肾病综合征的诊断与治疗--马青山.doc
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肾 病 综 合 征
nephrotic syndrome NS
吉 林 大 学 第 一 医 院
马 青 山
一、概述
一种临床综合征.。
"三高一低"＿＿
大量蛋白尿
低蛋白血症
高脂血症
不同程度水肿
重点学习原发性NS__PNS
肾病综合征
大量蛋白尿(+++-++++)或 Up≥50mg/d.kg.
低蛋白血症：AlB<30g/L.
胆固醇>5.7mmol/L
不同程度浮肿
二、病因和发病机理 一般了解
分子屏障与电荷屏障
⑴
⑵
三、病理
微小病变(MCNS)76.4%左右；
系膜增生性肾炎(MSPGN)7.5%；
局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)占6.9%；
膜性肾病；1.5%
膜增生性肾炎(MPGN)2.3%；
四、分型
(一)临床分型 单纯型 肾炎型
(二)根据皮质激素治疗效应分型
1.激素敏感型(完全效应)
2.激素部分敏感型(部分效应)
3.激素耐药型(无效应)
(三)病理分型
1) 微小病变(MCNS)
2) 系膜增生性肾炎(MSPGN)
3) 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)
4) 膜性肾病(MN)
5) 膜增生性肾炎(MPGN)
五、病理生理
(一)蛋白尿
是NS最主要、最基本病理生理改变
(二) 低蛋白血症
骨代谢障碍,Fe Cu Zn缺乏,小细胞性贫血,感染,钠水潴留,血栓形成.
(三)水肿
(四)高脂血症和高脂蛋白血症
⑶
六、临床表现
(一)症状和体征
(二)单纯性与肾炎性肾病
(三)先天性肾病
芬兰型和法国型
先天性肾病
? 新生儿期或生后3-6个月出现四大症状
? 原发性：1.芬兰型：又称婴儿小囊性病。常隐，多为早产，巨大胎盘MCNS 及小管囊状扩张。预后差，对皮质激素无效应。2岁以后肾移植。
2.法国型：又称弥漫性系膜硬化型。常隐，临床表现与芬兰型相似。
? 继发性：继发于(先天性梅毒、CMM感染、中毒C汞)Drash综合症。
单纯性肾病
1.学前儿童多见；浮肿明显。
2.大量蛋白尿(+++-++++)或 Up≥50mg/d.kg.
3.低蛋白血症：AlB<30g/L.
4.胆固醇>5.7mmol/L
5.不同程度浮肿
6.对激素敏感
7.为MCNS型
8.预后好
⑷
临床分型
肾炎性肾病临床分型
1.多见于学龄儿童
2.尿RBC>10个/HP(两周内3次离心尿)并证实为肾性血尿
3.反复出现或持续高血压,学龄儿>130/90,血前儿>120/80(mmHg),除外类固醇所致
4.氮质血症 血BUN>10.7mmol/dl(30mg/dl),除外由于循环量不足所致
5.血总补体或C3持续降低
6.对激素敏感性差
7.非MCN型
8.预后差
七、实验室检查
(一)尿蛋白(+++～++++)
现与国际接轨>0.05/kg/24kg
(二)血清总蛋白显著↓；
ALB 10～20g/LIgG↓
胆固醇明显↑；血沉增快(100mm/h↑)。
血蛋白电泳:ALB、r球蛋白减低，α 2球蛋白↑
(三)肾功能、总补体、C3、血尿因临床类型各异。
八、并发症
(一)感染为最常见的并发症和死亡原因。也是反复或加重的诱因。
(二)低血容量休克是致死不容忽视的原因。对策。
(三)电解质紊乱
(四)高凝状态和血栓形成
(五)急性肾衰竭
(六)急性肾小管酸中毒
(七)生长抑制/延迟
九、诊断
具备四大特征可诊断肾病
⑸
? 诊断标准:
临床分型诊断:单纯性 肾炎性
除外继发性NS
肾病综合征(原发性，单纯/肾炎性，激素敏感/激素耐药)
十、治疗
(一)一般治疗
1、 休息和生活制度。
2、 饮食：禁高蛋白饮食
3、补充维生素丁和钙剂 。
(二)利尿
肾病治疗(利尿)
适应征:
①高度浮肿；②合并感染；③高血压；
④激素不敏感者
1.DCT 1-2mg/kg﹒d，螺内酯3mg/kg﹒d; Lasix1mg/kg﹒次。
2.血浆和无盐白蛋白：尽量不输入，因为①很快丢失。②副作用-延迟缓解，增加复发。
3.低分子右旋糖酐5-10ml/kg,加入酚妥拉明2-6μg/kg﹒min 多巴胺3-5μg/kg﹒min.扩张肾血管、排Na利尿。
(三)防治感染
(四)激素疗法泼尼松/强的松
目前诱导NS缓解的首选药物
分阶段 (1).诱导缓解阶段
(2).巩固维持阶段
采用2000年11月珠海方案
1.短程疗法 易复发 2mg/(kg.d)
→4W→1.5mg/(kg.qod) →4W(共8周)，骤停.
⑹
2.中长程疗法 :((初治6M/复治9M)
? (1)诱导缓解阶段： 足量1.5-2.0mg/(kg﹒d), tid-q6h, →Upro阴性巩固2周.疗程 4-8w;
最大量60mg/d。
? (2)巩固维持阶段： 原足量两天量的2/3量→隔日晨顿服4周→Up持续阴性→每2-4周减2.5-5mg维持→0.5-1.0mg/kg时维持3月→每2周减量2.5-5mg至停药.
移行减量
适用于激素应用8周或激素耐药时的减量：
将两天量的2/3量隔日口服,另1/3量于两周减完;然后2/3量隔日口服4周,然后进入巩固维持阶段.
4.长期激素治疗的副作用
突然停药、快速减量或并发急性感染时易发生肾上腺皮质危象。 Cushing Syndrome
身材矮小
抵抗力低下
激素应用注意：强调
始量要足
减量要慢
维持要长
5.激素疗效判断
pro应用8周时症状及Upr改变
(1)激素敏感
(2)部分敏感(部分效应)
(3)激素耐药(激素无效应)
(4)激素依赖难治性肾病
(5)复发(包括反复)
⑺
(6)频复发和反复
(四)复发和激素依赖的治疗
1.调整激素剂量和疗程。
2.更换激素剂型。
3.免疫抑制剂
? CTX：延长缓解期、减少复发。
《口服》：2.0～2.5mg/kg.d；
8～12w一疗程。一年仅1个疗程。
复发者8周，激素依赖者12周.
《冲击疗法》：两种方法 按M/KG计算
4.左旋咪唑
1. 调整激素剂量和疗程
激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上
(1)再次恢复到疗程结束后初始疗效剂量，或上一个疗效剂量；
(2)或改原隔日疗法为每日疗法；
(3)或将激素减量的速度放慢，延长疗程(如延长隔日给药时间至1.5-2年或更长：2.5-5-10mg/q0d,或按0.25mg/kg/q0d .)
2.更换激素剂型
换泼尼松为
? 甲强龙(4mg)、? 曲安西龙(4mg)
? 地塞米松(0.75mg)等
3.免疫抑制剂
? 环磷酰胺(CTX)
? 还有苯丁酸氮芥、氮芥，长春新碱、环孢素A、雷公藤多甙及霉酚酸酯。
CTX口服或冲击 可改善对激素的效应
A. CTX 0.5-0.75/m2加盐水/糖1-2小时静滴，同时水化治疗(1800-
⑼
2000ml/ m2),每月1次，共6-8次。
B.CTX10-12mg/kg.d静滴，连续2天，每两周重复一次，累计量<150-200mg/kg.
(五)激素耐药治疗
甲强(PMT)冲击疗法
适应症:
1.急进性肾小球肾炎
2.病理提示大量细胞性新月体形成
3.严重的SLE/LN(极期)
4.难治性肾病(不含频复发/激素依赖)
甲强(PMT)冲击疗法
禁忌症
1.临床明确/怀疑感染存在
2.严重高血压(宜稳定在<140/90mmHg)
3.明确有激素引起的精神症状
4.严重心功能异常、消化道出血
PTM用法
15-30mg/kg.次隔日一次,连续三次;或每天一次,连续三次为一个疗程.
一般需1-3个疗程;每个疗程间隔5-7天.
注意:具有类醛固酮样作用
处理:利尿.
2.降蛋白尿 激素耐药治疗
以防肾小球硬化及肾功能恶化。
ACEI：Captoril及enalaprl(依那普利)
每次6.25-12.5mg. 日二次
蒙诺(福辛普利钠)
(六)其它药物治疗
抗凝剂:肝素
⑽
潘生丁
左旋咪唑
IVIG
中药:雷公滕
(1)临床治愈：停止治 疗 3 年 无复发
(2)完全缓解：血常规生化尿检完全正常
(3)部分缓解 ：Upr<(+++)
(4)未缓解 ：Upr≥ (+++)
NS治疗注意的问题
一.治疗考虑三方面因素
1.直接针对病因;
2.干扰病变过程中炎症和非炎症系统;
3. 对症。
二.治疗的目的
1. 尽快使NS缓解；
2. 尽量减少其可能的复发；
3. 尽量减少其副作用。
上述三条为初治的目的
而MCNS强调"始量要足，减量要慢，疗程要长"。
三.激素耐药考虑因素
1.合并感染；
2.发生肾间质改变(炎症或水肿)或肾静脉血栓形成(如RVT)；
3. 合并用药对激素的影响
(1)合用苯妥英钠使皮质激素代谢率增高77%；半衰期缩短45%。
(2)利福平使激素清除增加45%；减少组织利用率60%。
⑾
4.非MCNS，或由MCNS向非MCNS转变。
5.本身糖皮质激素受体的功能状态或数量。
四.新型免疫抑制药
骁悉 cellcept 0.25/0.5 用量：30mg/kg/day
总量：1-2g/day
环胞A(山地明)
五.ACEI佐治NS
Caprtol 0.5-1.0mg/kg/day bid-tid
蒙诺(福辛普立钠)双通道 10mg
六. 降脂治疗
降胆固醇为主：他汀类如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀
降甘油三脂为主：氯贝丁脂类：非诺贝特、苯扎贝特
肾 病 综 合 征
nephrotic syndrome NS
吉 林 大 学 第 一 医 院
马 青 山
一、概述
一种临床综合征.。
"三高一低"＿＿
大量蛋白尿
低蛋白血症
高脂血症
不同程度水肿
重点学习原发性NS__PNS
肾病综合征
大量蛋白尿(+++-++++)或 Up≥50mg/d.kg.
低蛋白血症：AlB<30g/L.
胆固醇>5.7mmol/L
不同程度浮肿
二、病因和发病机理 一般了解
分子屏障与电荷屏障
⑴
⑵
三、病理
微小病变(MCNS)76.4%左右；
系膜增生性肾炎(MSPGN)7.5%；
局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)占6.9%；
膜性肾病；1.5%
膜增生性肾炎(MPGN)2.3%；
四、分型
(一)临床分型 单纯型 肾炎型
(二)根据皮质激素治疗效应分型
1.激素敏感型(完全效应)
2.激素部分敏感型(部分效应)
3.激素耐药型(无效应)
(三)病理分型
1) 微小病变(MCNS)
2) 系膜增生性肾炎(MSPGN)
3) 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)
4) 膜性肾病(MN)
5) 膜增生性肾炎(MPGN)
五、病理生理
(一)蛋白尿
是NS最主要、最基本病理生理改变
(二) 低蛋白血症
骨代谢障碍,Fe Cu Zn缺乏,小细胞性贫血,感染,钠水潴留,血栓形成.
(三)水肿
(四)高脂血症和高脂蛋白血症
⑶
六、临床表现
(一)症状和体征
(二)单纯性与肾炎性肾病
(三)先天性肾病
芬兰型和法国型
先天性肾病
? 新生儿期或生后3-6个月出现四大症状
? 原发性：1.芬兰型：又称婴儿小囊性病。常隐，多为早产，巨大胎盘MCNS 及小管囊状扩张。预后差，对皮质激素无效应。2岁以后肾移植。
2.法国型：又称弥漫性系膜硬化型。常隐，临床表现与芬兰型相似。
? 继发性：继发于(先天性梅毒、CMM感染、中毒C汞)Drash综合症。
单纯性肾病
1.学前儿童多见；浮肿明显。
2.大量蛋白尿(+++-++++)或 Up≥50mg/d.kg.
3.低蛋白血症：AlB<30g/L.
4.胆固醇>5.7mmol/L
5.不同程度浮肿
6.对激素敏感
7.为MCNS型
8.预后好
⑷
临床分型
肾炎性肾病临床分型
1.多见于学龄儿童
2.尿RBC>10个/HP(两周内3次离心尿)并证实为肾性血尿
3.反复出现或持续高血压,学龄儿>130/90,血前儿>120/80(mmHg),除外类固醇所致
4.氮质血症 血BUN>10.7mmol/dl(30mg/dl),除外由于循环量不足所致
5.血总补体或C3持续降低
6.对激素敏感性差
7.非MCN型
8.预后差
七、实验室检查
(一)尿蛋白(+++～++++)
现与国际接轨>0.05/kg/24kg
(二)血清总蛋白显著↓；
ALB 10～20g/LIgG↓
胆固醇明显↑；血沉增快(100mm/h↑)。
血蛋白电泳:ALB、r球蛋白减低，α 2球蛋白↑
(三)肾功能、总补体、C3、血尿因临床类型各异。
八、并发症
(一)感染为最常见的并发症和死亡原因。也是反复或加重的诱因。
(二)低血容量休克是致死不容忽视的原因。对策。
(三)电解质紊乱
(四)高凝状态和血栓形成
(五)急性肾衰竭
(六)急性肾小管酸中毒
(七)生长抑制/延迟
九、诊断
具备四大特征可诊断肾病
⑸
? 诊断标准:
临床分型诊断:单纯性 肾炎性
除外继发性NS
肾病综合征(原发性，单纯/肾炎性，激素敏感/激素耐药)
十、治疗
(一)一般治疗
1、 休息和生活制度。
2、 饮食：禁高蛋白饮食
3、补充维生素丁和钙剂 。
(二)利尿
肾病治疗(利尿)
适应征:
①高度浮肿；②合并感染；③高血压；
④激素不敏感者
1.DCT 1-2mg/kg﹒d，螺内酯3mg/kg﹒d; Lasix1mg/kg﹒次。
2.血浆和无盐白蛋白：尽量不输入，因为①很快丢失。②副作用-延迟缓解，增加复发。
3.低分子右旋糖酐5-10ml/kg,加入酚妥拉明2-6μg/kg﹒min 多巴胺3-5μg/kg﹒min.扩张肾血管、排Na利尿。
(三)防治感染
(四)激素疗法泼尼松/强的松
目前诱导NS缓解的首选药物
分阶段 (1).诱导缓解阶段
(2).巩固维持阶段
采用2000年11月珠海方案
1.短程疗法 易复发 2mg/(kg.d)
→4W→1.5mg/(kg.qod) →4W(共8周)，骤停.
⑹
2.中长程疗法 :((初治6M/复治9M)
? (1)诱导缓解阶段： 足量1.5-2.0mg/(kg﹒d), tid-q6h, →Upro阴性巩固2周.疗程 4-8w;
最大量60mg/d。
? (2)巩固维持阶段： 原足量两天量的2/3量→隔日晨顿服4周→Up持续阴性→每2-4周减2.5-5mg维持→0.5-1.0mg/kg时维持3月→每2周减量2.5-5mg至停药.
移行减量
适用于激素应用8周或激素耐药时的减量：
将两天量的2/3量隔日口服,另1/3量于两周减完;然后2/3量隔日口服4周,然后进入巩固维持阶段.
4.长期激素治疗的副作用
突然停药、快速减量或并发急性感染时易发生肾上腺皮质危象。 Cushing Syndrome
身材矮小
抵抗力低下
激素应用注意：强调
始量要足
减量要慢
维持要长
5.激素疗效判断
pro应用8周时症状及Upr改变
(1)激素敏感
(2)部分敏感(部分效应)
(3)激素耐药(激素无效应)
(4)激素依赖难治性肾病
(5)复发(包括反复)
⑺
(6)频复发和反复
(四)复发和激素依赖的治疗
1.调整激素剂量和疗程。
2.更换激素剂型。
3.免疫抑制剂
? CTX：延长缓解期、减少复发。
《口服》：2.0～2.5mg/kg.d；
8～12w一疗程。一年仅1个疗程。
复发者8周，激素依赖者12周.
《冲击疗法》：两种方法 按M/KG计算
4.左旋咪唑
1. 调整激素剂量和疗程
激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上
(1)再次恢复到疗程结束后初始疗效剂量，或上一个疗效剂量；
(2)或改原隔日疗法为每日疗法；
(3)或将激素减量的速度放慢，延长疗程(如延长隔日给药时间至1.5-2年或更长：2.5-5-10mg/q0d,或按0.25mg/kg/q0d .)
2.更换激素剂型
换泼尼松为
? 甲强龙(4mg)、? 曲安西龙(4mg)
? 地塞米松(0.75mg)等
3.免疫抑制剂
? 环磷酰胺(CTX)
? 还有苯丁酸氮芥、氮芥，长春新碱、环孢素A、雷公藤多甙及霉酚酸酯。
CTX口服或冲击 可改善对激素的效应
A. CTX 0.5-0.75/m2加盐水/糖1-2小时静滴，同时水化治疗(1800-
⑼
2000ml/ m2),每月1次，共6-8次。
B.CTX10-12mg/kg.d静滴，连续2天，每两周重复一次，累计量<150-200mg/kg.
(五)激素耐药治疗
甲强(PMT)冲击疗法
适应症:
1.急进性肾小球肾炎
2.病理提示大量细胞性新月体形成
3.严重的SLE/LN(极期)
4.难治性肾病(不含频复发/激素依赖)
甲强(PMT)冲击疗法
禁忌症
1.临床明确/怀疑感染存在
2.严重高血压(宜稳定在<140/90mmHg)
3.明确有激素引起的精神症状
4.严重心功能异常、消化道出血
PTM用法
15-30mg/kg.次隔日一次,连续三次;或每天一次,连续三次为一个疗程.
一般需1-3个疗程;每个疗程间隔5-7天.
注意:具有类醛固酮样作用
处理:利尿.
2.降蛋白尿 激素耐药治疗
以防肾小球硬化及肾功能恶化。
ACEI：Captoril及enalaprl(依那普利)
每次6.25-12.5mg. 日二次
蒙诺(福辛普利钠)
(六)其它药物治疗
抗凝剂:肝素
⑽
潘生丁
左旋咪唑
IVIG
中药:雷公滕
(1)临床治愈：停止治 疗 3 年 无复发
(2)完全缓解：血常规生化尿检完全正常
(3)部分缓解 ：Upr<(+++)
(4)未缓解 ：Upr≥ (+++)
NS治疗注意的问题
一.治疗考虑三方面因素
1.直接针对病因;
2.干扰病变过程中炎症和非炎症系统;
3. 对症。
二.治疗的目的
1. 尽快使NS缓解；
2. 尽量减少其可能的复发；
3. 尽量减少其副作用。
上述三条为初治的目的
而MCNS强调"始量要足，减量要慢，疗程要长"。
三.激素耐药考虑因素
1.合并感染；
2.发生肾间质改变(炎症或水肿)或肾静脉血栓形成(如RVT)；
3. 合并用药对激素的影响
(1)合用苯妥英钠使皮质激素代谢率增高77%；半衰期缩短45%。
(2)利福平使激素清除增加45%；减少组织利用率60%。
⑾
4.非MCNS，或由MCNS向非MCNS转变。
5.本身糖皮质激素受体的功能状态或数量。
四.新型免疫抑制药
骁悉 cellcept 0.25/0.5 用量：30mg/kg/day
总量：1-2g/day
环胞A(山地明)
五.ACEI佐治NS
Caprtol 0.5-1.0mg/kg/day bid-tid
蒙诺(福辛普立钠)双通道 10mg
六. 降脂治疗
降胆固醇为主：他汀类如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀
降甘油三脂为主：氯贝丁脂类：非诺贝特、苯扎贝特