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关节脱位
Dislocations of the Joints
第三军医大学新桥医院骨科张年春
关节脱位的定义
关节脱位又称脱臼，是组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系。注意：部分失去正常对合关系称半脱位。一过性关节关脱位损伤关节周围软组织者称为关节扭伤。
关节脱位以关节远侧骨端移位的方向命名，如肩关节前脱位，髋关节后脱位等。
关节脱位的分类
* 按脱位的原因分类：
(1)创伤性脱位；
(2)先天性脱位；
(3)病理性脱位；
(4)习惯性脱位
按脱位的时间分类
* 新鲜脱位：指脱位后未满3周者；
* 陈旧性脱位：脱位后3周以上者。
关节脱位的表现与诊断
* 有外伤史，患者疼痛、肿胀、关节功能丧失等症状，有时可合并神经、血管损伤的体征。
* 关节脱位的体征：
(1)畸形：移位的关节骨端形成肢体异常形态，肢体可变长或缩短；
(2)弹性固定：关节脱位后，周围肌肉痉挛，关节囊和韧带扭曲，患者保持在异常位置，被动活动时有弹性阻力，即为弹性固定。
(3)关节空虚：关节骨端脱出关节腔后，原关节部位出现空隙，在体表可触摸到。
(4)X线片明确关节脱位的部位、方向、程度、有无合并骨折等。
治疗
* 复位：手法复位为主。早期复位易成功，关节功能恢复良好，超过3周手法复位很难成功
* 固定：复位后，将关节固定于一定体位，使受伤关节在稳定的位置上，关节囊、韧带、肌肉修复。固定时间一般为2～ 3周。
* 功能锻炼 ：固定期间进行关节周围肌肉的舒缩运动及其他关节的主动运动，可增进血液循环，消肿，避免肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。解除固定后，进行理疗、热水浴，患肢关节主动活动。禁忌粗暴扳拉，以免加重损伤和骨化性肌炎。
肩关节脱位
(Disolcation of the shoulder)
组成：肩胛盂，肱骨头。盂小头大，关节囊薄弱，宽大松弛。肩关节周围的肌肉较弱而活动范围最大。所以肩关节易脱位。
稳定结构：后上方有肩峰，前上方有喙突，两者之间有喙肩韧带，关节囊上方有喙肱韧带和冈上肌腱；后面有冈下肌和小圆肌腱，前面有肩胛下肌，下部缺少韧带和肌肉肌腱，为最薄弱部分。故易发生前下方脱位。
脱位机理
* 肩关节脱位分为前脱位和后脱位，前者常见
* 前脱位常由间接暴力引起，跌倒时上肢外展伸直，手掌或肘部着地，暴力传至肩关节发生脱位。在极度外展位，大结节抵于肩峰，形成支点，加上手掌或肘部继续使上肢外展的暴力，使肱骨头穿破前下方关节囊而形成盂下脱位；跌倒时肘部多在后方，而肱骨头在前方，暴力继续使肱骨头向前脱位，形成喙突下脱位，或锁骨下脱位。
临床表现与诊断
* 有明确外伤史，伤处肿胀、疼痛、功能障碍。
* 特有体征：
1、患肢轻度外展，健手托患侧前臂，头和身体侧向患侧；
2、三角肌塌陷，肩关节囊空虚，方肩畸形。
3、搭肩试验(Dagas'征)阳性：肘部紧贴胸壁时，患侧手掌不能搭到对侧肩部；或手掌搭到对侧肩部时肘部不能紧贴胸壁。
4、检查是应注意是否合并腋神经、臂丛损伤的体征。
* X线片可明确肩关节脱位的程度、方向、是否合并大结节骨折。
治疗
* 复位：手法复位。有Hippocrates法、Kocher法、Milch法等。常用Kocher法。
* 固定：将肩关节置于内收、内旋位，屈肘90o，腋窝处放置一个大棉垫，用绷带和胶布固定，前臂用三角巾悬吊，固定3周。合并大结节骨折者延长2周。
* 功能锻炼：固定期间，可活动手腕和手指各关节，解除固定后，应指导患者进行主动功能锻炼，并作热水浴，理疗等。但是禁忌作强力被动功能锻炼，以防发生骨化性肌炎。
肘关节脱位
* 在全身所有的关节中，肘关节最常见脱位，常为后脱位。
* 肘关节的组成：尺骨半月切迹、肱骨滑车、肱骨小头近端关节面。
* 尺骨半月切迹前方的冠突短小，肘关节前、后壁无韧带加强，故肘关节易脱位。
脱位机理
* 间接暴力。跌倒时上肢外展手掌着地，暴力使肘过伸，鹰嘴抵在鹰嘴窝处形成支点，使半月切迹脱离滑车移向后方，尺桡骨同时滑向后方，肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁，向前移位，形成后脱位。随暴力方向不同，可同时合并桡侧或尺侧移位。受伤时肘未过伸，肱骨下端可直接撞击尺骨冠突，发生尺骨冠突骨折；若受伤时肌肉强烈收缩，发生冠突撕脱骨折。
* 后方受到直接暴力，可发生鹰嘴骨折和肘关节前脱位。
* 肘外翻暴力可使肱骨内上髁撕脱骨折，可合并尺神经牵拉伤。
临床表现和诊断
* 患处疼痛、肿胀、功能障碍。
* 特有体征：
1、肘部明显畸形；
2、肘关节弹性固定于半伸直位；
3、肘后三角失去正常关系；
4、前臂缩短，肘部周径增粗，肘前方可触到肱骨下端，肘后部可触到鹰嘴。注意是否有尺神经损伤的体征。
* X线片可明确肘关节脱位的类型、程度、是否合并鹰嘴骨折冠状骨骨折或内上髁骨折等。
治疗
* 手法复位：局麻下进行。对抗牵引，一手牵腕部，另一手拇指在肘前把肱骨下端向后推压，另4指把鹰嘴向前方提拉。不能在完全伸直位或屈曲成直角位牵引。
* 固定：超肘关节夹板或石膏托固定于屈曲90o位，三角巾悬吊胸前3周
* 功能锻炼：固定期间可主动活动肩、腕关节和手指各关节。解除固定后练习肘部主动屈、伸及前壁旋转活动。严禁强力扳拉。
桡骨小头半脱位
* 桡骨站头半脱位常见于5岁以下小儿。
* 5岁以前，桡骨颈处的环状韧带只是一片薄弱的纤维组织。
* 小儿将要跌倒时，成人猛力牵拉小儿上举的手，此时肱桡关节突然被纵向牵开发生轻度分离，桡骨小头向远侧滑过薄弱的环状韧带上缘。成人松手肱桡关节恢复原位时，环状韧带上缘即被卡在肱桡关节内，即桡骨小头半脱位。可多次复发。
临床表现与诊断
* 小儿手部被成人牵拉后，患儿随后不能用该手取物和活动肘部，拒绝碰触，诉疼痛、肘略屈、前臂略旋前。
* 一般局部无明显肿胀或畸形。桡骨小头处可有压痛，旋转活动时加重。
* X线片不能显示肘关节脱位。
治疗
* 手法复位：术者一手拇指向后向内压迫桡骨小头，另一手握住患儿腕部屈曲患肘到90o，将前臂稍向远端牵引并作旋后旋前活动，多数可感到复位的轻微弹响，疼痛立即消失，患者肘即可自由活动，提示复位成功。
* 固定：屈肘位用颈腕吊带悬挂患肢于胸前3天，避免再次牵拉患肢，以免复发。
髋关节脱位(Dislocation of the Hip)
* 髋关节由髋臼和股骨头组成。臼大而深，关节囊及其周围韧带较坚强，髋关节周围的肌肉很强大，髋关节较稳定，脱位率较低。
* 稳定结构：关节囊及大而深的髋臼、股骨头圆韧带，前方有髂股韧带，内上壁有耻骨囊韧带，后上方有坐骨囊韧带。
* 薄弱部位：内下壁和后下壁无韧带加强。因此，易发生后脱位。
分类
*髋关节前脱位
* 髋关节后脱位
* 髋关节中心性脱位
髋关节后脱位
间接暴力。
髋关节屈曲、内收位(如坐公共汽车，翘二郎腿等)，股骨头大部分关节面在后方髋臼之外，此时只要膝前方有一个较轻的向后暴力，即可使股骨头向后脱出髋臼，形成后脱位。
临床表现和诊断
* 有明显的外伤史。患处明显肿胀、疼痛、功能障碍。
* 有以下特有体征：
1、患肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形，Shoemaker征阳性；股骨头位于Nelaton线之上，Bryant三角底边小于5cm。
2、 弹性固定，臀后可触到上移的股骨头；
* X线片：Shenton线不连续，股骨头位于髋臼之外。
治疗
* 复位：Allis法和Bigelow法，常用后者(左髋关节后脱位用"？"动作，左髋脱位用反"？"动作)。
* 固定：持续患肢皮牵引，维持患者肢伸直、外展30o位，3周。
* 功能锻炼：早期时行膝、踝关节的主动活动，鼓励作股四头肌收缩运动，防止肌肉萎缩和其他关节的僵硬。解除固定后，逐渐扶双拐下地活动，但是患肢在3个月内勿负重，以免股骨头坏死。
髋关节前脱位
* 较少见，包括闭孔脱位和耻骨脱位。
* 脱位机理：髋关节受到连续的外展暴力，股骨大转子顶在髂骨上，或股骨颈顶在髋臼前缘上，形成支点，此时只要足跟上再有轻微的继续外展暴力，便可在股骨头下方产生巨大的穿破髋关节囊下方的暴力，使股骨头向下向前脱位。股骨头位于闭孔处者称为闭孔脱位；股骨头向前上方移位到耻骨外者称为耻骨脱位。
临床表现与诊断
* 有明显外伤史；
* 患肢增长或缩短，外展、外旋畸形，弹性固定；
* 腹股沟下肿胀，在该处可触到股骨头。
* X线片可确诊。
治疗
* 复位：全麻或椎管内麻醉下进行手法复位。在手术台上，一个助手固定骨盆；另一助手握患肢小腿，屈膝90o，沿股骨纵轴顺外展方向牵引，并作轻度旋转摇晃；术者在对侧，两手掌用力将股骨头自内向外朝髋臼处推压。复位后将患者伸直
* 固定：持续皮牵引把患肢固定于伸直，轻度内收、内旋位。
* 功能锻炼：同后脱位。
髋关节中心性脱位
* 脱位机理
1、 直接暴力作用于股骨大转子，股骨头向内撞击髋臼，产生髋臼骨折，股骨头与骨折片内移进入骨盆。
2、 或骨盆挤压伤导致髋臼粉碎骨折，股骨头向骨盆内移位，形成中心性脱位。
临床表现与诊断
* 髋关节中心性脱位常为骨盆骨折或髋臼骨折的表现。除有上述创伤的表现外，尚有以下表现：髋关节弹性固定于外展位，患肢屈曲、短缩。
* X线片可确诊，必要时应作CT检查，了解髋臼骨折的情况。
治疗
* 髋臼骨折范围不大，移位不明显者，可不必复位，作骨牵引或皮牵引，维持4～ 6周。
* 髋关节中心性脱位的手术指征：
(1)髋臼骨折范围大，移位明显；
(2) 经牵引，股骨头不能复位者；
(3)髋臼关节面对合不良者；
(4)同侧股骨骨折牵引无法复位者；
(5)合并股骨头骨折者
关节脱位
Dislocations of the Joints
第三军医大学新桥医院骨科张年春
关节脱位的定义
关节脱位又称脱臼，是组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系。注意：部分失去正常对合关系称半脱位。一过性关节关脱位损伤关节周围软组织者称为关节扭伤。
关节脱位以关节远侧骨端移位的方向命名，如肩关节前脱位，髋关节后脱位等。
关节脱位的分类
* 按脱位的原因分类：
(1)创伤性脱位；
(2)先天性脱位；
(3)病理性脱位；
(4)习惯性脱位
按脱位的时间分类
* 新鲜脱位：指脱位后未满3周者；
* 陈旧性脱位：脱位后3周以上者。
关节脱位的表现与诊断
* 有外伤史，患者疼痛、肿胀、关节功能丧失等症状，有时可合并神经、血管损伤的体征。
* 关节脱位的体征：
(1)畸形：移位的关节骨端形成肢体异常形态，肢体可变长或缩短；
(2)弹性固定：关节脱位后，周围肌肉痉挛，关节囊和韧带扭曲，患者保持在异常位置，被动活动时有弹性阻力，即为弹性固定。
(3)关节空虚：关节骨端脱出关节腔后，原关节部位出现空隙，在体表可触摸到。
(4)X线片明确关节脱位的部位、方向、程度、有无合并骨折等。
治疗
* 复位：手法复位为主。早期复位易成功，关节功能恢复良好，超过3周手法复位很难成功
* 固定：复位后，将关节固定于一定体位，使受伤关节在稳定的位置上，关节囊、韧带、肌肉修复。固定时间一般为2～ 3周。
* 功能锻炼 ：固定期间进行关节周围肌肉的舒缩运动及其他关节的主动运动，可增进血液循环，消肿，避免肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。解除固定后，进行理疗、热水浴，患肢关节主动活动。禁忌粗暴扳拉，以免加重损伤和骨化性肌炎。
肩关节脱位
(Disolcation of the shoulder)
组成：肩胛盂，肱骨头。盂小头大，关节囊薄弱，宽大松弛。肩关节周围的肌肉较弱而活动范围最大。所以肩关节易脱位。
稳定结构：后上方有肩峰，前上方有喙突，两者之间有喙肩韧带，关节囊上方有喙肱韧带和冈上肌腱；后面有冈下肌和小圆肌腱，前面有肩胛下肌，下部缺少韧带和肌肉肌腱，为最薄弱部分。故易发生前下方脱位。
脱位机理
* 肩关节脱位分为前脱位和后脱位，前者常见
* 前脱位常由间接暴力引起，跌倒时上肢外展伸直，手掌或肘部着地，暴力传至肩关节发生脱位。在极度外展位，大结节抵于肩峰，形成支点，加上手掌或肘部继续使上肢外展的暴力，使肱骨头穿破前下方关节囊而形成盂下脱位；跌倒时肘部多在后方，而肱骨头在前方，暴力继续使肱骨头向前脱位，形成喙突下脱位，或锁骨下脱位。
临床表现与诊断
* 有明确外伤史，伤处肿胀、疼痛、功能障碍。
* 特有体征：
1、患肢轻度外展，健手托患侧前臂，头和身体侧向患侧；
2、三角肌塌陷，肩关节囊空虚，方肩畸形。
3、搭肩试验(Dagas'征)阳性：肘部紧贴胸壁时，患侧手掌不能搭到对侧肩部；或手掌搭到对侧肩部时肘部不能紧贴胸壁。
4、检查是应注意是否合并腋神经、臂丛损伤的体征。
* X线片可明确肩关节脱位的程度、方向、是否合并大结节骨折。
治疗
* 复位：手法复位。有Hippocrates法、Kocher法、Milch法等。常用Kocher法。
* 固定：将肩关节置于内收、内旋位，屈肘90o，腋窝处放置一个大棉垫，用绷带和胶布固定，前臂用三角巾悬吊，固定3周。合并大结节骨折者延长2周。
* 功能锻炼：固定期间，可活动手腕和手指各关节，解除固定后，应指导患者进行主动功能锻炼，并作热水浴，理疗等。但是禁忌作强力被动功能锻炼，以防发生骨化性肌炎。
肘关节脱位
* 在全身所有的关节中，肘关节最常见脱位，常为后脱位。
* 肘关节的组成：尺骨半月切迹、肱骨滑车、肱骨小头近端关节面。
* 尺骨半月切迹前方的冠突短小，肘关节前、后壁无韧带加强，故肘关节易脱位。
脱位机理
* 间接暴力。跌倒时上肢外展手掌着地，暴力使肘过伸，鹰嘴抵在鹰嘴窝处形成支点，使半月切迹脱离滑车移向后方，尺桡骨同时滑向后方，肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁，向前移位，形成后脱位。随暴力方向不同，可同时合并桡侧或尺侧移位。受伤时肘未过伸，肱骨下端可直接撞击尺骨冠突，发生尺骨冠突骨折；若受伤时肌肉强烈收缩，发生冠突撕脱骨折。
* 后方受到直接暴力，可发生鹰嘴骨折和肘关节前脱位。
* 肘外翻暴力可使肱骨内上髁撕脱骨折，可合并尺神经牵拉伤。
临床表现和诊断
* 患处疼痛、肿胀、功能障碍。
* 特有体征：
1、肘部明显畸形；
2、肘关节弹性固定于半伸直位；
3、肘后三角失去正常关系；
4、前臂缩短，肘部周径增粗，肘前方可触到肱骨下端，肘后部可触到鹰嘴。注意是否有尺神经损伤的体征。
* X线片可明确肘关节脱位的类型、程度、是否合并鹰嘴骨折冠状骨骨折或内上髁骨折等。
治疗
* 手法复位：局麻下进行。对抗牵引，一手牵腕部，另一手拇指在肘前把肱骨下端向后推压，另4指把鹰嘴向前方提拉。不能在完全伸直位或屈曲成直角位牵引。
* 固定：超肘关节夹板或石膏托固定于屈曲90o位，三角巾悬吊胸前3周
* 功能锻炼：固定期间可主动活动肩、腕关节和手指各关节。解除固定后练习肘部主动屈、伸及前壁旋转活动。严禁强力扳拉。
桡骨小头半脱位
* 桡骨站头半脱位常见于5岁以下小儿。
* 5岁以前，桡骨颈处的环状韧带只是一片薄弱的纤维组织。
* 小儿将要跌倒时，成人猛力牵拉小儿上举的手，此时肱桡关节突然被纵向牵开发生轻度分离，桡骨小头向远侧滑过薄弱的环状韧带上缘。成人松手肱桡关节恢复原位时，环状韧带上缘即被卡在肱桡关节内，即桡骨小头半脱位。可多次复发。
临床表现与诊断
* 小儿手部被成人牵拉后，患儿随后不能用该手取物和活动肘部，拒绝碰触，诉疼痛、肘略屈、前臂略旋前。
* 一般局部无明显肿胀或畸形。桡骨小头处可有压痛，旋转活动时加重。
* X线片不能显示肘关节脱位。
治疗
* 手法复位：术者一手拇指向后向内压迫桡骨小头，另一手握住患儿腕部屈曲患肘到90o，将前臂稍向远端牵引并作旋后旋前活动，多数可感到复位的轻微弹响，疼痛立即消失，患者肘即可自由活动，提示复位成功。
* 固定：屈肘位用颈腕吊带悬挂患肢于胸前3天，避免再次牵拉患肢，以免复发。
髋关节脱位(Dislocation of the Hip)
* 髋关节由髋臼和股骨头组成。臼大而深，关节囊及其周围韧带较坚强，髋关节周围的肌肉很强大，髋关节较稳定，脱位率较低。
* 稳定结构：关节囊及大而深的髋臼、股骨头圆韧带，前方有髂股韧带，内上壁有耻骨囊韧带，后上方有坐骨囊韧带。
* 薄弱部位：内下壁和后下壁无韧带加强。因此，易发生后脱位。
分类
*髋关节前脱位
* 髋关节后脱位
* 髋关节中心性脱位
髋关节后脱位
间接暴力。
髋关节屈曲、内收位(如坐公共汽车，翘二郎腿等)，股骨头大部分关节面在后方髋臼之外，此时只要膝前方有一个较轻的向后暴力，即可使股骨头向后脱出髋臼，形成后脱位。
临床表现和诊断
* 有明显的外伤史。患处明显肿胀、疼痛、功能障碍。
* 有以下特有体征：
1、患肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形，Shoemaker征阳性；股骨头位于Nelaton线之上，Bryant三角底边小于5cm。
2、 弹性固定，臀后可触到上移的股骨头；
* X线片：Shenton线不连续，股骨头位于髋臼之外。
治疗
* 复位：Allis法和Bigelow法，常用后者(左髋关节后脱位用"？"动作，左髋脱位用反"？"动作)。
* 固定：持续患肢皮牵引，维持患者肢伸直、外展30o位，3周。
* 功能锻炼：早期时行膝、踝关节的主动活动，鼓励作股四头肌收缩运动，防止肌肉萎缩和其他关节的僵硬。解除固定后，逐渐扶双拐下地活动，但是患肢在3个月内勿负重，以免股骨头坏死。
髋关节前脱位
* 较少见，包括闭孔脱位和耻骨脱位。
* 脱位机理：髋关节受到连续的外展暴力，股骨大转子顶在髂骨上，或股骨颈顶在髋臼前缘上，形成支点，此时只要足跟上再有轻微的继续外展暴力，便可在股骨头下方产生巨大的穿破髋关节囊下方的暴力，使股骨头向下向前脱位。股骨头位于闭孔处者称为闭孔脱位；股骨头向前上方移位到耻骨外者称为耻骨脱位。
临床表现与诊断
* 有明显外伤史；
* 患肢增长或缩短，外展、外旋畸形，弹性固定；
* 腹股沟下肿胀，在该处可触到股骨头。
* X线片可确诊。
治疗
* 复位：全麻或椎管内麻醉下进行手法复位。在手术台上，一个助手固定骨盆；另一助手握患肢小腿，屈膝90o，沿股骨纵轴顺外展方向牵引，并作轻度旋转摇晃；术者在对侧，两手掌用力将股骨头自内向外朝髋臼处推压。复位后将患者伸直
* 固定：持续皮牵引把患肢固定于伸直，轻度内收、内旋位。
* 功能锻炼：同后脱位。
髋关节中心性脱位
* 脱位机理
1、 直接暴力作用于股骨大转子，股骨头向内撞击髋臼，产生髋臼骨折，股骨头与骨折片内移进入骨盆。
2、 或骨盆挤压伤导致髋臼粉碎骨折，股骨头向骨盆内移位，形成中心性脱位。
临床表现与诊断
* 髋关节中心性脱位常为骨盆骨折或髋臼骨折的表现。除有上述创伤的表现外，尚有以下表现：髋关节弹性固定于外展位，患肢屈曲、短缩。
* X线片可确诊，必要时应作CT检查，了解髋臼骨折的情况。
治疗
* 髋臼骨折范围不大，移位不明显者，可不必复位，作骨牵引或皮牵引，维持4～ 6周。
* 髋关节中心性脱位的手术指征：
(1)髋臼骨折范围大，移位明显；
(2) 经牵引，股骨头不能复位者；
(3)髋臼关节面对合不良者；
(4)同侧股骨骨折牵引无法复位者；
(5)合并股骨头骨折者
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