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    糖尿病急症的治疗及争议问题 糖尿病急症的治疗及争议问题

    北京军区总医院 北京军区总医院

    周荣斌 周荣斌

    糖尿病概述 糖尿病概述

    ? ? 定义：一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增 定义：一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增

    高为特征的代谢疾病群。 高为特征的代谢疾病群。

    ? ? 流行病学特点： 流行病学特点：

    1 1、发病率高 、发病率高

    全球目前有超过 全球目前有超过1.5 1.5亿糖尿病患者 亿糖尿病患者

    2 2、趋向低龄化 、趋向低龄化

    3 3、社会影响大 、社会影响大

    糖尿病已成为继心血管病及肿瘤之后的第三 糖尿病已成为继心血管病及肿瘤之后的第三

    大非传染疾病。 大非传染疾病。

    糖尿病急症概述 糖尿病急症概述

    ? ? 定义：糖尿病患者因血糖代谢功能紊乱， 定义：糖尿病患者因血糖代谢功能紊乱，而出现的一组危及生命的临床表现 而出现的一组危及生命的临床表现

    ? ? 分类： 分类：

    1 1、低血糖症 、低血糖症

    2 2、高渗性非酮症昏迷 、高渗性非酮症昏迷

    3 3、糖尿病酮症酸中毒 、糖尿病酮症酸中毒

    4 4、乳酸酸中毒 、乳酸酸中毒

    糖尿病性低血糖症 糖尿病性低血糖症

    低血糖症 低血糖症

    ? ? 定义 定义： ：低血糖症是指人体内血糖低于正常 低血糖症是指人体内血糖低于正常

    低限( 低限(50mg/dl [2.8mmol/L] 50mg/dl [2.8mmol/L])引起相应症 )引起相应症

    状与体征的一种生理或病理状况。 状与体征的一种生理或病理状况。

    ? ? 概念区别： 概念区别：

    低血糖症：血糖低，有症状 低血糖症：血糖低，有症状

    低血糖：血糖低，有或无症状 低血糖：血糖低，有或无症状

    低血糖反应：有症状，有或无血糖低 低血糖反应：有症状，有或无血糖低

    低血糖症 低血糖症

    ? ? 病理生理： 病理生理：

    1 1、交感神经 、交感神经

    ? ? 儿茶酚胺 儿茶酚胺↑ ↑→ →胰升糖素 胰升糖素↑ ↑→ →血糖 血糖↑ ↑

    ? ? β β肾上腺能受体 肾上腺能受体→ →产生症状 产生症状

    2 2、脑组织 、脑组织→ →缺少葡萄糖 缺少葡萄糖

    ? ? 早期充血、多发性血性淤斑 早期充血、多发性血性淤斑

    ? ? 脑细胞膜 脑细胞膜Na Na+ +- -K K+ +泵受损， 泵受损，Na Na+ +大量入脑细胞，导致脑水 大量入脑细胞，导致脑水

    肿及点状坏死 肿及点状坏死

    ? ? 晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化 晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化2

    低血糖症 低血糖症

    ? ? 临床常见低血糖原因： 临床常见低血糖原因：

    1 1、胰岛素瘤 、胰岛素瘤

    2 2、药源性低血糖 、药源性低血糖

    3 3、胰岛素自身免疫综合征 、胰岛素自身免疫综合征

    4 4、反应性低血糖 、反应性低血糖

    5 5、伴瘤的低血糖症 、伴瘤的低血糖症

    低血糖症 低血糖症

    ? ? 诊断标准： 诊断标准：

    Whipple Whipple三联征： 三联征：

    1 1、 、低血糖症状 低血糖症状

    2 2、 、发作时血糖低于 发作时血糖低于2.8mmol/L 2.8mmol/L

    3 3、 、供糖后低血糖症状迅速缓解 供糖后低血糖症状迅速缓解

    ? ? 处理原则： 处理原则：

    1 1、纠正低血糖 、纠正低血糖

    2 2、查明潜在原因 、查明潜在原因

    低血糖的治疗 低血糖的治疗

    经口给予糖水 经口给予糖水

    食物补充糖分 食物补充糖分 静脉推注50%葡萄糖60-100ml

    胰高糖素1mg静脉或皮下注射

    每30分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况

    低血糖未恢复 低血糖已恢复

    了解低血糖发生的原因

    教育患者有关低血糖的知识

    避免低血糖的再次发生

    静脉滴注5%或10%的葡萄糖液

    有必要时加用糖类皮质激素

    无意识障碍 有意识障碍

    高血糖高渗性非酮症 高血糖高渗性非酮症

    糖尿病昏迷 糖尿病昏迷

    ( (HHNDC HHNDC) )

    高渗性非酮症昏迷 高渗性非酮症昏迷

    ? ? 流行病学 流行病学

    1 1、多见于老年人，好发年龄为 、多见于老年人，好发年龄为50 50- -70 70岁 岁

    2 2、男女发病率大致相同。 、男女发病率大致相同。

    3 3、糖尿病非酮体高渗性综合症占由高血糖 、糖尿病非酮体高渗性综合症占由高血糖

    引起的糖尿病急性并发症的 引起的糖尿病急性并发症的30% 30%。糖尿病非 。糖尿病非

    酮体高渗性综合症的死亡率为 酮体高渗性综合症的死亡率为31% 31%

    高渗性非酮症昏迷 高渗性非酮症昏迷

    ? ? 诊断要点： 诊断要点：

    1 1、血糖 、血糖≥ ≥600mg/dl 600mg/dl( (33.3mmol/L 33.3mmol/L) )

    2 2、血浆有效渗透压 、血浆有效渗透压≥ ≥320mOsm/L 320mOsm/L

    3 3、血清 、血清Na Na+ +≥ ≥150mmol/L 150mmol/L

    4 4、动脉血气分析 、动脉血气分析pH pH ≤ ≤ 7.30 7.30

    5 5、尿糖强阳性 、尿糖强阳性

    6 6、尿酮体阴性 、尿酮体阴性3

    高渗性非酮症昏迷 高渗性非酮症昏迷

    ? ? 处理原则： 处理原则：

    1 1、积极补液 、积极补液

    2 2、胰岛素的应用 、胰岛素的应用

    3 3、补钾 、补钾

    4 4、并发症的治疗 、并发症的治疗

    高渗性非酮症昏迷 高渗性非酮症昏迷

    治疗： 治疗：

    1 1、积极补液 、积极补液

    补液量的估计 补液量的估计

    ? ? 按体重的 按体重的12 12～ ～15% 15%为第一天补充的液体量，约 为第一天补充的液体量，约6 6- -

    9L/d 9L/d

    ? ? 头 头5h 5h补充脱水的一半，第 补充脱水的一半，第1h 1h至少补充 至少补充1000 1000- -

    2000ml 2000ml ； ；8 8～ ～12h 12h内输入全天量 内输入全天量1/2+ 1/2+尿量 尿量

    输液注意事项 输液注意事项

    ? ? 补液途径为静脉输注和 补液途径为静脉输注和/ /或胃肠道补液 或胃肠道补液

    ? ? 心、肾功能 心、肾功能

    ? ? 每日保持糖分在 每日保持糖分在200g 200g左右 左右

    高渗性非酮症昏迷 高渗性非酮症昏迷

    2 2、胰岛素的应用 、胰岛素的应用

    z z 首先静脉推注 首先静脉推注10U 10U短效胰岛素 短效胰岛素

    z z 此后以 此后以2 2- -5u/h 5u/h的速度静脉点滴 的速度静脉点滴

    z z 当血糖降至 当血糖降至13.9 13.9- -16.7mmol/L 16.7mmol/L后，开始输入 后，开始输入5% 5%

    葡萄糖 葡萄糖250 250- -500ml/h 500ml/h ......