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编号:13302
论创伤的时效性定稿(何忠杰)
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    参见附件(57KB)。

    创伤急救的时效性"黄金-白金时间"

    解放军总医院第一附属医院急救部 何忠杰

    战(创)伤必然导致人员的伤害和死亡。战伤急救的目的就是减少伤残率和死亡率。平时的创伤急救技术和原则不能完全适用于战场条件，既往的战伤救护原则也在新军事变革形势下面临新的挑战。不论这些变化如何，影响战创伤急救方法和原则的核心因素之一是急救的时效性。

    一、战、创伤急救的时效性

    来自二次大战及越南战场的"战伤资料和军需数据库"的死亡统计：在现场，大出血致死率占44%、颅脑火器伤占31%、多发伤占13%；在现场以后的死亡原因中：死于中枢神经系统颅脑伤占5%、多器官功能不全或衰竭占4%、休克死亡占3%。出血死亡接近占到50%，其中有20%可以通过急救止血而避免死亡，约10%的休克通过野战医疗体系得以挽救。只有5%左右死于脓毒症和多脏器衰竭[1]。

    1、平时创伤的死亡三个高峰：平时创伤病人死亡呈现三个峰值分布，第一死亡高峰在1h内，死亡的数量占创伤死亡的50%，死亡原因多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其它大血管的破裂、呼吸道阻塞等。这类病人基本都死于现场，称为现场死亡，只有极少数病人可能被救活，针对此阶段的创伤研究是目前发达国家及军事创伤医学研究的重点。第二死亡高峰出现在伤后1~4h内，称为早期死亡，其死亡数占创伤死亡的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是创伤救治的主要对象，也是急诊工作者日常大量遇到的危重创伤病人。这个阶段现场急救、途中转运、急诊救治的效果可直接决定创伤病人的救治结果，目前临床创伤复苏主要集中在这个阶段。创伤后死亡的第三高峰在创伤后1~4周内，占创伤死亡的20%，称为后期死亡。其死亡原因多为严重感染、脓毒性休克和多器官功能不全综合征及多器官功能衰竭，此为危重病研究的领域。

    从以上流行病学分析可以看出，针对如何减少战创伤死亡，无论是战时还是平时，均存在救治时限的问题，也就是救治时间窗，一旦时间延误超出时间窗以外，一切努力都可能是徒劳的。那么如何在伤后救治时间窗内，经过相应救治而使伤员获得最佳的预后，这是一个非常重要的问题。

    2、战、创伤急救的时效性：急救的时效性：是指伤后的时间与救治效果之间的关系，即在救治时间窗内通过相应措施，达到单位时间内的最佳救治效果。不同的时间段内采用相关的急救措施得到不同的救治效果，而急救的时效性强调单位时间内的最佳效果。结合战创伤的特点，急救的时效性应该分为个体急救时效性和群体急救时效性。

    ⑴"黄金1小时"：指伤后开始至伤后1小时以内的时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术、复苏和确定性救命手术。它强调在医疗系统内达到最佳目标[2]。

    ⑵"抗休克30分"：是创伤性休克发生后，组织液回输的"自体输液"约持续30分钟、回输250ml左右组织间液，而提出的时间概念。它强调及时的、正确液体复苏，以维持基本的灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。

    ⑶"急救白金10分钟"：指伤后计时至伤后10分钟(图1)。它是不可能得到专业救护，只能以医疗专业以外需要战伤伤员、平时民众在伤害现场自救互救目标提出的群体普及的时间概念。它针对在战场立即死亡、平时的现场死亡的最高死亡人群的抢救时间窗。这部分死亡率的降低潜力只能来自参战的个体、战友和平时伤害后的现场人员(包括伤员自已和目击者)的救护水平。这部分的抢救潜力目前没有得到医疗专业的足够重视[3-5]。

    具体而言：可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅等应该在"急救白金10分钟"内完成；休克应该在"抗休克30分钟"内有效地干预并控制；胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重的颅脑伤应该在"黄金1小时"内进行确定性的救命手术。原来定性的描述逐步成为定量的理念已经被大家所接受[6-7]。

    二、战创伤时效性概念提出的意义

    目前，我军立足打赢一场高技术条件下的局部战争，对卫勤保障也做了大量的有益工作，取得了非常显著的效果，军队医务工作者已经掌握了基本的急救技术，并且能在急救白金十分钟内完成现场急救和后送达野战医院后确定性救命措施，从而使战时的伤残率和死亡率得以大大的降低。但是，我们认为，现代战争是没有前方和后方之说，以伊拉克为例，在大规模空袭和远程精确打击下，伤员的伤情复杂，受伤的战斗人员和平民数量巨大，为提供进一步救治设置了困难。那么，应该在强调个体时效性的基础上，提高群体时效性的急救效果，只有个体时效性和群体时效性有机的结合在一起，在最佳时间窗内以群体时效性为前提，个体救治达到最佳化，才能在现代战争中，最大的保护和救护战斗人员和平民，提高战斗力。

    最近，美军在局部战争中可以在伤后10分钟以内，为伤员提供针对性救命措施，并提出"医疗与士兵同在"的理念。预示着战创伤急救以时效性为目标的野战救护思想是未来的野战急救策略。

    为提高战创伤急救的抢救效果，必须提高战创伤急救各阶段的时效性，必须要(1)从群体急救知识的普及培训着手，把急救技术和急救器械应用的大众化(所有参战人员不论前方后方)，以期达到把握第一时间窗(非专业抢救时间窗)内的救治；(2)以信息化使现场与专家库相联(延长了时间窗内的专业救治时间比率)、达到医疗与伤员同在；(3)在现代新技术装备基础上改进军事卫勤理论；(4)改进医疗急救技术和器械，使之更加携带便捷、操作快速、可靠有效，达到紧扣专业救治的时间窗；(5)以信息化统领现代转运方法达到及时准确的分类疏散，从而提高抢救的时效，降低伤残率与死亡率。

    除了上述时效性的共性以外，时效性也有其差异性，它表现在空间、时间、人力等因素的影响上，这些都需要进行更深入的研究。

    参考文献：

    1.Ronald Bellamy,Peter Safer,Samuel A.Tisherman,etal. Suspended animation for delayed resuscitation . Crit Care Med 1996 24(2 suppl.):S24-S44

    2.William C.Shoemaker,Andrew B.Peitzman,Ronald Bellamy,etal .Resuscitation from severe hemorrhage . Crit Care Med 1996 24(2 suppl.):S12-S23

    3.何忠杰，创伤急救的新概念--白金10分钟解放军医学杂志，2004，29(11)：1009-1010

    4.何忠杰，白金10分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究 中国急救医学杂志，2004，24(10)：745-746

    5.何忠杰，白金十分钟-急救新概念的定义和意义，中国乡村医药杂志，2005，12(3)：3-5

    6.王一镗、努力提高胸腹部创伤救治的成功率，中华急诊医学杂志，2005，14(11)：902-903

    7.王一镗，努力提高严重创伤的理亏救治，中华急诊医学杂志，2006，15(9)：777

    图1：急救白金10分钟

    颜色的意义：为国际伤员分类表识色

    红色：代表危重伤员；黄色：代表中等程度伤员

    绿色：代表可行走伤员；黑色：代表死亡伤员

    图形的意义：

    白色：代表"急救白金10分钟"

    绿色：代表"抗休克30分"

    黄色：代表"黄金1小时"