各部位肺切除术.ppt
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各部位肺切除术
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右侧全肺切除术
* 在完全分离胸膜粘连后，将肺门前、后及上缘的纵隔胸膜全部剪开，将肺向下后方牵引，在肺门上方可以见到迷走神经分向肺门的神经丛及伴随的小血管，应予全部切断、结扎。再分离奇静脉与上腔静脉汇合处下方的纵隔结缔组织，即能显露右肺动脉主干及及其上叶尖前段动脉分支。右肺动脉下段的前面被右上肺静脉覆盖。
* 在膈神经后侧显露上肺静脉，在其主干作鞘膜内分离。如主干很短，分离长度不够时，可在远侧将分向上叶尖、前、后3段的分支主干和中叶内、外段的分支主干分别分离。在分离后侧壁时应特别小心，以免分破静脉或紧贴在其后方的右肺动脉下段[图1-1]。
右侧全肺切除术
* 在上肺静脉主干结扎加缝扎后切断；或在主干结扎加缝扎，在上、中叶分支远端切断[图1-2]。
右侧全肺切除术
* 右肺动脉主干较短，须分别将右上叶尖前段动脉和右肺动脉主干(包括主干下段)作鞘膜分离、结扎加缝扎后切断，使肺动脉有一较长的残端，结扎线不易滑脱[图1-3]。
右侧全肺切除术
* 然后，将肺向上方牵引，用两把止血钳夹住肺下韧带，在钳间切断后分别结扎[图1-4]。
右侧全肺切除术
* 在肺门淋巴结附近找出下肺静脉[图1-5]。
右侧全肺切除术
* 这条静脉是右肺3条动、静脉中最粗而短的一条，处理时应特别注意，防止分破。如淋巴结影响下肺静脉的显露，可先予摘除。将下肺静脉分离干净后作结扎、缝扎和切断[图1-6]。如残端太短，可加作连续缝合，以免滑脱引起大出血。
右侧全肺切除术
* 最后，剩下动脉后面的右总支气管与病肺相连，可用纱布球和弯止血钳将支气管周围组织分离干净；如有淋巴结影响分离，可先摘除。分别缝扎支气管动脉。在支气管远端夹上支气管钳后向外牵引病肺。在贴近隆凸处的支气管上、下缘各用细丝线作一贯穿间断缝线，由助手拉紧后切断总支气管，摘除病肺。在切断总支气管时，对近端支气管应边切、边缝、边拉紧，待摘除病肺后再分别结扎[图1-7]；或先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺后再修整支气管残端。
右侧全肺切除术
* 最后，检查无漏气、出血后，将支气管和各血管残端用纵隔胸膜覆盖缝合[图1-8]。
左侧全肺切除术
* 切开肺门前、后及上缘纵隔胸膜，将左肺向下后方牵引。切断、结扎肺门上缘迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下和膈神经后侧，显露左肺动脉主干。左侧主干较右侧长，可以一次结扎[图2-1]。
左侧全肺切除术
* 但在牵拉左肺时，应注意不要用力过猛，以免撕裂左上叶尖后段动脉从左肺动脉主干分出的分叉处。分离左肺动脉主干，将近、远段主干分别结扎加缝扎后切断[图2-2]。
左侧全肺切除术
* 将左肺向后牵引，在肺门前侧、膈神经后方、左侧支气管前方显露左上肺静脉，分离其主干，结扎加缝扎后切断[图2-3]。
左侧全肺切除术
* 将肺向上后方牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带[图2-4]。
左侧全肺切除术
* 在左侧支气管后下方分离、结扎后切断左下肺静脉[图2-5]。
左侧全肺切除术
* 这一血管也是左肺3条大血管中最短最粗的一条，操作时应特别注意，残端尽可能保留得长一些，使结扎线不致滑脱。左总支气管较右侧为长，处理与右侧相同[图2-6]。
左侧全肺切除术
* 检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖缝合。如缝合有困难，可用心包或取主动脉前胸膜瓣覆盖[图2-7]。
右上肺叶切除术
* 虽然只作上叶切除，仍应将右肺各叶与胸膜的粘连全部分离，以利余肺扩张。将右肺向下后牵引，切开肺门上部周围的纵隔胸膜，在奇静脉进入上腔静脉处的下缘分离纵隔结缔组织，切断、结扎迷走神经分支及伴随的小血管，显露右肺动脉主干及上叶尖前段分支，将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1]。
右上肺叶切除术
* 少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的，应予分别切断。如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧，影响对尖前段动脉的操作，可先切断尖段静脉，或先切断上叶静脉后再处理动脉。将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引，在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜，即可显露右上叶后段动脉1～3条，分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2]。
右上肺叶切除术
* 有时后段动脉可来自下叶背段动脉，应同样结扎、切断。如上、中叶间肺裂不全，或粘连很紧不能分开，可沿肺动脉主干作鞘膜内分离，即可显露上叶后段动脉。如仍然不能显露，则可先从后侧切断上叶支气管，将远端支气管用组织钳夹住后，向下后方牵引(同时吹胀中、下叶，以便看清叶间裂的部位，予以切开、缝合)，沿肺动脉主干向下作鞘膜内分离，即可看清后段动脉，然后加以结扎、缝扎和切断。在肺门前侧和膈神经后侧，显露右上肺静脉，分离上叶静脉(分离时注意不要损伤后面的动脉干)，保留中叶静脉。根据上叶静脉干的长度，一次结扎或分虽结扎尖、前和后段静脉，加缝扎后切断[图3-3]。
右上肺叶切除术
* 上叶支气管位于右肺动脉后侧，在用小纱布球和弯止血钳分离清楚后，缝扎上叶支气管动脉。在分离出来的支气管上，先轻夹一把支气管钳，经麻醉机吹胀肺叶，证明所夹确系右上叶支气管后，夹紧支气管钳，作牵引线，切断、缝合支气管残端，摘除病肺[图3-4]。
右上肺叶切除术
* 检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖缝合[图3-5]。
右中肺叶切除术
* 分离胸膜粘连及不全肺裂。在斜裂与水平裂交界处，将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引。切开叶间胸膜，找到肺动脉主干。在上叶后段动脉以下的前侧，可发现中叶动脉分出1支或2支进入中叶。这一动脉一般和下叶背段动脉在同一平面，少数则在下叶背段动脉以下才分出。分离完成后即可结扎、缝扎和切断[图4-1]。
右中肺叶切除术
* 在肺门前侧分离上肺静脉中叶支，将其结扎、缝扎和切断[图4-2]。
右中肺叶切除术
* 中叶支气管位于动脉后侧，从右侧中间支气管几前分出，较易显露，予以分离、轻夹、吹胀证实后，即可切断、缝合[图4-3]。
右中肺叶切除术
* 方法与右上肺叶切除术相同。支气管残端可用上、下叶间胸膜覆盖[图4-4]。
右下肺叶切除术
* 分开上、中、下叶间胸膜，在中叶动脉同一平面的对侧可见下叶背段动脉。将下叶背段动脉和基底段动脉分别在鞘膜内分离、结扎加缝扎后切断[图5-1]。
右下肺叶切除术
* 注意勿损伤中叶动脉。将下叶向上牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带。从肺门前侧、后侧和下缘显露下肺静脉，在静脉主干作鞘膜内分离、结扎加缝扎[图5-2]。
右下肺叶切除术
* 如主干太短，远端结扎和缝扎可在背段和基底段分别进行，使切断后残端尽量留长成喇叭状；必要时残端可加作连续缝事。切开上、下叶不全裂后只剩下支气管连接未断 ......
各部位肺切除术
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右侧全肺切除术
* 在完全分离胸膜粘连后，将肺门前、后及上缘的纵隔胸膜全部剪开，将肺向下后方牵引，在肺门上方可以见到迷走神经分向肺门的神经丛及伴随的小血管，应予全部切断、结扎。再分离奇静脉与上腔静脉汇合处下方的纵隔结缔组织，即能显露右肺动脉主干及及其上叶尖前段动脉分支。右肺动脉下段的前面被右上肺静脉覆盖。
* 在膈神经后侧显露上肺静脉，在其主干作鞘膜内分离。如主干很短，分离长度不够时，可在远侧将分向上叶尖、前、后3段的分支主干和中叶内、外段的分支主干分别分离。在分离后侧壁时应特别小心，以免分破静脉或紧贴在其后方的右肺动脉下段[图1-1]。
右侧全肺切除术
* 在上肺静脉主干结扎加缝扎后切断；或在主干结扎加缝扎，在上、中叶分支远端切断[图1-2]。
右侧全肺切除术
* 右肺动脉主干较短，须分别将右上叶尖前段动脉和右肺动脉主干(包括主干下段)作鞘膜分离、结扎加缝扎后切断，使肺动脉有一较长的残端，结扎线不易滑脱[图1-3]。
右侧全肺切除术
* 然后，将肺向上方牵引，用两把止血钳夹住肺下韧带，在钳间切断后分别结扎[图1-4]。
右侧全肺切除术
* 在肺门淋巴结附近找出下肺静脉[图1-5]。
右侧全肺切除术
* 这条静脉是右肺3条动、静脉中最粗而短的一条，处理时应特别注意，防止分破。如淋巴结影响下肺静脉的显露，可先予摘除。将下肺静脉分离干净后作结扎、缝扎和切断[图1-6]。如残端太短，可加作连续缝合，以免滑脱引起大出血。
右侧全肺切除术
* 最后，剩下动脉后面的右总支气管与病肺相连，可用纱布球和弯止血钳将支气管周围组织分离干净；如有淋巴结影响分离，可先摘除。分别缝扎支气管动脉。在支气管远端夹上支气管钳后向外牵引病肺。在贴近隆凸处的支气管上、下缘各用细丝线作一贯穿间断缝线，由助手拉紧后切断总支气管，摘除病肺。在切断总支气管时，对近端支气管应边切、边缝、边拉紧，待摘除病肺后再分别结扎[图1-7]；或先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺后再修整支气管残端。
右侧全肺切除术
* 最后，检查无漏气、出血后，将支气管和各血管残端用纵隔胸膜覆盖缝合[图1-8]。
左侧全肺切除术
* 切开肺门前、后及上缘纵隔胸膜，将左肺向下后方牵引。切断、结扎肺门上缘迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下和膈神经后侧，显露左肺动脉主干。左侧主干较右侧长，可以一次结扎[图2-1]。
左侧全肺切除术
* 但在牵拉左肺时，应注意不要用力过猛，以免撕裂左上叶尖后段动脉从左肺动脉主干分出的分叉处。分离左肺动脉主干，将近、远段主干分别结扎加缝扎后切断[图2-2]。
左侧全肺切除术
* 将左肺向后牵引，在肺门前侧、膈神经后方、左侧支气管前方显露左上肺静脉，分离其主干，结扎加缝扎后切断[图2-3]。
左侧全肺切除术
* 将肺向上后方牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带[图2-4]。
左侧全肺切除术
* 在左侧支气管后下方分离、结扎后切断左下肺静脉[图2-5]。
左侧全肺切除术
* 这一血管也是左肺3条大血管中最短最粗的一条，操作时应特别注意，残端尽可能保留得长一些，使结扎线不致滑脱。左总支气管较右侧为长，处理与右侧相同[图2-6]。
左侧全肺切除术
* 检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖缝合。如缝合有困难，可用心包或取主动脉前胸膜瓣覆盖[图2-7]。
右上肺叶切除术
* 虽然只作上叶切除，仍应将右肺各叶与胸膜的粘连全部分离，以利余肺扩张。将右肺向下后牵引，切开肺门上部周围的纵隔胸膜，在奇静脉进入上腔静脉处的下缘分离纵隔结缔组织，切断、结扎迷走神经分支及伴随的小血管，显露右肺动脉主干及上叶尖前段分支，将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1]。
右上肺叶切除术
* 少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的，应予分别切断。如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧，影响对尖前段动脉的操作，可先切断尖段静脉，或先切断上叶静脉后再处理动脉。将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引，在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜，即可显露右上叶后段动脉1～3条，分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2]。
右上肺叶切除术
* 有时后段动脉可来自下叶背段动脉，应同样结扎、切断。如上、中叶间肺裂不全，或粘连很紧不能分开，可沿肺动脉主干作鞘膜内分离，即可显露上叶后段动脉。如仍然不能显露，则可先从后侧切断上叶支气管，将远端支气管用组织钳夹住后，向下后方牵引(同时吹胀中、下叶，以便看清叶间裂的部位，予以切开、缝合)，沿肺动脉主干向下作鞘膜内分离，即可看清后段动脉，然后加以结扎、缝扎和切断。在肺门前侧和膈神经后侧，显露右上肺静脉，分离上叶静脉(分离时注意不要损伤后面的动脉干)，保留中叶静脉。根据上叶静脉干的长度，一次结扎或分虽结扎尖、前和后段静脉，加缝扎后切断[图3-3]。
右上肺叶切除术
* 上叶支气管位于右肺动脉后侧，在用小纱布球和弯止血钳分离清楚后，缝扎上叶支气管动脉。在分离出来的支气管上，先轻夹一把支气管钳，经麻醉机吹胀肺叶，证明所夹确系右上叶支气管后，夹紧支气管钳，作牵引线，切断、缝合支气管残端，摘除病肺[图3-4]。
右上肺叶切除术
* 检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖缝合[图3-5]。
右中肺叶切除术
* 分离胸膜粘连及不全肺裂。在斜裂与水平裂交界处，将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引。切开叶间胸膜，找到肺动脉主干。在上叶后段动脉以下的前侧，可发现中叶动脉分出1支或2支进入中叶。这一动脉一般和下叶背段动脉在同一平面，少数则在下叶背段动脉以下才分出。分离完成后即可结扎、缝扎和切断[图4-1]。
右中肺叶切除术
* 在肺门前侧分离上肺静脉中叶支，将其结扎、缝扎和切断[图4-2]。
右中肺叶切除术
* 中叶支气管位于动脉后侧，从右侧中间支气管几前分出，较易显露，予以分离、轻夹、吹胀证实后，即可切断、缝合[图4-3]。
右中肺叶切除术
* 方法与右上肺叶切除术相同。支气管残端可用上、下叶间胸膜覆盖[图4-4]。
右下肺叶切除术
* 分开上、中、下叶间胸膜，在中叶动脉同一平面的对侧可见下叶背段动脉。将下叶背段动脉和基底段动脉分别在鞘膜内分离、结扎加缝扎后切断[图5-1]。
右下肺叶切除术
* 注意勿损伤中叶动脉。将下叶向上牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带。从肺门前侧、后侧和下缘显露下肺静脉，在静脉主干作鞘膜内分离、结扎加缝扎[图5-2]。
右下肺叶切除术
* 如主干太短，远端结扎和缝扎可在背段和基底段分别进行，使切断后残端尽量留长成喇叭状；必要时残端可加作连续缝事。切开上、下叶不全裂后只剩下支气管连接未断 ......
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