少见真菌感染的诊断
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参见附件(6KB)。
真菌病的真菌学检查包括哪些项目？
真菌病，尤其是浅部真菌感染是皮肤科的常见病和多发病。随着免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛使用、导管介入技术和器官移植的广泛开展，特别是艾滋病患者的迅速增加，加上致病真菌菌种的不断变迁，真菌病的发病率有不断增加的趋势，且成为艾滋病患者的主要死亡原因之一。
典型和常见的真菌感染的诊断是不难的，但临床上，我们也时常会看到一些由常见致病真菌引起不典型的常见的真菌感染，也会遇到一些少见的真菌感染，常常被误诊和误治。因此，作为一个皮肤科医生，有必要加深对这些少见或不典型真菌病的认识，提高我们的临床诊疗水平。下面就笔者在临床上遇到的一些少见和不典型的病例加以介绍，以期起到抛砖引玉的效果，让大家更加重视真菌感染的问题。我所指的“少见”有几层意思：①发病率低、很少见到的；②少见的真菌感染；③临床类型少见。
看到足癣样感染，要考虑到可能是哪些真菌感染？它们各自有什么特征？
一、浅部真菌感染
⒈球拟壳儒胞霉所致的足癣样感染
霉菌(非皮肤癣菌)可引起趾(指)甲等的感染，但一般很少引起足癣样的感染，这里报告的是一例由球拟壳儒胞霉引起的足癣样感染。
诊断要点：
角化型足癣
临床特征：角化型足癣的外观；多无瘙痒等症状；跖部多见；常规真菌治疗效果欠佳。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝，菌丝较粗大、不规则；
②真菌培养：球拟壳儒胞霉；
③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
⒉茄病镰刀菌所致的足癣样感染
镰刀菌可引起趾(指)甲、角膜等感染，但还没有见引起足癣样感染的报道，我们近年来发现了3例这样的患者。
诊断要点：
浸渍糜烂型足癣
临床特征：浸渍糜烂型足癣样外观；局部鳞屑较厚，表面常呈墨绿色；常规抗真菌治疗效果不太理想，易复发。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝；
②真菌培养：茄病镰刀菌；
③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
⒊红色毛癣菌所致的头皮蜂窝状毛囊炎样感染
除各种常见的“癣病”外，还有报道红色毛癣菌可引起肉芽肿等病变，我们则发现1例红色毛癣菌所致的头皮穿通性毛囊炎样感染。
诊断要点：
临床特征：头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子；
②真菌培养：红色毛癣菌。
⒋红色毛癣菌所致的Majochii肉芽肿
诊断要点：
临床特征：头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子；
②真菌培养：红色毛癣菌；
③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
⒌红色毛癣菌所致的大疱型足癣
诊断要点：
大疱型足癣
临床特征：足跖部见3～4个大疱；瘙痒明显；大疱周边皮肤有红斑及少许脱屑；刺破大疱见蜂窝样组织改变。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝；
②真菌培养：红色毛癣菌。
⒍皮肤隐球菌感染
新生隐球菌主要引起脑膜和肺的感染，但皮肤感染的情况也不少见。
诊断要点：
临床特征：临床表现多样化；多为继发性感染。
真菌学检查：
①直接镜检：墨汁染色可见厚壁孢子，菌体外围有一圈透光的荚膜；
②真菌培养：新生隐球菌。
⒎各种难辨认的癣
由于用药等原因，在临床上常会见到发生在不同部位的各种难辨认或不典型的癣，对这些病人，只要我们有真菌感染的意识，仔细询问病史和治疗经过，做好真菌学检查，诊断应该不难。
表 浅部真菌感染鉴别
类型
临床特征 直接镜检 真菌培养
球拟壳儒胞霉所致的足癣样感染 角化型足癣的外观；多无瘙痒等症状；跖部多见；常规真菌治疗效果欠佳 可见分枝、分隔的菌丝，菌丝较粗大、不规则 球拟壳儒胞霉
茄病镰刀菌所致的足癣样感染 浸渍糜烂型足癣样外观；局部鳞屑较厚，表面常呈墨绿色；常规抗真菌治疗效果不太理想，易复发 可见分枝、分隔的菌丝 茄病镰刀菌
红色毛癣菌所致的头皮蜂窝状毛囊炎样感染 头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病 可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子 红色毛癣菌
红色毛癣菌所致的Majochii肉芽肿 头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病 可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子 红色毛癣菌
红色毛癣菌所致的大疱型足癣 足跖部见3～4个大疱；瘙痒明显；大疱周边皮肤有红斑及少许脱屑；刺破大疱见蜂窝样组织改变 可见分枝、分隔的菌丝 红色毛癣菌
皮肤隐球菌感染 临床表现多样化；多为继发性感染 墨汁染色可见厚壁孢子，菌体外围有一圈透光的荚膜 新生隐球菌
皮肤深部真菌感染多有外伤史，不同真菌感染主要依靠真菌学检查？它们各有什么不同？
二、皮肤深部真菌感染
孢子丝菌病
⒈孢子丝菌病
诊断要点：
临床特征：皮肤淋巴型孢子丝菌病最常见，可分为局限型(固定型)、播散型等类型；临床表现多样化；多有外伤史。
真菌学检查：
①直接镜检：涂片做革兰染色或PAS染色可见长圆形雪茄烟样或梭形小体；偶见菌丝和星形体；
②真菌培养：申克氏孢子丝菌；
③组织病理：PAS染色可见圆形、卵圆形小体，有时见圆形雪茄烟样小体及星形体。
⒉着色芽生菌病
诊断要点：
临床特征：多有外伤史；经过缓慢；临床表现多样化，可分为干燥疣状型和湿性增殖型，早期多呈疣状、结节状和湿疹样；多单发、局限，少数泛发。
真菌学检查：
①直接镜检：直接镜检可发现特征性的棕色分隔厚壁孢子；
②真菌培养：可培养出裴氏着色真菌、紧密着色真菌、疣状瓶霉等真菌；
③组织病理：HE染色见深棕色、厚壁、圆形或不规则形孢子，PAS孢子呈红色。
⒊足菌肿
诊断要点：
临床特征：多见于中年男性；足部等四肢暴露部位好发；常有外伤史；初起为暗红色丘疹结节，最后可形成脓肿、瘘管和瘢痕；瘘管引流液或组织中有白、黄、黑等不同颜色的颗粒。
足菌肿
真菌学检查：
①直接镜检：取瘘管引流的脓液或刮取病灶内组织置无菌平皿中，先检查其中的颗粒，然后用生理盐水冲洗颗粒后压片镜检，可见颗粒由菌丝和孢子交织而成；
②真菌培养：取上述颗粒做培养，真菌性足菌肿可培养出波氏足菌肿霉、尖端单孢霉、足菌肿马杜拉菌、灰马杜拉菌及甑氏外瓶霉等真菌；
③细菌培养：放线菌性足菌肿可培养出马杜拉放线菌、以色列放线菌、星形奴卡氏菌等。但其它某些球菌和短杆菌也可以引起足菌肿样损害(Botryomycosis)。
三、系统性真菌感染
马尼尔菲青霉菌病
诊断要点：
临床特征：可分为局限型和进行性播散型；临床表现多样化，多伴有持续、反复的发热和寒战；多有免疫力低下的疾病或状态；多伴有系统性损害(如肺、肝、脾、骨等)。
真菌学检查：
①直接镜检：PAS染色可见细胞内外有大量的圆形或卵圆形孢子，两头钝圆、中间有隔，形似腊肠样，有诊断意义；
②真菌培养：马尔尼菲青霉菌(注意做两种温度的培养)；
③组织病理：PAS染色可见特征性的腊肠形孢子，细胞壁不着色，胞浆周围呈现空晕。
小结
要对少见或不典型的真菌感染做出正确的诊断：
首先要提高警惕，增强真菌感染的意识；
其次是做好鉴别诊断；
其三是做好真菌学的检查并对结果作出正确的解读；
其四必要时辅以组织病理或动物试验等检查。
真菌病的真菌学检查包括哪些项目？
真菌病，尤其是浅部真菌感染是皮肤科的常见病和多发病。随着免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛使用、导管介入技术和器官移植的广泛开展，特别是艾滋病患者的迅速增加，加上致病真菌菌种的不断变迁，真菌病的发病率有不断增加的趋势，且成为艾滋病患者的主要死亡原因之一。
典型和常见的真菌感染的诊断是不难的，但临床上，我们也时常会看到一些由常见致病真菌引起不典型的常见的真菌感染，也会遇到一些少见的真菌感染，常常被误诊和误治。因此，作为一个皮肤科医生，有必要加深对这些少见或不典型真菌病的认识，提高我们的临床诊疗水平。下面就笔者在临床上遇到的一些少见和不典型的病例加以介绍，以期起到抛砖引玉的效果，让大家更加重视真菌感染的问题。我所指的“少见”有几层意思：①发病率低、很少见到的；②少见的真菌感染；③临床类型少见。
看到足癣样感染，要考虑到可能是哪些真菌感染？它们各自有什么特征？
一、浅部真菌感染
⒈球拟壳儒胞霉所致的足癣样感染
霉菌(非皮肤癣菌)可引起趾(指)甲等的感染，但一般很少引起足癣样的感染，这里报告的是一例由球拟壳儒胞霉引起的足癣样感染。
诊断要点：
角化型足癣
临床特征：角化型足癣的外观；多无瘙痒等症状；跖部多见；常规真菌治疗效果欠佳。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝，菌丝较粗大、不规则；
②真菌培养：球拟壳儒胞霉；
③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
⒉茄病镰刀菌所致的足癣样感染
镰刀菌可引起趾(指)甲、角膜等感染，但还没有见引起足癣样感染的报道，我们近年来发现了3例这样的患者。
诊断要点：
浸渍糜烂型足癣
临床特征：浸渍糜烂型足癣样外观；局部鳞屑较厚，表面常呈墨绿色；常规抗真菌治疗效果不太理想，易复发。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝；
②真菌培养：茄病镰刀菌；
③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
⒊红色毛癣菌所致的头皮蜂窝状毛囊炎样感染
除各种常见的“癣病”外，还有报道红色毛癣菌可引起肉芽肿等病变，我们则发现1例红色毛癣菌所致的头皮穿通性毛囊炎样感染。
诊断要点：
临床特征：头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子；
②真菌培养：红色毛癣菌。
⒋红色毛癣菌所致的Majochii肉芽肿
诊断要点：
临床特征：头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子；
②真菌培养：红色毛癣菌；
③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
⒌红色毛癣菌所致的大疱型足癣
诊断要点：
大疱型足癣
临床特征：足跖部见3～4个大疱；瘙痒明显；大疱周边皮肤有红斑及少许脱屑；刺破大疱见蜂窝样组织改变。
真菌学检查：
①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝；
②真菌培养：红色毛癣菌。
⒍皮肤隐球菌感染
新生隐球菌主要引起脑膜和肺的感染，但皮肤感染的情况也不少见。
诊断要点：
临床特征：临床表现多样化；多为继发性感染。
真菌学检查：
①直接镜检：墨汁染色可见厚壁孢子，菌体外围有一圈透光的荚膜；
②真菌培养：新生隐球菌。
⒎各种难辨认的癣
由于用药等原因，在临床上常会见到发生在不同部位的各种难辨认或不典型的癣，对这些病人，只要我们有真菌感染的意识，仔细询问病史和治疗经过，做好真菌学检查，诊断应该不难。
表 浅部真菌感染鉴别
类型
临床特征 直接镜检 真菌培养
球拟壳儒胞霉所致的足癣样感染 角化型足癣的外观；多无瘙痒等症状；跖部多见；常规真菌治疗效果欠佳 可见分枝、分隔的菌丝，菌丝较粗大、不规则 球拟壳儒胞霉
茄病镰刀菌所致的足癣样感染 浸渍糜烂型足癣样外观；局部鳞屑较厚，表面常呈墨绿色；常规抗真菌治疗效果不太理想，易复发 可见分枝、分隔的菌丝 茄病镰刀菌
红色毛癣菌所致的头皮蜂窝状毛囊炎样感染 头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病 可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子 红色毛癣菌
红色毛癣菌所致的Majochii肉芽肿 头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病 可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子 红色毛癣菌
红色毛癣菌所致的大疱型足癣 足跖部见3～4个大疱；瘙痒明显；大疱周边皮肤有红斑及少许脱屑；刺破大疱见蜂窝样组织改变 可见分枝、分隔的菌丝 红色毛癣菌
皮肤隐球菌感染 临床表现多样化；多为继发性感染 墨汁染色可见厚壁孢子，菌体外围有一圈透光的荚膜 新生隐球菌
皮肤深部真菌感染多有外伤史，不同真菌感染主要依靠真菌学检查？它们各有什么不同？
二、皮肤深部真菌感染
孢子丝菌病
⒈孢子丝菌病
诊断要点：
临床特征：皮肤淋巴型孢子丝菌病最常见，可分为局限型(固定型)、播散型等类型；临床表现多样化；多有外伤史。
真菌学检查：
①直接镜检：涂片做革兰染色或PAS染色可见长圆形雪茄烟样或梭形小体；偶见菌丝和星形体；
②真菌培养：申克氏孢子丝菌；
③组织病理：PAS染色可见圆形、卵圆形小体，有时见圆形雪茄烟样小体及星形体。
⒉着色芽生菌病
诊断要点：
临床特征：多有外伤史；经过缓慢；临床表现多样化，可分为干燥疣状型和湿性增殖型，早期多呈疣状、结节状和湿疹样；多单发、局限，少数泛发。
真菌学检查：
①直接镜检：直接镜检可发现特征性的棕色分隔厚壁孢子；
②真菌培养：可培养出裴氏着色真菌、紧密着色真菌、疣状瓶霉等真菌；
③组织病理：HE染色见深棕色、厚壁、圆形或不规则形孢子，PAS孢子呈红色。
⒊足菌肿
诊断要点：
临床特征：多见于中年男性；足部等四肢暴露部位好发；常有外伤史；初起为暗红色丘疹结节，最后可形成脓肿、瘘管和瘢痕；瘘管引流液或组织中有白、黄、黑等不同颜色的颗粒。
足菌肿
真菌学检查：
①直接镜检：取瘘管引流的脓液或刮取病灶内组织置无菌平皿中，先检查其中的颗粒，然后用生理盐水冲洗颗粒后压片镜检，可见颗粒由菌丝和孢子交织而成；
②真菌培养：取上述颗粒做培养，真菌性足菌肿可培养出波氏足菌肿霉、尖端单孢霉、足菌肿马杜拉菌、灰马杜拉菌及甑氏外瓶霉等真菌；
③细菌培养：放线菌性足菌肿可培养出马杜拉放线菌、以色列放线菌、星形奴卡氏菌等。但其它某些球菌和短杆菌也可以引起足菌肿样损害(Botryomycosis)。
三、系统性真菌感染
马尼尔菲青霉菌病
诊断要点：
临床特征：可分为局限型和进行性播散型；临床表现多样化，多伴有持续、反复的发热和寒战；多有免疫力低下的疾病或状态；多伴有系统性损害(如肺、肝、脾、骨等)。
真菌学检查：
①直接镜检：PAS染色可见细胞内外有大量的圆形或卵圆形孢子，两头钝圆、中间有隔，形似腊肠样，有诊断意义；
②真菌培养：马尔尼菲青霉菌(注意做两种温度的培养)；
③组织病理：PAS染色可见特征性的腊肠形孢子，细胞壁不着色，胞浆周围呈现空晕。
小结
要对少见或不典型的真菌感染做出正确的诊断：
首先要提高警惕，增强真菌感染的意识；
其次是做好鉴别诊断；
其三是做好真菌学的检查并对结果作出正确的解读；
其四必要时辅以组织病理或动物试验等检查。
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