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胃癌根治术.doc
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    胃癌根治术

    近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究,加之胃镜、B超、CT等新技术的发展,使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高,根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下,并发症已见减少,五年生存率也已明显提高。

    [适应证]

    胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约,把胃癌根治术分为根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三种基本术式。对某些早期胃癌,即病变局限于粘膜层,做R1手术,清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌,R2手术可作为基本术式,须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌,应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术,其根治性亦是相对而言的,其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道,扩大根治术获得了更好的疗效,因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术,已日益引起人们的重视[图1]。

    图1 全胃切除术范围 [适应证]

    胃癌是全胃切除的主要适应证:

    1.按全国胃癌协作组的分期法,属第Ⅱ、Ⅲ期的上部(C区)和中部(M区)以及下部(A区)胃癌侵及胃体者(AM)。

    2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌,宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。

    3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。

    4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。

    5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。

    [术前准备]

    一般与胃部分切除术相同,但因操作范围及复杂性均较前者为大,故术前应纠正贫血(血红蛋白达8g%以上)、改善营养(血浆白蛋白达3g%以上),增强病人免疫功能,并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠,术晨下胃管及留置导尿管,术前行化疗者,术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴,5-Fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗,各250mg.

    [麻醉]

    硬膜外麻醉或气管内全麻。

    [手术步骤]

    1.体位、切口 平卧位,在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成,即上自剑突向下绕脐达脐下2cm,必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时,可采用胸腹联合切口,左侧垫高45°,经左第7肋间进胸。

    2.探查 开腹后,探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始,检查该窝有无肿瘤种植,卵巢有无转移(Krukenberg tumor),然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时,应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围,移动性,与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况,以决定切除范围。

    ⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口 3.阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引,在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎,继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎,同时把贲门口和幽门口以粗线阻断,以防操作中癌细胞血行扩散[图2 ⑴]。

    ⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处⑶分离横结肠系膜前叶 4.切除网膜 助手将胃上提,横结肠向下牵引,使胃横结肠间系膜紧张,术者左手牵引大网膜显露无血管区,用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处,继而向右侧切开,直达横结肠肝曲[图2 ⑵ ⑶]。

    ⑷分离横结肠系膜前叶 5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结 提起已切开的大网膜,从横结肠中动脉右侧开始,以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间,进行锐性和钝性解剖剥离,在此易找到疏松结缔组织间隙,循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。继续向上剥离达胰腺下缘,可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处,清除肠系膜根部(第14组)淋巴结及其以远的结肠中动脉周围(第15组)淋巴结[图2 ⑷]。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。

    ⑸切断胃网膜右动、静脉,清除第6组淋巴结 6.切断胃网膜右动、静脉,清除第6组淋巴结 继续向右上方解剖,在胰头和十二指肠下缘,将胃网膜右静脉根部结扎、切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉,亦予结扎、切断,并清除第6组(幽门下)淋巴结[图2 ⑸]。

    ⑹清除胰后淋巴结 7.清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜,将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起,切开胰头背侧融合筋膜层,在其下可见胰十二指肠后动脉弓,此弓旁有数个淋巴结,即第13组胰后上下淋巴结。予以清理切除后继续向内上方解剖,觅得胆总管胰腺段,在直视下清除胆管下端淋巴结即第12b组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下端的肝总动脉[图2 ⑹]。

    ⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结 8.清除肝十二指肠韧带内淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠,显露肝门区、小网膜,将其沿肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖,清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉,在根部分别结扎、切断。切除胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织,完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋巴结的清除[图2 ⑺]。

    ⑻切断十二指肠 9.切断十二指肠 幽门侧清除完毕后,通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。如幽门部疑及癌浸润,可在4~5cm以远处切断。如拟行Billroth Ⅱ式吻合,可常规缝合关闭十二指肠残端[图2 ⑻]。

    ⑼清除肝总动脉干淋巴结 10.清除肝总动脉干淋巴结 沿已解剖的肝固有动脉,向内侧切开肝总动脉前皱襞,向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖,切开肝胰皱襞被膜,直达肝总动脉根部。在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结(第8组),同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉,必须将其切断并妥善结扎[图2 ⑼]。

    ⑽清除脾总动脉干淋巴结 11.清除腹腔动脉周围淋巴结 将已切断的胃向左上方翻转提起,沿肝总动脉干向其根部向上解剖,以清除腹腔动脉周围淋巴结。在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉,双重结扎、切断。沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。在此过程中清除了胃左动脉干,腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干(第7、9、10、11组)淋巴结[图2 ⑽]。

    12.清除胃网膜左动脉淋巴结 在前述大网膜切除的基础上,沿胃网膜左动静脉进行分离。尽量显露,在其根部结扎、切断,以清除4Sa、b组淋巴结,如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除,可于胃短动脉第2分支结扎、切除,即告完成脾曲解剖。

    ⑾切断胰体尾部,单纯缝扎胰管 13.如系胃体或大弯侧胃癌,可一并提出脾脏,剥开脾肾韧带及胃膈韧带,沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部 ......

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