七、泌尿系统血管介入治疗手术同意书.doc
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参见附件(28KB)。
七、泌尿系统血管介入治疗手术同意书
手术科别：泌尿外科病 案 号：
患者: 性别： 年龄：岁 病床区号：病区 床
意识状态：1.意识清醒()；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力()；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：左肾动脉造影 + 超选择性肾动脉栓塞术
拟行麻醉方式：局部麻醉
拟行手术日期：年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(介入止血术中或术后可能出现的问题)情况告知如下 (包括但不限于)：
1.操作及造影部位血管损伤、出血，穿刺部位血肿，及其远端血管栓塞、破裂出血。
2.导丝、导管打折、折断，造成严重后果。
3.麻醉意外。
4.在患者搬运、麻醉、准备过程中及介入治疗过程中，可能出现血管畸形的未成熟破裂出血，造成生命危险。
5.因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成其他脏器的梗塞。
6.操作部位及其相关部位的血管痉挛、斑块脱落、栓塞、夹层或出血造成大出血，甚至生命危险。
7.栓塞物(弹簧圈、胶、球囊等)移位、早脱造成功能血管的闭塞，甚至生命危险。
8.因血流动力学的改变造成出血和缺血，严重者可出现生命危险。
9.血管畸形栓塞不全、再出血。
10.手术中出现严重情况，医生可先行处理。
11.出现意外后，有可能转为手术治疗。
12.介入治疗均可能不成功，中途终止或改为手术治疗。
13.介入治疗有1～3%的病人有生命危险。
14.在现有医疗科学技术条件下，无法预料或者不能防范的不良后果。
15.术后发热、血尿。
16.肾萎缩、肾功能不全。
17.造影剂过敏。
18.术中找不到出血点，术中留置导管，术后二期造影止血治疗。
本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。
患者签字： 患者家属或代理人签字：与患者关系：
手术谈话医师： 决定手术医师：
手术签字日期：年月日
七、泌尿系统血管介入治疗手术同意书
手术科别：泌尿外科病 案 号：
患者: 性别： 年龄：岁 病床区号：病区 床
意识状态：1.意识清醒()；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力()；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：左肾动脉造影 + 超选择性肾动脉栓塞术
拟行麻醉方式：局部麻醉
拟行手术日期：年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(介入止血术中或术后可能出现的问题)情况告知如下 (包括但不限于)：
1.操作及造影部位血管损伤、出血，穿刺部位血肿，及其远端血管栓塞、破裂出血。
2.导丝、导管打折、折断，造成严重后果。
3.麻醉意外。
4.在患者搬运、麻醉、准备过程中及介入治疗过程中，可能出现血管畸形的未成熟破裂出血，造成生命危险。
5.因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成其他脏器的梗塞。
6.操作部位及其相关部位的血管痉挛、斑块脱落、栓塞、夹层或出血造成大出血，甚至生命危险。
7.栓塞物(弹簧圈、胶、球囊等)移位、早脱造成功能血管的闭塞，甚至生命危险。
8.因血流动力学的改变造成出血和缺血，严重者可出现生命危险。
9.血管畸形栓塞不全、再出血。
10.手术中出现严重情况，医生可先行处理。
11.出现意外后，有可能转为手术治疗。
12.介入治疗均可能不成功，中途终止或改为手术治疗。
13.介入治疗有1～3%的病人有生命危险。
14.在现有医疗科学技术条件下，无法预料或者不能防范的不良后果。
15.术后发热、血尿。
16.肾萎缩、肾功能不全。
17.造影剂过敏。
18.术中找不到出血点，术中留置导管，术后二期造影止血治疗。
本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。
患者签字： 患者家属或代理人签字：与患者关系：
手术谈话医师： 决定手术医师：
手术签字日期：年月日
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