心力衰竭治疗进展.ppt
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心力衰竭治疗进展
心力衰竭定义
* 心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态
* 心力衰竭为一综合征，不同于心肌衰竭或循环衰竭
心力衰竭患病率及病死率
* 患病率
有症状心衰：1.3%-1.5%
LVEF<35%：3%或以上
>65岁： 4%-6%
* 病死率
2年：30%以上(男 37% 女 33%)
6年：70% (男 82% 女 67%)
NYHA IV级： 1年 80%
* 病因：冠心病(占2/3)，风湿性瓣膜病，扩张型心肌病， 高血压
心衰时神经激素激活
心脏损害
神经激素激活
RAAS 交感神经
疾病进展
心室重塑
心肌细胞肥大
心肌细胞凋亡
心肌间质胶原增生
心衰症状：气短 乏力 液体潴留
NYHA 心功能分级
I级 无心衰症状
II级 气短、乏力，轻度活动受限
III级 轻微活动出现症状，日常活动受限
IV级 休息时出现症状
心衰时神经内分泌调节变化
* 儿茶酚胺 去甲肾上腺素
* RAAS 血管紧张素II
醛固酮
缓激肽
前列腺素-NO
* 抗利尿激素 抗利尿激素
(血管加压素)
* 心房利钠肽 心房利钠肽
脑钠肽 脑钠肽
心衰治疗目的
* 改善血流动力学，改善症状
* 提高生活质量及运动耐力
* 减少反复住院
* 提高生存率
对心衰的认识过程
* 40-60年代 心肾模式 洋地黄 利尿剂
* 70-80年代 血流动力学模式 血管扩张剂
正性肌力药
* 90年代 神经内分泌紊乱 ACEI
?受体阻滞剂
AA
ARB
洋地黄
* 洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张力
* 正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量
* 是否降低死亡率？
DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study)
* 评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响
* 6800例心衰患者，LVEF≤0.45
988例心衰患者，LVEF<0.45
* 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验
* 随访平均37月(最长5年)
* 结果：
地高辛不降低心衰患者死亡率
地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率
药物干预左室重塑及心衰进展
降低死亡率
* ACE抑制剂
* ?受体阻滞剂
* 醛固酮拮抗剂
* 其他
醛固酮拮抗剂
螺旋内脂
* 醛固酮致水钠潴留，排钾
* 醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变
* 长期ACEI治疗发生脱逸现象
* RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study)
1663例缺血性和非缺血性心肌病，NYHA IV级，随机安慰剂及螺旋内脂 25mg/d(常规治疗基础上)
随诊24月
螺旋内脂组降低死亡率 27%，因心衰的住院率降低 36%，任何原因死亡和住院危险降低 22%
(P均<0.0002)
ACEI治疗心衰机制
* 抑制RAAS(循环及组织内)
血流动力学效应
抑制心室重塑
* 作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平(前列腺素生成↑，抗增生)
ACEI临床试验
* CONSENSUS II 试验(Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study) (1992)
6090例 AMI发病24h内给Enalapril，与安慰剂比较不降低6个月死亡率，低血压发生增多
* SOLVD试验(Study of Left Ventricular Dysfunction))
(1991)
2569例慢性CHF，EF≤35%, 与安慰剂相比，enalapril显著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率(下降16%)和死亡或心衰住院降低26%(P<0.0001)
ACEI临床试验
* SAVE试验(Survival and Ventricular Enlargement )
(1992)
2231例AMI后3-16天，EF≤40%(溶栓及常规治疗基础上+captopril), 随诊42月，与安慰剂相比，captopril降低死亡危险性19%(P=0.019), 提高对地高辛和利尿剂的反应性
* AIRE试验(The Acute Infarction Ramipril efficacy)
(1993)
1968例 AMI后心衰，AMI后3-10天ramipril 或安慰剂治疗
随诊15月，与安慰剂比较，ramipril降低死亡危险27%(P=0.002)
ACEI临床试验
* V-HeFT II (Vasodilator Heart failure Trial II) (1991)
比较enalapril和肼苯达嗪-二硝对慢性CHF的效果
804例慢性CHF(M),心胸比例≥0.55, LVEDd>2.7cm/m2,EF<45%, 运动耐力降低-- 平均随诊2.5年，与肼苯达嗪-二硝比较， enalapril显著 降低2年死亡率(18%vs 25%, P=0.016)--NYHA I级及II级：1、2、3、4年猝死危险性下降33.6%、28.2%、14.0%、10.3%
ACEI临床试验
30多项7000多例，安慰剂，对照临床试验评价ACEI对心衰的作用
* 死亡率下降16%-28%
* 显著改善AMI后心功能不全的预后
* 缓解症状，提高运动耐力，减少心衰住院
* 改善左室功能 ......
心力衰竭治疗进展
心力衰竭定义
* 心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态
* 心力衰竭为一综合征，不同于心肌衰竭或循环衰竭
心力衰竭患病率及病死率
* 患病率
有症状心衰：1.3%-1.5%
LVEF<35%：3%或以上
>65岁： 4%-6%
* 病死率
2年：30%以上(男 37% 女 33%)
6年：70% (男 82% 女 67%)
NYHA IV级： 1年 80%
* 病因：冠心病(占2/3)，风湿性瓣膜病，扩张型心肌病， 高血压
心衰时神经激素激活
心脏损害
神经激素激活
RAAS 交感神经
疾病进展
心室重塑
心肌细胞肥大
心肌细胞凋亡
心肌间质胶原增生
心衰症状：气短 乏力 液体潴留
NYHA 心功能分级
I级 无心衰症状
II级 气短、乏力，轻度活动受限
III级 轻微活动出现症状，日常活动受限
IV级 休息时出现症状
心衰时神经内分泌调节变化
* 儿茶酚胺 去甲肾上腺素
* RAAS 血管紧张素II
醛固酮
缓激肽
前列腺素-NO
* 抗利尿激素 抗利尿激素
(血管加压素)
* 心房利钠肽 心房利钠肽
脑钠肽 脑钠肽
心衰治疗目的
* 改善血流动力学，改善症状
* 提高生活质量及运动耐力
* 减少反复住院
* 提高生存率
对心衰的认识过程
* 40-60年代 心肾模式 洋地黄 利尿剂
* 70-80年代 血流动力学模式 血管扩张剂
正性肌力药
* 90年代 神经内分泌紊乱 ACEI
?受体阻滞剂
AA
ARB
洋地黄
* 洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张力
* 正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量
* 是否降低死亡率？
DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study)
* 评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响
* 6800例心衰患者，LVEF≤0.45
988例心衰患者，LVEF<0.45
* 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验
* 随访平均37月(最长5年)
* 结果：
地高辛不降低心衰患者死亡率
地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率
药物干预左室重塑及心衰进展
降低死亡率
* ACE抑制剂
* ?受体阻滞剂
* 醛固酮拮抗剂
* 其他
醛固酮拮抗剂
螺旋内脂
* 醛固酮致水钠潴留，排钾
* 醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变
* 长期ACEI治疗发生脱逸现象
* RALES试验(Randomized Aldactone Evaluation Study)
1663例缺血性和非缺血性心肌病，NYHA IV级，随机安慰剂及螺旋内脂 25mg/d(常规治疗基础上)
随诊24月
螺旋内脂组降低死亡率 27%，因心衰的住院率降低 36%，任何原因死亡和住院危险降低 22%
(P均<0.0002)
ACEI治疗心衰机制
* 抑制RAAS(循环及组织内)
血流动力学效应
抑制心室重塑
* 作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平(前列腺素生成↑，抗增生)
ACEI临床试验
* CONSENSUS II 试验(Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study) (1992)
6090例 AMI发病24h内给Enalapril，与安慰剂比较不降低6个月死亡率，低血压发生增多
* SOLVD试验(Study of Left Ventricular Dysfunction))
(1991)
2569例慢性CHF，EF≤35%, 与安慰剂相比，enalapril显著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率(下降16%)和死亡或心衰住院降低26%(P<0.0001)
ACEI临床试验
* SAVE试验(Survival and Ventricular Enlargement )
(1992)
2231例AMI后3-16天，EF≤40%(溶栓及常规治疗基础上+captopril), 随诊42月，与安慰剂相比，captopril降低死亡危险性19%(P=0.019), 提高对地高辛和利尿剂的反应性
* AIRE试验(The Acute Infarction Ramipril efficacy)
(1993)
1968例 AMI后心衰，AMI后3-10天ramipril 或安慰剂治疗
随诊15月，与安慰剂比较，ramipril降低死亡危险27%(P=0.002)
ACEI临床试验
* V-HeFT II (Vasodilator Heart failure Trial II) (1991)
比较enalapril和肼苯达嗪-二硝对慢性CHF的效果
804例慢性CHF(M),心胸比例≥0.55, LVEDd>2.7cm/m2,EF<45%, 运动耐力降低-- 平均随诊2.5年，与肼苯达嗪-二硝比较， enalapril显著 降低2年死亡率(18%vs 25%, P=0.016)--NYHA I级及II级：1、2、3、4年猝死危险性下降33.6%、28.2%、14.0%、10.3%
ACEI临床试验
30多项7000多例，安慰剂，对照临床试验评价ACEI对心衰的作用
* 死亡率下降16%-28%
* 显著改善AMI后心功能不全的预后
* 缓解症状，提高运动耐力，减少心衰住院
* 改善左室功能 ......
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