肺癌放疗的诊疗常规.ppt
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参见附件(220kb)。
肺癌放疗的诊疗常规
刘小红
新余市人民医院肿瘤科
2007-10-30
肺癌的概念
? 原发性支气管肺癌简称肺癌.是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌，不包括转移性肺癌及气管癌.
? 中央型肺癌(肿瘤发生在主支气管，叶支气管或段支气管)
? 周围型肺癌(肿瘤发生在段支气管以下的小支气管或细支气管)
? 弥漫型(肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫拨散于肺内)
1.肺癌的流行病学
2.肺癌的病理分性
3.转移途径(蔓延，淋巴，血性)
4.肺癌的TNM分期
5.肺癌的诊断
肺癌的治疗
1.手术治疗
2.化疗
3.放疗
4.生物靶向治疗
5.现在多主张综合治疗
一 放疗前检查项目
? 肺癌的放射治疗不象手术可以有术中所见，所以治疗前的诊断特别重要 ，不但要有明确的病理细胞学诊断 ，而且要准确地诊断病变的范围 ，如照射范围不当 ，过大或过小均会影响治疗效果 ，甚至导致放射治疗失败.
治疗前检查的主要项目
影象学检查：胸片正侧位，分层摄片，胸部CT，MRI，必要时做PET检查，选择性作脑CT或MRI.
病理学检查：痰找癌细胞，浅表肿块或肿大淋巴结应作穿刺活检，纤支镜检查并做涂片及活检.
其它：B超肝，肾，腹膜后淋巴结等，ECT检查，胸腔积液者做胸水穿刺，骨髓穿刺，胸腔镜，纵隔镜，相关生化合免疫测定.
?
二 治疗原则
? 肺小细胞肺癌的生物行为与非小细胞肺癌显著不同，前者对放射线敏感，但容易发生远处转移，故两大类肺癌的治疗原则有区别.
一 小细胞肺癌
1.容易发生转移.
2.对化疗和放疗相对较敏感.
3.治疗以化疗为主.
4.局部病灶结合放疗可以提高局控率.
照射范围
? 照射范围应包括原发灶及较广的邻近淋巴结引流区.但近年来主张，缩小照射范围(与非小细胞肺癌类似)，用化疗来控制较广泛的可能存在的病灶.
照射剂量
? 可见肿瘤区50-60GY/25-30次/5-6周，亚临床区35-40GY/20次/4周.广泛型小细胞肺癌放疗仅作为减症治疗.可见肿瘤区照射30GY/10次/2周或40GY/20次/4周.
? 也有学者提倡超分割放疗.每天2次，每次1.1-1.2GY，TD48-56GY/40F/5W.
(二) 非小细胞肺癌
早期I-II期或能手术治疗的IIIa期病例首选手术治疗，估计手术有困难的可作手术前放疗.对IIIb期或不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗，病灶广泛，症状严重的有可能时应给予姑息性减症放疗.多数病人，尤其是腺癌患者需配合用化疗，放化疗可采用序贯，交替或同期进行.
三 照射范围
? 原则上放射野要包括原发灶、同侧肺门及纵隔淋巴结；必要时还可包括同侧或双侧锁骨上区淋巴结.原发灶的照射范围要超过可见肿块边界1-2CM.
? 纵隔区上自胸骨上切迹起，下到隆突下5CM处，侧缘过中线达对侧纵隔边缘.周围型下叶肺癌可转移到食管旁及肺下韧带淋巴结，故在定位时纵隔下缘要低一个肋间.
? 根治治疗范围要包括发灶及纵隔淋巴结，治疗面积以不超过150CM2为佳.
? 肺尖癌照射范围要包括原发灶，同侧锁骨上区及椎间孔，如肺门无淋巴结肿大的则可不必包括肺门及 纵隔.
? 减症治疗只照射引起症状的部位.射野面积不宜过大.
四 照射方法
? 根治性放疗
(一)常规照射方法：每日照射一次每次1.8-2.0GY，可见肿瘤区60-70GY/30/35次/6-7周，亚临床灶区40-50GY/20-25次/4-5周，脊髓量不超过40-45GY/20-23次/4-4.5周.
(二) 超分割放疗
? 每日照射2次，两次照射间隔大于6h，1.1-1.2GY/次，每周10次，可见肿瘤灶区65-72GY，亚临床灶区50-55GY，脊髓受量不超过50GY/42次/4.1周.
(三) 加速超分割放疗：
? 每日照射3次，上下午照射可见肿瘤及亚临床灶区(大野)；中午仅照可见肿瘤区(小野)照射间隔时间要大于4h，每次剂量1.1GY.可见肿瘤区72-76GY/66-69次/5-6周，脊髓受量不超过50-55GY/44-46次.小野射野尽量避开大野的照射途径，避开食管及脊髓.
? 常规放射计划在完成三分之二疗程时，要缩小照射野，以提高可见肿瘤的照射量，适形治疗在放射加量时能发挥更大优势，能显著提高肿瘤量而减少正常组织的反应，从而提高了局部治愈率.
? 缩野最好用适形放疗.
(2)姑息性放疗
? 仅对有症状的或姑计会产生严重影响的部位进行放疗，照射量视病人的病情而定，可选用40GY/20次，30GY/10次，10GY/2次，及8GY/1次等.
1.恶性胸水.胸水基本控制后，行全胸膜腔放疗，侧胸膜和纵隔胸膜采用高能X线照射.前胸和后背胸膜采用电子线照射，1.8GY/次，27GY/15F/3W.
? 2.上腔静脉压迫综合症.由于纵隔内转移淋巴结或原发灶压迫引起，可采用仅照射受压上腔静脉或包括原发肿瘤.前后对穿照射，4GY/1F，共20GY/5F或30GY/10F，放疗期间同时使用脱水剂.
3.脑转移.采用全脑照射，3GY/1F，共30GY/10F/2W，单个病灶在全脑照射后可小野加量或使用X刀补量，总量达45GY，但不宜开始使用X刀.
4.骨转移.大分割照射4-5GY/1F ......
肺癌放疗的诊疗常规
刘小红
新余市人民医院肿瘤科
2007-10-30
肺癌的概念
? 原发性支气管肺癌简称肺癌.是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌，不包括转移性肺癌及气管癌.
? 中央型肺癌(肿瘤发生在主支气管，叶支气管或段支气管)
? 周围型肺癌(肿瘤发生在段支气管以下的小支气管或细支气管)
? 弥漫型(肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫拨散于肺内)
1.肺癌的流行病学
2.肺癌的病理分性
3.转移途径(蔓延，淋巴，血性)
4.肺癌的TNM分期
5.肺癌的诊断
肺癌的治疗
1.手术治疗
2.化疗
3.放疗
4.生物靶向治疗
5.现在多主张综合治疗
一 放疗前检查项目
? 肺癌的放射治疗不象手术可以有术中所见，所以治疗前的诊断特别重要 ，不但要有明确的病理细胞学诊断 ，而且要准确地诊断病变的范围 ，如照射范围不当 ，过大或过小均会影响治疗效果 ，甚至导致放射治疗失败.
治疗前检查的主要项目
影象学检查：胸片正侧位，分层摄片，胸部CT，MRI，必要时做PET检查，选择性作脑CT或MRI.
病理学检查：痰找癌细胞，浅表肿块或肿大淋巴结应作穿刺活检，纤支镜检查并做涂片及活检.
其它：B超肝，肾，腹膜后淋巴结等，ECT检查，胸腔积液者做胸水穿刺，骨髓穿刺，胸腔镜，纵隔镜，相关生化合免疫测定.
?
二 治疗原则
? 肺小细胞肺癌的生物行为与非小细胞肺癌显著不同，前者对放射线敏感，但容易发生远处转移，故两大类肺癌的治疗原则有区别.
一 小细胞肺癌
1.容易发生转移.
2.对化疗和放疗相对较敏感.
3.治疗以化疗为主.
4.局部病灶结合放疗可以提高局控率.
照射范围
? 照射范围应包括原发灶及较广的邻近淋巴结引流区.但近年来主张，缩小照射范围(与非小细胞肺癌类似)，用化疗来控制较广泛的可能存在的病灶.
照射剂量
? 可见肿瘤区50-60GY/25-30次/5-6周，亚临床区35-40GY/20次/4周.广泛型小细胞肺癌放疗仅作为减症治疗.可见肿瘤区照射30GY/10次/2周或40GY/20次/4周.
? 也有学者提倡超分割放疗.每天2次，每次1.1-1.2GY，TD48-56GY/40F/5W.
(二) 非小细胞肺癌
早期I-II期或能手术治疗的IIIa期病例首选手术治疗，估计手术有困难的可作手术前放疗.对IIIb期或不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗，病灶广泛，症状严重的有可能时应给予姑息性减症放疗.多数病人，尤其是腺癌患者需配合用化疗，放化疗可采用序贯，交替或同期进行.
三 照射范围
? 原则上放射野要包括原发灶、同侧肺门及纵隔淋巴结；必要时还可包括同侧或双侧锁骨上区淋巴结.原发灶的照射范围要超过可见肿块边界1-2CM.
? 纵隔区上自胸骨上切迹起，下到隆突下5CM处，侧缘过中线达对侧纵隔边缘.周围型下叶肺癌可转移到食管旁及肺下韧带淋巴结，故在定位时纵隔下缘要低一个肋间.
? 根治治疗范围要包括发灶及纵隔淋巴结，治疗面积以不超过150CM2为佳.
? 肺尖癌照射范围要包括原发灶，同侧锁骨上区及椎间孔，如肺门无淋巴结肿大的则可不必包括肺门及 纵隔.
? 减症治疗只照射引起症状的部位.射野面积不宜过大.
四 照射方法
? 根治性放疗
(一)常规照射方法：每日照射一次每次1.8-2.0GY，可见肿瘤区60-70GY/30/35次/6-7周，亚临床灶区40-50GY/20-25次/4-5周，脊髓量不超过40-45GY/20-23次/4-4.5周.
(二) 超分割放疗
? 每日照射2次，两次照射间隔大于6h，1.1-1.2GY/次，每周10次，可见肿瘤灶区65-72GY，亚临床灶区50-55GY，脊髓受量不超过50GY/42次/4.1周.
(三) 加速超分割放疗：
? 每日照射3次，上下午照射可见肿瘤及亚临床灶区(大野)；中午仅照可见肿瘤区(小野)照射间隔时间要大于4h，每次剂量1.1GY.可见肿瘤区72-76GY/66-69次/5-6周，脊髓受量不超过50-55GY/44-46次.小野射野尽量避开大野的照射途径，避开食管及脊髓.
? 常规放射计划在完成三分之二疗程时，要缩小照射野，以提高可见肿瘤的照射量，适形治疗在放射加量时能发挥更大优势，能显著提高肿瘤量而减少正常组织的反应，从而提高了局部治愈率.
? 缩野最好用适形放疗.
(2)姑息性放疗
? 仅对有症状的或姑计会产生严重影响的部位进行放疗，照射量视病人的病情而定，可选用40GY/20次，30GY/10次，10GY/2次，及8GY/1次等.
1.恶性胸水.胸水基本控制后，行全胸膜腔放疗，侧胸膜和纵隔胸膜采用高能X线照射.前胸和后背胸膜采用电子线照射，1.8GY/次，27GY/15F/3W.
? 2.上腔静脉压迫综合症.由于纵隔内转移淋巴结或原发灶压迫引起，可采用仅照射受压上腔静脉或包括原发肿瘤.前后对穿照射，4GY/1F，共20GY/5F或30GY/10F，放疗期间同时使用脱水剂.
3.脑转移.采用全脑照射，3GY/1F，共30GY/10F/2W，单个病灶在全脑照射后可小野加量或使用X刀补量，总量达45GY，但不宜开始使用X刀.
4.骨转移.大分割照射4-5GY/1F ......
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