，患者2/3为MDS(常为RCMD),1/3为有多系病态造血的AML或RAEB, 细胞遗传学异常类似MDS(5、7号异常多见),预后很差。
TopoⅡ抑制剂相关性--常 在使用 鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期2-3年，通常无先期MDS阶段，细 胞遗 传学有 11q23异常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者
相似。
8
不另做分类的AML
包括①不符合前述三种亚群中任一诊断标
准的AML;
②无法获得遗传学结果的AML。
其多数亚型的定义、命名与FAB分类的
相应病种相同，但关于急性红白血病和急
性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。
9
急性红白血病：分两型
①红系/粒单核系白血病
a.较多见，约占 AML的5~6%；
b.骨髓红系前体细胞≥50%(ANC),原粒或原单≥20%
(NEC);
c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血；
d."伴多系病态造血AML,急性红系/粒单核系白血病"。
②纯红系白血病(FAB无此型)
a.很少见；
b.骨髓红系前体细胞≥80%(ANC),原粒或原单极少或缺
如；
c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。
10
急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF)
又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性
骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。
①罕见，占AL<1-2%,预后极差，诊断困难；
②急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度
脾大，进展迅速；
③粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，，常伴多系病态造血；
④原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；
⑤应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。
11
目前成人AML的治疗水平
成人AML的诱导缓解治疗
蒽环类(DNR、Ida为主)联合AraC仍是一线方案
用法：DNR45mg/m2 × 3天
(Ida 10~12mg/m2 × 3天)
AraC 100~200mg/m2,连续静输 × 7天
(AraC 100~200mg/m2,日分两次静注 ×
10天)
说明：①<50岁患者的一疗程CR率、CR期，IA
方案优于DA方案；
② AraC的上述两种用法，疗效相同；
③方案中还可加用VP16、6TG等。
13
DNR与Ida诱导治疗疗效的比较
IA方案治疗AML的特点(与DA方案比较)
CR率更高稍高(差异无显著性)
因耐药治疗失败明显减少 明显减少
诱导期死亡率稍增加 明显增加
DFS和OS率 提高 不提高
老年AML的治疗：IDA和MTZ与DNR的疗效比较
Arlin >60 48 MA 46 3222 103.3
51DA 37 4122 8 2
Mandelli 62124 IA40 21.737.9103.3
125 DA 38 39.221.69.5 5.5
Wiernik>6038 IA50--- ------3.4
45 DA 44--- --- --- 3.2
Reiffers>55112 IA 68 11.6 20.5 1410.5
<75108 DA 61 2414.9 119
Lowenberg 68247 MA47 30.2 21.1 9 10
242 DA 38 47.1 14.9 9 9
诱导缓解采用蒽环类联合 HD AraC(1~3g/m2,q12h×4~6天),通常不提高CR率，有人认为可延长
缓解生存，但尚有争议。
ALSG资料：诱导缓解采用HD和SDAraC(HD
AraC3g/m2/12h,d1、3、5、7 ;SDAraC100mg/m2，d1-7;两组均联合DNR和VP16)的中位缓解期分别
为45个月和12个月。
目前HD、ID AraC并非诱导缓解的常规治疗，更多还是用于缓解后巩固治疗。
17
成人AML的缓解后巩固强化治疗
缓解后若不予巩固治疗，患者的中位CR期仅4月。
方法：
①常用蒽环类+AraC×2~4疗程；
②其中包括HD、ID AraC(1-3g/m2/12h×6-12
次)联合方案，至少1(1-4)疗 程；
③HD、ID AraC 的最佳用药剂量、天数、疗
程数，仍有不同意见。
18
原发初治AML标准剂量和大剂量AraC治疗效果的比较
Outcome in AML With t(8;21) by number
of high-dose Ara-C consolidations*
成人AML的缓解后维持治疗
采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓
抑制的低弱化疗方案。
如Ara C短疗程，皮下注射
6MP、VP16 口服，历时2~3年
可有延长缓解作用，但不改善OS率，适用于
老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者。
21
AML的双诱导治疗
诱导方案
DCTER:4天一疗程
DNR:20mg/m2/d
AraC:200mg/m2/d 混合于同一输液袋中
VP16:100mg/m2/d 持续静脉点滴96小时
Dex:6mg/m2/d
6-TG:100mg/m2/d
诱导间隔时间
双诱导：6天
标准诱导：≥10天
例数 CR% 3年生存% 3年DFS%
双诱导295 7542±7 55±9
标准诱导294 7027±6 37±9
22
AML的强烈双诱导治疗
第一疗程诱导方案
DAT:DNR 60mg/m2,d3-5
AraC 100mg/m2,d1-2,100mg/m2/12h,d3-8
6TG 100mg/m2,d3-9
第二疗程诱导方案
DAT或
HAM:HDAraC 2g/m2,d1-3
Mito 10mg/m2,d3-5
诱导间隔时间：11天
23
巩固治疗：DAT， 1疗程
维持治疗：每月一疗程，至缓解后3年
Course 1:DNR 45mg/m2,IV,d3,4
AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5
Course 2: 6TG 100mg/m2/12h,PO,d1-5
AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5
Course 3:CTX 1g/m2,d3
AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5
Course 4: same as course 2
Course 5: same as course 3
24
强烈双诱导的治疗效果
强烈双诱导对不同预后因素的影响
?
Cytogenetic Prognostic Groups of AML
SWOG标准MRC标准
预后良好t(15;17)-with any other abnormality
inv(16)/t(16)/del(16q)
-with any other abnormality
t(8;21) without del(9q) or complex t(8;21) with any other abnormality......（后略) ......
急性髓系白血病
的诊断和治疗进展
1
1
1
世界卫生组织(WHO)AML分类
伴有重现性遗传学异常AML
AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)
AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)
(p13;q22),(CBFβ/MYH11)
APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型]
AML伴有11q23(MLL)异常
伴有多系病态造血AML
继发于MDS或MDS/MPD
无先期MDS或MDS/MPD
治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型
拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型)
其他型
2
不另做分类的AML
AML 微分化型
AML 无成熟型
AML 有成熟型
急性粒单核细胞白血病
急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病
急性红白血病(红系 / 粒单核系和纯红系白血病)
急性巨核细胞白血病
急性嗜碱粒细胞白血病
急性全髓增殖症伴骨髓纤维化
髓系肉瘤
AML: 急性髓系白血病；APL:急性早幼粒细胞白血病
MDS: 骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓增殖性疾病
3
AML:WHO分类的特点
与FAB分类的区别
1.WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类 成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种。
而FAB分类是简单的形态学分类。
2.WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限从FAB的30%，降为20%。
4
3.当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学
异常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或
t(16;16) (p13;q22)以及t(15;17) (q22;q12)时，即使原始细胞<20%,也应诊断为AML。
4.将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗
相关性AML和MDS,分别单独划分为WHO-
AML分类的一个独立亚型。
5
伴有重现性遗传学异常AML
约占AML的30%
伴t(8;21),inv(16)或t(16;16),t(15;17)
①儿童、年轻成人多见；
②常为原发(无MDS病史);
③细胞形态学和遗传学异常高度相关；
④染色体核型：易位、倒位；
⑤常有独特临床表现，治疗效果好。
伴11q23(MLL)异常
①细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；
②多为原发，少数属治疗相关性(TopoⅡ抑制剂)。6
伴有多系病态造血AML
①老年人多见；
②又分为：有先期MDS或MDS/MPD;
无先期MDS或MDS/MPD;
③诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞≥20%；
b.髓细胞系中至少两系≥50%的细
胞呈现病态造血；
④染色体核型：缺失、复杂核型；
⑤治疗反应差。
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治疗相关性AML和MDS
①发病年龄偏高
②又分：烷化剂相关性--接受致突变剂5~6年内发病，患者2/3为MDS(常为RCMD),1/3为有多系病态造血的AML或RAEB, 细胞遗传学异常类似MDS(5、7号异常多见),预后很差。
TopoⅡ抑制剂相关性--常 在使用 鬼臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期2-3年，通常无先期MDS阶段，细 胞遗 传学有 11q23异常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者
相似。
8
不另做分类的AML
包括①不符合前述三种亚群中任一诊断标
准的AML;
②无法获得遗传学结果的AML。
其多数亚型的定义、命名与FAB分类的
相应病种相同，但关于急性红白血病和急
性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。
9
急性红白血病：分两型
①红系/粒单核系白血病
a.较多见，约占 AML的5~6%；
b.骨髓红系前体细胞≥50%(ANC),原粒或原单≥20%
(NEC);
c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血；
d."伴多系病态造血AML,急性红系/粒单核系白血病"。
②纯红系白血病(FAB无此型)
a.很少见；
b.骨髓红系前体细胞≥80%(ANC),原粒或原单极少或缺
如；
c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。
10
急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF)
又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性
骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。
①罕见，占AL<1-2%,预后极差，诊断困难；
②急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度
脾大，进展迅速；
③粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，，常伴多系病态造血；
④原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；
⑤应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。
11
目前成人AML的治疗水平
成人AML的诱导缓解治疗
蒽环类(DNR、Ida为主)联合AraC仍是一线方案
用法：DNR45mg/m2 × 3天
(Ida 10~12mg/m2 × 3天)
AraC 100~200mg/m2,连续静输 × 7天
(AraC 100~200mg/m2,日分两次静注 ×
10天)
说明：①<50岁患者的一疗程CR率、CR期，IA
方案优于DA方案；
② AraC的上述两种用法，疗效相同；
③方案中还可加用VP16、6TG等。
13
DNR与Ida诱导治疗疗效的比较
IA方案治疗AML的特点(与DA方案比较)
CR率更高稍高(差异无显著性)
因耐药治疗失败明显减少 明显减少
诱导期死亡率稍增加 明显增加
DFS和OS率 提高 不提高
老年AML的治疗：IDA和MTZ与DNR的疗效比较
Arlin >60 48 MA 46 3222 103.3
51DA 37 4122 8 2
Mandelli 62124 IA40 21.737.9103.3
125 DA 38 39.221.69.5 5.5
Wiernik>6038 IA50--- ------3.4
45 DA 44--- --- --- 3.2
Reiffers>55112 IA 68 11.6 20.5 1410.5
<75108 DA 61 2414.9 119
Lowenberg 68247 MA47 30.2 21.1 9 10
242 DA 38 47.1 14.9 9 9
诱导缓解采用蒽环类联合 HD AraC(1~3g/m2,q12h×4~6天),通常不提高CR率，有人认为可延长
缓解生存，但尚有争议。
ALSG资料：诱导缓解采用HD和SDAraC(HD
AraC3g/m2/12h,d1、3、5、7 ;SDAraC100mg/m2，d1-7;两组均联合DNR和VP16)的中位缓解期分别
为45个月和12个月。
目前HD、ID AraC并非诱导缓解的常规治疗，更多还是用于缓解后巩固治疗。
17
成人AML的缓解后巩固强化治疗
缓解后若不予巩固治疗，患者的中位CR期仅4月。
方法：
①常用蒽环类+AraC×2~4疗程；
②其中包括HD、ID AraC(1-3g/m2/12h×6-12
次)联合方案，至少1(1-4)疗 程；
③HD、ID AraC 的最佳用药剂量、天数、疗
程数，仍有不同意见。
18
原发初治AML标准剂量和大剂量AraC治疗效果的比较
Outcome in AML With t(8;21) by number
of high-dose Ara-C consolidations*
成人AML的缓解后维持治疗
采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓
抑制的低弱化疗方案。
如Ara C短疗程，皮下注射
6MP、VP16 口服，历时2~3年
可有延长缓解作用，但不改善OS率，适用于
老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者。
21
AML的双诱导治疗
诱导方案
DCTER:4天一疗程
DNR:20mg/m2/d
AraC:200mg/m2/d 混合于同一输液袋中
VP16:100mg/m2/d 持续静脉点滴96小时
Dex:6mg/m2/d
6-TG:100mg/m2/d
诱导间隔时间
双诱导：6天
标准诱导：≥10天
例数 CR% 3年生存% 3年DFS%
双诱导295 7542±7 55±9
标准诱导294 7027±6 37±9
22
AML的强烈双诱导治疗
第一疗程诱导方案
DAT:DNR 60mg/m2,d3-5
AraC 100mg/m2,d1-2,100mg/m2/12h,d3-8
6TG 100mg/m2,d3-9
第二疗程诱导方案
DAT或
HAM:HDAraC 2g/m2,d1-3
Mito 10mg/m2,d3-5
诱导间隔时间：11天
23
巩固治疗：DAT， 1疗程
维持治疗：每月一疗程，至缓解后3年
Course 1:DNR 45mg/m2,IV,d3,4
AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5
Course 2: 6TG 100mg/m2/12h,PO,d1-5
AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5
Course 3:CTX 1g/m2,d3
AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5
Course 4: same as course 2
Course 5: same as course 3
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强烈双诱导的治疗效果
强烈双诱导对不同预后因素的影响
?
Cytogenetic Prognostic Groups of AML
SWOG标准MRC标准
预后良好t(15;17)-with any other abnormality
inv(16)/t(16)/del(16q)
-with any other abnormality
t(8;21) without del(9q) or complex t(8;21) with any other abnormality......（后略) ......
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