如何正确使用抗心律失常药物.ppt
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心律失常的治疗原则
* 有严重症状
* 有预后意义
常见心律失常
* 缓慢型心律失常
- 病窦综合征
- 高度房室传导阻滞
* 快速型心律失常
- 早搏
- 室上性心动过速
- 心房颤动
- 室性心动过速
缓慢型心律失常
* 病窦综合征
- 无症状-不需要治疗
- 有灌注不足症状
? 是否有可以纠正的原因？
- 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减
? 临时或永久起搏
? 药物治疗作用有限
- 异丙肾上腺素：弊>利
- 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量<3mg
缓慢型心律失常
* 病窦综合征包括数种窦房结功能异常：
-窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关
-窦性停搏或窦房传导阻滞
-窦房和房室传导异常都存在
-阵发快速房性心动过速和慢房率交替
缓慢型心律失常
* 通常认为清醒心率< 40次/分或窦性停搏>3秒 ，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器
* 睡眠时出现的长间歇很难分类
* 正常人在睡眠时也可出现>3秒的长间歇
缓慢型心律失常
* 房室传导阻滞(AVB)
- I°或II°I型AVB
? 一般不需治疗
? 是否是药物引起的，是否有缺血的原因-病因治疗
? β阻滞剂- I°AVB：慎用， II°I型AVB：禁用
- II°II型AVB
? 多数需要起搏治疗
缓慢型心律失常
* 房室传导阻滞(AVB)
- III°AVB-所有患者均应起搏治疗
- 急诊室治疗
? 临时起搏器
? 排除地高辛中毒和药物影响
? 急诊药物治疗
- 效果差，有导致室颤的风险
房性早搏
* 无器质性心脏病
- 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用β受体阻滞剂
- 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状
* 伴有心肌缺血或心力衰竭
- 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物
室性早搏
* 患病率：Framingham研究
* 1-h Holter 室性早搏检出率
- 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%
- 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49%
* 24-h Holter室性早搏检出率
- 14～16岁健康男孩：41%
- 健康年轻人：50-60%
- 健康老年人：84%
室性早搏
* 预后
* 无器质性心脏病，室早不影响预后
* CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率
* 病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常
心律失常抑制试验(CAST)
* 目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率
* 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验
* 随访：平均9.7个月
* 心律失常死亡：
氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2%
* 总死亡率：
氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%
室性早搏
* AMI后室早
- 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍
- β受体阻滞剂治疗安全有效
* 心力衰竭患者的室早
-不建议治疗无症状的室早或非持续性室速
室上性心动过速
预激合并房颤
* 和室速鉴别
* 具有房颤的基本特点
* QRS波群形态
- 完全预激性QRS波群
- 部分预激性QRS波群
- 正常QRS波群
预激合并房颤
预激合并房颤
* 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮
* 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
* 出现血流动力学异常时应电复律
* 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率>95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤
室性心动过速
* 反复发作的有症状室速
- 特发性室速
- 合并缺血性心脏病-半数以上
- 合并心肌病(肥厚性或扩张性)
- 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等-较少见
右室流出道室速
* 常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续
* 伴有频发形态一致的室性早搏
* 射频消融成功率>90%
* 首选药物：普罗帕酮 70~140mg 静脉推注
* 也可选用腺苷和维拉帕米
右室流出道室速
* 心电图特征
- II 、III 、aVF 导联呈高幅R 形态
-胸导联QRS 呈左束支阻滞形态
- I 导联QRS 形态与室速在右室流出道内的位置有关
?低幅多相：右室流出道间隔部室速
?呈R 形态：右室流出道游离壁部室速
- aVL 导联和aVR 导联呈QS 形态
左室特发性室速
* 多见于青壮年男性
* 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续
* 又称维拉帕米敏感性室速
-维拉帕米10mg ，1 ～2 分钟内注射，监测心律和血压，30 分钟后可重复
* 射频消融成功率>90%，预后好
左室特发性室速
左后分支区域起源
? V1导联QRS呈右束支阻滞形态
? QRS宽度多在0.11～0.14S之间
? 电轴左偏或极度右偏
左前分支区域起源
? V1导联QRS呈右束支阻滞形态
? QRS宽度较左后分支起源者宽
? 电轴右偏
左室特发性室速
致心律失常性右心室发育不良
* 反复发生持续或非持续性室速(VT)
* 左束支阻滞型
* 心脏性猝死
* 右心衰竭 不明原因的充血性心力衰竭。
* 药物治疗 可选用Ⅰ a、Ⅰ c或Ⅲ类抗心律失常药和β受体阻滞剂。应用β受体阻滞剂可减少猝死的危险
* 非药物治疗 植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效
致心律失常性右心室发育不良
器质性心脏病室速
* 应针对基础心脏病进行治疗
* AMI病人应尽快实施再灌注治疗 ， 预防性使用利多卡因可增加总病死率
* 急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因
* 慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和β受体阻滞剂
抗心律失常药物的用法
猝死的二级预防
房扑的处理
* 药物预防房扑复发的效果差
* 消融的成功率90～100%
* 如不能维持窦性心律，可选择控制心室率
* 房扑同样需要抗凝治疗
房扑时的处理
* 控制心室率
- 维拉帕米5 ～ 10 mg IV，5 mg/kg/min维持
- 地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率
* 腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑
房扑的处理
* 首选电转复
* I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率
* 用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或β受体阻滞剂减慢房室结的传导
* 否则可导致房室1:1 传导
心房颤动药物治疗
* 恢复和维持窦性心律
*控制心室率
* 抗凝治疗
复律治疗-顿服 (Pill in the pocket)
* 新近发生的房颤转复成功率可达90%
* 只能用于无器质性心脏病的患者
* 院内复律成功的患者(450mg,体重<70kg;600mg,体重>70kg)，院外心悸发作时可顿服，有效性达94%
维持窦律:用药剂量方法
胺碘酮预防房颤研究(CTAF)
伊布利特
* 新型的III类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极
* 对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达95%
AF心室率控制:口服用法(长期)
负荷量维持量 起效
地尔硫卓 -30mg qid2-4h
美托洛尔 25mg q.8.h4-6h
维拉帕米 40mg q.8.h1-2h
地高辛0.25mg Q2h 0.125-0.375mg2h
?1.5mg
胺碘酮 0.6/d×7天 0.2/d 1-3w
0.4/d×7天
JACC 2001:38:1231
AF治疗药物优选
初发AF 阵发AF持续AF持续AF持久AF
(复律前) (复律后)
抗心律失常药物 ++ ++ +++0
AVN阻滞药物+ +++ 0 ++
抗血栓药物 0±++0 ++
抗心律失常药物的不良反应
胺碘酮
*甲状腺功能低下(7.0%)
*甲状腺功能亢进(1.4%)
*肺纤维化(1.6%)，最为严重
*周围神经病变(0.5%)
*心动过缓(2.4%)
*肝功异常(1.0%)
抗心律失常药物不良反应
* 索他洛尔
* 致心律失常作用十分突出
- 成人应用时，Tdp发生率2%～4%
- 男性发生率 1.9%，女性4.1%
* 女性和剂量>320mg/d是预测Tdp发作的最强烈的危险因素
* 建议在医院开始治疗
抗心律失常药物评价
* 临床必不可少，却远不如人意
* 效果差
* 不良反应发生率高
第十七届长城国际心脏病学会议
ACC论坛:2006心血管病学进展
会议时间:2006年11月2~5日
会议地点:北京国际会议中心
重 要 日 期
网上投稿
http://www.gw-icc.org
联系方式
联系地址：北京市西城区西直门南大街11号
北京大学人民医院长城会组委会(100044)
联系电话：86-10-89807029/68792845/68314422-4720
联系传真：86-10-68792845/88381733
征文邮箱：abstractgwicc@126.com
秘书处：heart@gw-icc.org
网址：http://www.gw-icc.org
心律失常的治疗原则
* 有严重症状
* 有预后意义
常见心律失常
* 缓慢型心律失常
- 病窦综合征
- 高度房室传导阻滞
* 快速型心律失常
- 早搏
- 室上性心动过速
- 心房颤动
- 室性心动过速
缓慢型心律失常
* 病窦综合征
- 无症状-不需要治疗
- 有灌注不足症状
? 是否有可以纠正的原因？
- 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减
? 临时或永久起搏
? 药物治疗作用有限
- 异丙肾上腺素：弊>利
- 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量<3mg
缓慢型心律失常
* 病窦综合征包括数种窦房结功能异常：
-窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关
-窦性停搏或窦房传导阻滞
-窦房和房室传导异常都存在
-阵发快速房性心动过速和慢房率交替
缓慢型心律失常
* 通常认为清醒心率< 40次/分或窦性停搏>3秒 ，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器
* 睡眠时出现的长间歇很难分类
* 正常人在睡眠时也可出现>3秒的长间歇
缓慢型心律失常
* 房室传导阻滞(AVB)
- I°或II°I型AVB
? 一般不需治疗
? 是否是药物引起的，是否有缺血的原因-病因治疗
? β阻滞剂- I°AVB：慎用， II°I型AVB：禁用
- II°II型AVB
? 多数需要起搏治疗
缓慢型心律失常
* 房室传导阻滞(AVB)
- III°AVB-所有患者均应起搏治疗
- 急诊室治疗
? 临时起搏器
? 排除地高辛中毒和药物影响
? 急诊药物治疗
- 效果差，有导致室颤的风险
房性早搏
* 无器质性心脏病
- 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用β受体阻滞剂
- 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状
* 伴有心肌缺血或心力衰竭
- 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物
室性早搏
* 患病率：Framingham研究
* 1-h Holter 室性早搏检出率
- 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%
- 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49%
* 24-h Holter室性早搏检出率
- 14～16岁健康男孩：41%
- 健康年轻人：50-60%
- 健康老年人：84%
室性早搏
* 预后
* 无器质性心脏病，室早不影响预后
* CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率
* 病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常
心律失常抑制试验(CAST)
* 目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率
* 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验
* 随访：平均9.7个月
* 心律失常死亡：
氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2%
* 总死亡率：
氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%
室性早搏
* AMI后室早
- 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍
- β受体阻滞剂治疗安全有效
* 心力衰竭患者的室早
-不建议治疗无症状的室早或非持续性室速
室上性心动过速
预激合并房颤
* 和室速鉴别
* 具有房颤的基本特点
* QRS波群形态
- 完全预激性QRS波群
- 部分预激性QRS波群
- 正常QRS波群
预激合并房颤
预激合并房颤
* 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮
* 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
* 出现血流动力学异常时应电复律
* 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率>95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤
室性心动过速
* 反复发作的有症状室速
- 特发性室速
- 合并缺血性心脏病-半数以上
- 合并心肌病(肥厚性或扩张性)
- 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等-较少见
右室流出道室速
* 常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续
* 伴有频发形态一致的室性早搏
* 射频消融成功率>90%
* 首选药物：普罗帕酮 70~140mg 静脉推注
* 也可选用腺苷和维拉帕米
右室流出道室速
* 心电图特征
- II 、III 、aVF 导联呈高幅R 形态
-胸导联QRS 呈左束支阻滞形态
- I 导联QRS 形态与室速在右室流出道内的位置有关
?低幅多相：右室流出道间隔部室速
?呈R 形态：右室流出道游离壁部室速
- aVL 导联和aVR 导联呈QS 形态
左室特发性室速
* 多见于青壮年男性
* 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续
* 又称维拉帕米敏感性室速
-维拉帕米10mg ，1 ～2 分钟内注射，监测心律和血压，30 分钟后可重复
* 射频消融成功率>90%，预后好
左室特发性室速
左后分支区域起源
? V1导联QRS呈右束支阻滞形态
? QRS宽度多在0.11～0.14S之间
? 电轴左偏或极度右偏
左前分支区域起源
? V1导联QRS呈右束支阻滞形态
? QRS宽度较左后分支起源者宽
? 电轴右偏
左室特发性室速
致心律失常性右心室发育不良
* 反复发生持续或非持续性室速(VT)
* 左束支阻滞型
* 心脏性猝死
* 右心衰竭 不明原因的充血性心力衰竭。
* 药物治疗 可选用Ⅰ a、Ⅰ c或Ⅲ类抗心律失常药和β受体阻滞剂。应用β受体阻滞剂可减少猝死的危险
* 非药物治疗 植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效
致心律失常性右心室发育不良
器质性心脏病室速
* 应针对基础心脏病进行治疗
* AMI病人应尽快实施再灌注治疗 ， 预防性使用利多卡因可增加总病死率
* 急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因
* 慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和β受体阻滞剂
抗心律失常药物的用法
猝死的二级预防
房扑的处理
* 药物预防房扑复发的效果差
* 消融的成功率90～100%
* 如不能维持窦性心律，可选择控制心室率
* 房扑同样需要抗凝治疗
房扑时的处理
* 控制心室率
- 维拉帕米5 ～ 10 mg IV，5 mg/kg/min维持
- 地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率
* 腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑
房扑的处理
* 首选电转复
* I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率
* 用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或β受体阻滞剂减慢房室结的传导
* 否则可导致房室1:1 传导
心房颤动药物治疗
* 恢复和维持窦性心律
*控制心室率
* 抗凝治疗
复律治疗-顿服 (Pill in the pocket)
* 新近发生的房颤转复成功率可达90%
* 只能用于无器质性心脏病的患者
* 院内复律成功的患者(450mg,体重<70kg;600mg,体重>70kg)，院外心悸发作时可顿服，有效性达94%
维持窦律:用药剂量方法
胺碘酮预防房颤研究(CTAF)
伊布利特
* 新型的III类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极
* 对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达95%
AF心室率控制:口服用法(长期)
负荷量维持量 起效
地尔硫卓 -30mg qid2-4h
美托洛尔 25mg q.8.h4-6h
维拉帕米 40mg q.8.h1-2h
地高辛0.25mg Q2h 0.125-0.375mg2h
?1.5mg
胺碘酮 0.6/d×7天 0.2/d 1-3w
0.4/d×7天
JACC 2001:38:1231
AF治疗药物优选
初发AF 阵发AF持续AF持续AF持久AF
(复律前) (复律后)
抗心律失常药物 ++ ++ +++0
AVN阻滞药物+ +++ 0 ++
抗血栓药物 0±++0 ++
抗心律失常药物的不良反应
胺碘酮
*甲状腺功能低下(7.0%)
*甲状腺功能亢进(1.4%)
*肺纤维化(1.6%)，最为严重
*周围神经病变(0.5%)
*心动过缓(2.4%)
*肝功异常(1.0%)
抗心律失常药物不良反应
* 索他洛尔
* 致心律失常作用十分突出
- 成人应用时，Tdp发生率2%～4%
- 男性发生率 1.9%，女性4.1%
* 女性和剂量>320mg/d是预测Tdp发作的最强烈的危险因素
* 建议在医院开始治疗
抗心律失常药物评价
* 临床必不可少，却远不如人意
* 效果差
* 不良反应发生率高
第十七届长城国际心脏病学会议
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会议时间:2006年11月2~5日
会议地点:北京国际会议中心
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