2-氨中毒的诊断要点和治疗方案.doc
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参见附件(28KB)。
二、氨中毒的诊断要点和救治方案
氨(Ammonia, NH3)是在常温常压下具有辛辣刺激性臭味的气体,易溶于水,其水溶液即为氨水，又称氢氧化铵，呈强碱性。对眼、呼吸道粘膜和皮肤有强烈的刺激性及腐蚀分解作用，造成组织溶解性坏死，病变可向深部发展。高浓度氨可引起猝死。氨吸收后，可引起中枢神经先兴奋后麻痹、脂肪变性及心肌损害等。
【诊断要点】
1、接触史有高浓度氨气或液氨的接触史，多为意外事故。
2、临床表现及实验室检查
接触氨后可立即发病，引起眼及上呼吸道刺激症状，乃至深部呼吸器官的损害。并可伴有眼、皮肤灼伤等。根据接触浓度及时间不同，临床表现可分为四级。
(1)氨气刺激反应仅有一过性眼和上呼吸道刺激症状，如流泪、咳嗽、咽痛、胸闷、气急、呕吐、头晕、头痛及咽和结膜充血等，肺部无明显阳性体征。
(2)急性轻度中毒以气管支气管损害为主，临床主要表现为支气管炎或支气管周围炎。眼结膜充血、咽部充血、水肿、肺部有干性啰音或哮鸣音。胸部X线检查可见肺纹理增强、增粗、走行紊乱，边缘模糊等。血气分析：在呼吸空气时，动脉血氧分压可低于预计值1.33-2.66kPa(10~20mmHg)。
(3)急性中度中毒临床主要表现为化学性肺炎或间质性肺水肿。病人表现咽部烧灼痛、声音嘶哑、剧烈咳嗽、咳痰，有时痰中带血丝，胸闷、呼吸困难，伴有头晕、头痛、恶心、呕吐及乏力等。眼结膜、咽喉部明显充血、水肿，甚至产生喉头水肿，呼吸快、口唇及肢体末端紫绀，肺部有干、湿啰音。
胸部X线可见肺纹理增强，边缘模糊或呈网状阴影；或肺野透亮度降低；或有边缘模糊的散在性或斑片状阴影，病变较局限。
血气分析：在吸低浓度氧(小于50%氧)时，能维持动脉血氧分压大于8kPa(60mmHg)。
(4)急性重度中毒以肺部严重损害为主，可伴有明显并发症，表现为严重的化学性肺炎或肺泡性肺水肿。病人表现剧烈咳嗽，咳出大量粉红色泡沫痰。严重者甚至从鼻孔中涌出大量粉红色泡沫样分泌物。气急，胸闷，呼吸困难，心悸，明显紫绀，双肺满布干、湿啰音等。一般氨吸入后可经过1-6h后出现肺水肿，但有的吸入后30余小时出现肺水肿。也可出现躁动不安、谵妄、昏迷、休克、心肌炎或心力衰竭及肝肾损害和少见的上消化道出血等，严重者可伴发呼吸窘迫综合症(ARDS)等。
胸部X线可见两肺野有密度较浅边缘模糊的斑片状、云絮状阴影，可相互融合成大片阴影或蝶翼状阴影，病变较广泛。
血气分析：在吸高浓度氧(大于50%氧)情况下，动脉血氧仍低于8kPa(60mmHg)。
急性重度氨中毒极少数病人可因喉头水肿、痉挛、气管声门狭窄引起窒息，在重度病例因气管及支气管灼伤，坏死粘膜脱落，造成支气管阻塞而致窒息或肺不张，一般多发生在中毒后3-10天左右。也有的产生较重的自发性气胸或纵隔气肿、肺不张、气管穿孔、肺出血等。有的病人急性氨中毒后遗有喘息性支气管炎。
(5)眼及皮肤灼伤氨及氨水可使眼结膜充血水肿、眼烧灼痛、视物模糊等，可见角膜浑浊、角膜溃疡、虹膜炎、晶状体混浊，甚至角膜穿孔、失明。氨水可引起皮肤灼伤，以颜面、颈部、腋下、腹股沟及阴囊等潮湿部位为主。
【治疗方案】
1、迅速将病人移离中毒现场，脱去被污染的衣物，注意保暖。现场抢救时不易用湿毛巾捂面，以免氨气遇水形成"强氨水"而致面部灼伤。
2、保持呼吸道通畅及时清除鼻、口腔分泌物及痰。给予支气管解痉剂，也可采用雾化吸入，常用处方为氨茶碱、地塞米松、抗生素、沐舒坦等。以及3%硼酸溶液。对有气道阻塞者应及早行气管切开，以利保持呼吸道通畅，改善呼吸困难。避免早期因喉头水肿、中、晚期(病程的2-7天)因气管粘膜坏死脱落而引起窒息。也可用纤支镜清除坏死脱落的支气管粘膜。有呼吸抑制可给予呼吸中枢兴奋剂等急救处理。
3、氧疗一般多采用鼻导管或面罩给氧，不宜采用高压氧治疗。在吸高浓度氧(大于50%氧)情况下，动脉血氧仍低于8kPa(60mmHg)，或出现ARDS时，可应用呼吸机人工辅助呼吸。对间歇正压呼吸(IPPB)、呼吸末正压呼吸(PEEP)应慎用，以免发生肺泡破裂，自发性气胸，纵隔及皮下气肿。
4、预防和治疗肺水肿对于急性氨中毒病人，甚至包括刺激反应病人，应绝对卧床休息，避免精神和体力活动，密切观察24-48h。早期、足量、短程应用糖皮质激素，如地塞米松30-80mg/d，或甲强龙300-1000mg/d，3-5d停药或减量。同时控制液体输入量，输入速度不宜过快，尽量多采用血浆、白蛋白等。
5、抗生素的应用急性氨中毒往往伴发肺部感染，且较严重，较难控制。一般应早期给予广谱高效的抗生素，必要时联合用药。以静脉给药为主。尽量做细菌培养和药敏试验。不宜过早减量或停药，也可采用超声雾化吸入或气管内滴药。
6、消泡剂肺水肿可用二甲基硅油气雾剂或将二甲基硅油加入氧气湿化瓶中。
7、对症处理注意检测生命体征，维持呼吸循环功能，防止休克。给予受损脏器保护剂，加强护理，注意营养补充。由于氨中毒患者常有口腔、咽喉糜烂等，进食较困难，可鼻饲。多翻身拍背，以利痰排出。
8、抗纤维化治疗肺间质纤维化是最常见的并发症之一，常导致肺通气和弥散功能障碍。在病程第7-10天后即应开始肺纤维化的预防和治疗，除积极控制感染外，常配合应用还原型谷胱甘肽、丹参注射液和桑叶水煎服等。必要时可配合应用小剂量糖皮质激素。
9、眼睛受刺激立即用清水或2%硼酸水冲洗15分钟，然后用氯霉素眼药水和0.5%醋酸氢化考地松眼药水交替点眼，2h1次。
10、皮肤灼伤立即用清水或2%醋酸或食用醋冲洗污染的皮肤。有水泡或渗出可用2%硼酸湿敷；有溃疡者可用中药烧伤膏等外用。
二、氨中毒的诊断要点和救治方案
氨(Ammonia, NH3)是在常温常压下具有辛辣刺激性臭味的气体,易溶于水,其水溶液即为氨水，又称氢氧化铵，呈强碱性。对眼、呼吸道粘膜和皮肤有强烈的刺激性及腐蚀分解作用，造成组织溶解性坏死，病变可向深部发展。高浓度氨可引起猝死。氨吸收后，可引起中枢神经先兴奋后麻痹、脂肪变性及心肌损害等。
【诊断要点】
1、接触史有高浓度氨气或液氨的接触史，多为意外事故。
2、临床表现及实验室检查
接触氨后可立即发病，引起眼及上呼吸道刺激症状，乃至深部呼吸器官的损害。并可伴有眼、皮肤灼伤等。根据接触浓度及时间不同，临床表现可分为四级。
(1)氨气刺激反应仅有一过性眼和上呼吸道刺激症状，如流泪、咳嗽、咽痛、胸闷、气急、呕吐、头晕、头痛及咽和结膜充血等，肺部无明显阳性体征。
(2)急性轻度中毒以气管支气管损害为主，临床主要表现为支气管炎或支气管周围炎。眼结膜充血、咽部充血、水肿、肺部有干性啰音或哮鸣音。胸部X线检查可见肺纹理增强、增粗、走行紊乱，边缘模糊等。血气分析：在呼吸空气时，动脉血氧分压可低于预计值1.33-2.66kPa(10~20mmHg)。
(3)急性中度中毒临床主要表现为化学性肺炎或间质性肺水肿。病人表现咽部烧灼痛、声音嘶哑、剧烈咳嗽、咳痰，有时痰中带血丝，胸闷、呼吸困难，伴有头晕、头痛、恶心、呕吐及乏力等。眼结膜、咽喉部明显充血、水肿，甚至产生喉头水肿，呼吸快、口唇及肢体末端紫绀，肺部有干、湿啰音。
胸部X线可见肺纹理增强，边缘模糊或呈网状阴影；或肺野透亮度降低；或有边缘模糊的散在性或斑片状阴影，病变较局限。
血气分析：在吸低浓度氧(小于50%氧)时，能维持动脉血氧分压大于8kPa(60mmHg)。
(4)急性重度中毒以肺部严重损害为主，可伴有明显并发症，表现为严重的化学性肺炎或肺泡性肺水肿。病人表现剧烈咳嗽，咳出大量粉红色泡沫痰。严重者甚至从鼻孔中涌出大量粉红色泡沫样分泌物。气急，胸闷，呼吸困难，心悸，明显紫绀，双肺满布干、湿啰音等。一般氨吸入后可经过1-6h后出现肺水肿，但有的吸入后30余小时出现肺水肿。也可出现躁动不安、谵妄、昏迷、休克、心肌炎或心力衰竭及肝肾损害和少见的上消化道出血等，严重者可伴发呼吸窘迫综合症(ARDS)等。
胸部X线可见两肺野有密度较浅边缘模糊的斑片状、云絮状阴影，可相互融合成大片阴影或蝶翼状阴影，病变较广泛。
血气分析：在吸高浓度氧(大于50%氧)情况下，动脉血氧仍低于8kPa(60mmHg)。
急性重度氨中毒极少数病人可因喉头水肿、痉挛、气管声门狭窄引起窒息，在重度病例因气管及支气管灼伤，坏死粘膜脱落，造成支气管阻塞而致窒息或肺不张，一般多发生在中毒后3-10天左右。也有的产生较重的自发性气胸或纵隔气肿、肺不张、气管穿孔、肺出血等。有的病人急性氨中毒后遗有喘息性支气管炎。
(5)眼及皮肤灼伤氨及氨水可使眼结膜充血水肿、眼烧灼痛、视物模糊等，可见角膜浑浊、角膜溃疡、虹膜炎、晶状体混浊，甚至角膜穿孔、失明。氨水可引起皮肤灼伤，以颜面、颈部、腋下、腹股沟及阴囊等潮湿部位为主。
【治疗方案】
1、迅速将病人移离中毒现场，脱去被污染的衣物，注意保暖。现场抢救时不易用湿毛巾捂面，以免氨气遇水形成"强氨水"而致面部灼伤。
2、保持呼吸道通畅及时清除鼻、口腔分泌物及痰。给予支气管解痉剂，也可采用雾化吸入，常用处方为氨茶碱、地塞米松、抗生素、沐舒坦等。以及3%硼酸溶液。对有气道阻塞者应及早行气管切开，以利保持呼吸道通畅，改善呼吸困难。避免早期因喉头水肿、中、晚期(病程的2-7天)因气管粘膜坏死脱落而引起窒息。也可用纤支镜清除坏死脱落的支气管粘膜。有呼吸抑制可给予呼吸中枢兴奋剂等急救处理。
3、氧疗一般多采用鼻导管或面罩给氧，不宜采用高压氧治疗。在吸高浓度氧(大于50%氧)情况下，动脉血氧仍低于8kPa(60mmHg)，或出现ARDS时，可应用呼吸机人工辅助呼吸。对间歇正压呼吸(IPPB)、呼吸末正压呼吸(PEEP)应慎用，以免发生肺泡破裂，自发性气胸，纵隔及皮下气肿。
4、预防和治疗肺水肿对于急性氨中毒病人，甚至包括刺激反应病人，应绝对卧床休息，避免精神和体力活动，密切观察24-48h。早期、足量、短程应用糖皮质激素，如地塞米松30-80mg/d，或甲强龙300-1000mg/d，3-5d停药或减量。同时控制液体输入量，输入速度不宜过快，尽量多采用血浆、白蛋白等。
5、抗生素的应用急性氨中毒往往伴发肺部感染，且较严重，较难控制。一般应早期给予广谱高效的抗生素，必要时联合用药。以静脉给药为主。尽量做细菌培养和药敏试验。不宜过早减量或停药，也可采用超声雾化吸入或气管内滴药。
6、消泡剂肺水肿可用二甲基硅油气雾剂或将二甲基硅油加入氧气湿化瓶中。
7、对症处理注意检测生命体征，维持呼吸循环功能，防止休克。给予受损脏器保护剂，加强护理，注意营养补充。由于氨中毒患者常有口腔、咽喉糜烂等，进食较困难，可鼻饲。多翻身拍背，以利痰排出。
8、抗纤维化治疗肺间质纤维化是最常见的并发症之一，常导致肺通气和弥散功能障碍。在病程第7-10天后即应开始肺纤维化的预防和治疗，除积极控制感染外，常配合应用还原型谷胱甘肽、丹参注射液和桑叶水煎服等。必要时可配合应用小剂量糖皮质激素。
9、眼睛受刺激立即用清水或2%硼酸水冲洗15分钟，然后用氯霉素眼药水和0.5%醋酸氢化考地松眼药水交替点眼，2h1次。
10、皮肤灼伤立即用清水或2%醋酸或食用醋冲洗污染的皮肤。有水泡或渗出可用2%硼酸湿敷；有溃疡者可用中药烧伤膏等外用。
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