无创通气－长海医院白冲教授.ppt
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无创机械通气临床应用
长海医院呼吸内科
白冲
机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。
定义
无创机械通气(noninvasive ventilation)是指不经人工气道进行的机械通气。
历 史
1832年约翰?达尔齐尔(John Dalziel)提出设想 密封箱
1928年德林克(Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺
1935年贝拉克(Barach)面罩 CPAP
1940's 负压通气大量使用
1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效
1970's-鼻(面)罩正压通气
1989年BiPAP呼吸机
1980's-负压通气重新崛起
无创机械通气的类型
负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等)
间歇腹部加压通气
正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等
高频通气 高频胸壁压迫震动通气
经鼻(面)罩正压机械通气
技 术 基 础
1、呼吸机触发和工作性能
容量/压力触发 流量触发
流量补偿功能
PEEP的生理作用
PEEP与肺
肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量
防止大潮气量所致的肺损伤、水肿
抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷
肺容量 增加FRC
肺泡复张可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区
肺泡需高水平PEEP
肺顺应性可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变
PEEP与心脏
减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负
相关)
降低左心跨壁压,减低后负荷
对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基
础疾病)
PEEP与V/Q
减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变
PaO2
肺泡复张，改善V/Q，PaO2
PEEP与PEEPi
肺泡复张肺泡过度扩张(气压伤)
改善PaO2心输出量减少(氧输送量减少)
保护肺免受通气机肺损伤吸气肌用力减少
减少吸气功减少脑血流灌注
改善肺顺应性需加强监
护辅助左心室
支撑稳定胸壁
驱动远端气道分泌物
CPAP
有PEEP的各种优点与类似并发症
CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心
输出量影响小。
无创正压通气的应用
适应证与禁忌证
适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者
2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者
3、预防呼衰：如外科术后支持
4、康复治疗，家庭机械通气
禁忌证 1、病情需要保证气道安全
2、非高碳酸血症所致神志改变
3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤
4、急性面部损伤
5、心血管情况不稳定
通气模式选择
压力：CPAP
BiPAP (PSV+PEEP)
呼吸转换：T SS/T
鼻/面罩选择
鼻罩：清醒、配合病人
保留上呼吸道加温、加湿作用
保留开口
死腔小
面罩：不清醒、不能配合的病人
鼻道阻力>5cmH2O/L/S
漏气少
不能开口，必要时需加胃管
夜眠时
压力设置
根据疾病与病人情况一般<30cmH2O
婴儿<25cmH2O
(上段食道括约肌张力 33 12cmH2O)
EPAP5 2cmH2O最舒适
CO2排泄
有持续气流冲洗
高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小
可允许高碳酸血症
监护
面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤
60分钟后配合良好可不需始终床旁监护
中 断 标 准
1、不能耐受面罩
2、不能改善气体交换或呼吸困难
3、需气管插管来处理分泌物或保护气道
4、血流动力学不稳定
5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著
室性心律失常
6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分
钟后 神志无改善
疗效的预估
高CO2病人
1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。
2、治疗1-2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。
3、面罩漏气影响治疗效果。
低O2病人
与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关
撤 机
逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。
部分病人不需持续治疗。
优 点
1、无创：应用方便、保留口腔
2、避免插管的气流阻力
3、避免插管并发症
4、并发症发生率低
(结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死)
5、节约费用
缺点
(无人工气道)
1、起效慢、耗时长
2、漏气：眼刺激、低PO2
3、胃胀、面部皮肤坏死
4、深部分泌物不能吸引、易误吸
常 见 疾 病 应 用
睡眠呼吸暂停综合症(SAS)
CPAP 8~12cmH2O
多导睡眠仪监测下设定工作压力
少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用
BiPAP，多有良好效果。
COPD
克服PEEPi占呼吸功的43% 5%
PEEPi稳定期 2.4 1.6cmH2O
急性期6.5 2.5cmH2O
PaCO2>75mmHg可进行治疗
哮喘持续状态
小气道阻塞大气道阻塞
PEEPi9~19cmH2O
V/Q失调
呼吸肌疲劳
FEV1<25%预计值CO2产生>排出
心源性肺水肿
肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负
压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少
ARDS
少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O
仅个别不宜插管者考虑使用
创 伤
可有效纠正创伤后低氧血症
连痂胸可避免插管
颅底骨折禁用
肺 不 张
通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物
CPAP10 3cmH2O
总 结
无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机
SAS 首选
COPD 显效
哮喘持续状态 有效
低氧血症 有效
无创机械通气临床应用
长海医院呼吸内科
白冲
机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。
定义
无创机械通气(noninvasive ventilation)是指不经人工气道进行的机械通气。
历 史
1832年约翰?达尔齐尔(John Dalziel)提出设想 密封箱
1928年德林克(Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺
1935年贝拉克(Barach)面罩 CPAP
1940's 负压通气大量使用
1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效
1970's-鼻(面)罩正压通气
1989年BiPAP呼吸机
1980's-负压通气重新崛起
无创机械通气的类型
负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等)
间歇腹部加压通气
正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等
高频通气 高频胸壁压迫震动通气
经鼻(面)罩正压机械通气
技 术 基 础
1、呼吸机触发和工作性能
容量/压力触发 流量触发
流量补偿功能
PEEP的生理作用
PEEP与肺
肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量
防止大潮气量所致的肺损伤、水肿
抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷
肺容量 增加FRC
肺泡复张可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区
肺泡需高水平PEEP
肺顺应性可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变
PEEP与心脏
减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负
相关)
降低左心跨壁压,减低后负荷
对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基
础疾病)
PEEP与V/Q
减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变
PaO2
肺泡复张，改善V/Q，PaO2
PEEP与PEEPi
肺泡复张肺泡过度扩张(气压伤)
改善PaO2心输出量减少(氧输送量减少)
保护肺免受通气机肺损伤吸气肌用力减少
减少吸气功减少脑血流灌注
改善肺顺应性需加强监
护辅助左心室
支撑稳定胸壁
驱动远端气道分泌物
CPAP
有PEEP的各种优点与类似并发症
CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心
输出量影响小。
无创正压通气的应用
适应证与禁忌证
适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者
2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者
3、预防呼衰：如外科术后支持
4、康复治疗，家庭机械通气
禁忌证 1、病情需要保证气道安全
2、非高碳酸血症所致神志改变
3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤
4、急性面部损伤
5、心血管情况不稳定
通气模式选择
压力：CPAP
BiPAP (PSV+PEEP)
呼吸转换：T SS/T
鼻/面罩选择
鼻罩：清醒、配合病人
保留上呼吸道加温、加湿作用
保留开口
死腔小
面罩：不清醒、不能配合的病人
鼻道阻力>5cmH2O/L/S
漏气少
不能开口，必要时需加胃管
夜眠时
压力设置
根据疾病与病人情况一般<30cmH2O
婴儿<25cmH2O
(上段食道括约肌张力 33 12cmH2O)
EPAP5 2cmH2O最舒适
CO2排泄
有持续气流冲洗
高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小
可允许高碳酸血症
监护
面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤
60分钟后配合良好可不需始终床旁监护
中 断 标 准
1、不能耐受面罩
2、不能改善气体交换或呼吸困难
3、需气管插管来处理分泌物或保护气道
4、血流动力学不稳定
5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著
室性心律失常
6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分
钟后 神志无改善
疗效的预估
高CO2病人
1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。
2、治疗1-2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。
3、面罩漏气影响治疗效果。
低O2病人
与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关
撤 机
逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。
部分病人不需持续治疗。
优 点
1、无创：应用方便、保留口腔
2、避免插管的气流阻力
3、避免插管并发症
4、并发症发生率低
(结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死)
5、节约费用
缺点
(无人工气道)
1、起效慢、耗时长
2、漏气：眼刺激、低PO2
3、胃胀、面部皮肤坏死
4、深部分泌物不能吸引、易误吸
常 见 疾 病 应 用
睡眠呼吸暂停综合症(SAS)
CPAP 8~12cmH2O
多导睡眠仪监测下设定工作压力
少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用
BiPAP，多有良好效果。
COPD
克服PEEPi占呼吸功的43% 5%
PEEPi稳定期 2.4 1.6cmH2O
急性期6.5 2.5cmH2O
PaCO2>75mmHg可进行治疗
哮喘持续状态
小气道阻塞大气道阻塞
PEEPi9~19cmH2O
V/Q失调
呼吸肌疲劳
FEV1<25%预计值CO2产生>排出
心源性肺水肿
肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负
压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少
ARDS
少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O
仅个别不宜插管者考虑使用
创 伤
可有效纠正创伤后低氧血症
连痂胸可避免插管
颅底骨折禁用
肺 不 张
通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物
CPAP10 3cmH2O
总 结
无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机
SAS 首选
COPD 显效
哮喘持续状态 有效
低氧血症 有效
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