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编号:20804
临床医学ppt课件:复件 快速心律失常.ppt
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    参见附件(301KB)。

    快速心律失常的急诊处理

    四川大学华西医院

    聂虎

    流行病学

    * 约2%的急诊病人主诉有心动过速

    * 其中窄QRS心动过速占90%以上(AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%)

    * 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT

    一般情况

    * 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。

    * 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。

    * 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人

    * 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速

    目 标

    * 建立快速诊断和处理的流程

    * 达到稳定病人，尽快结束"急诊时期"

    心动过速的诊断处理流程

    * 评估病情

    * 稳定患者的处理

    * 不稳定患者的处理

    病情的评估

    * 病人的状况是否稳定？

    * 有无严重的症状或体征？

    * 症状和体征是否由心动过速引起？

    不稳定的病人

    有严重的体征或症状

    * 确定快速心率为体征或症状的原因

    * 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm

    稳定的患者

    没有严重的体征或症状

    首先确定心动过速属于下列哪一种：

    * 房颤、房扑

    * 窄QRS心动过速

    * 稳定的QRS心动过速，未知类型

    * 稳定的单形性VT或多形性VT

    1、房颤/房扑

    评估侧重点

    * 病人的临床状况是否稳定？

    * 心功能是否受损？

    * 是否存在WPW？

    * 持续时间小于48h或大于48h？

    房颤/房扑治疗

    治疗以临床评估为基础，侧重于4方面

    * 紧急治疗不稳定的病人

    * 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物

    * 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律

    * 如有必要进行抗凝治疗

    主要问题与考虑的因素

    * 病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？

    * 病人有无预激综合征？

    * 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间>or<48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？

    * 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？

    * 心率是否太快？

    控制心率1

    * 正常心功能：钙通道阻滞剂(Ⅰ类)、β阻滞剂(Ⅰ类)

    * 心功能受损(射血分数<40%或存在充血性心衰)：地高辛(Ⅱb)地尔硫卓(Ⅱb)胺碘酮(Ⅱb)

    控制心率2

    * WPW：

    > 正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮(Ⅱb)氟卡尼(Ⅱb)普鲁卡因胺(Ⅱb)普罗帕酮(Ⅱb)索他洛尔(Ⅱb)，腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛(Ⅲ类)可能有害

    > 心功能受损(EF<40%或存在充血性心衰)：直流电复律或胺碘酮(Ⅱb)

    转复心律1

    持续时间<48h

    * 正常心功能：直流电复律or仅用下列之一

    胺碘酮(Ⅱa)、Ibutilide、(Ⅱa)、氟卡尼(Ⅱa)、普鲁卡因胺(Ⅱa)、普罗帕酮(Ⅱa)

    * 心功能受损：直流电复律或胺碘酮(Ⅱb)

    转复心律2

    持续时间>48h或不确定时间

    * 正常心功能：不考虑直流电复律

    注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎

    > 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w

    > 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w

    转复心律3

    持续时间>48h或不确定时间

    * 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复

    转复心律4

    WPW：

    > 持续时间<48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮(Ⅱb)氟卡尼(Ⅱb)普鲁卡因胺(Ⅱb)普罗帕酮(Ⅱb)索他洛尔(Ⅱb)，腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛(Ⅲ类)可能有害

    > 持续时间>48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复

    2、窄QRS心动过速

    * 通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷

    * 通过上述方法获得以下诊断

    > 交界性心动过速

    > 异位或多源房性心动过速

    > 阵发性室上性心动过速(PSVT)

    交界性心动过速

    心功能代偿

    不用直流电复律

    胺碘酮

    β阻滞剂

    钙通道阻滞

    异位或多源房性心动过速

    心功能代偿

    不用直流电复律

    钙通道阻滞

    β阻滞剂

    胺碘酮

    阵发性室上性心动过速

    心功能代偿

    钙通道阻滞剂

    β阻滞剂

    地高辛

    直流电复律

    可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔

    3、稳定的宽QRS心动过速

    未知类型

    * 12导ECG

    * 食管导联ECG

    * 临床信息

    宽QRS诊断方法

    宽QRS心动过速

    > 约50%的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：

    * 预先存在的束支阻滞

    * 预激

    * 抗心律失常药物引起的异常

    > 宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗

    节律不齐的WQRST

    * 尖端扭转性室速易于识别

    * 除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症

    节律整齐的WQRST

    * 诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。

    * 既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。

    * 以往的心电图(发现束支阻滞)和治疗情况对诊断有用。

    * 迷走刺激法也有一定帮助

    节律整齐WQRST心电图诊断

    * P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断

    * 临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离

    * 胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100>ms强烈支持室速诊断