胸痛的鉴别诊断.ppt
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胸痛的鉴别诊断
一、病因
? 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。
疼痛产生的机制:
?
1.肋间神经感觉纤维
2.脊髓后根传入纤维
各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维
3.膈神经的感觉纤维
某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。
胸痛的分类
(一)胸壁病变
? 1.皮肤及皮下组织疾病
(1)皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；
(2)带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2-4周；
2.神经系统疾病
(1)肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；
(2)神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；
(3)胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；
(一)胸壁病变
? 3.肌肉病变
(1)外伤；
(2)肌炎、皮肌炎；
(3)流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。
表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；
4.骨关节病变
强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
(二)胸腔脏器疾病
?
1.心血管系统疾病
? (1)冠心病
心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。
? 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
? (2)心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛
? 1.心血管系统疾病
? (3)急性心包炎：
?剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
(4)先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
? (5)主动脉夹层动脉瘤：
主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。
? 1.心血管系统疾病
(6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛
(7)肺动脉疾病
①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；
②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。
(8)神经官能症：
? 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。
? 2.呼吸系统疾病
特点：
?① 胸痛因呼吸和咳嗽加剧；
② 局部无压痛；
③ 咳嗽；
④ 原发病症状和体征；
⑤X 线检查多可提示病变。
? 2.呼吸系统疾病
(1)胸膜疾病
①胸膜炎： 干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音
②胸膜肿瘤： 间皮瘤
③自发性气胸、血胸、血气胸
(2)气管、支气管疾病
支气管炎，支气管肿瘤
(3)肺部疾病 ：炎症、结核、肿瘤
? 3.食管疾病
? 包括
?返流性食管炎
食管裂孔疝
食管憩室
? 4.纵隔肿瘤：
?压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。
(三)腹腔脏器疾病
?
1.膈下脓肿
2.肝脓肿，肝癌
3 .胆绞痛
4 .胰腺炎
5 .消化性溃疡穿孔
6. 脾梗死
(四)肩关节及其周围组织疾病
?
二、诊断和鉴别诊断
?
(一)病史
? 1.疼痛部位：
(1).胸壁疾病 ：固定、压痛；
(2).胸膜炎 ：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；
(3).心绞痛 ：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；
(4).食管炎 ：胸骨后
? 2.性质：
?(1).肋间神经痛 ：烧灼样、刺痛；
(2).肌肉痛 ：酸痛
(3).骨痛 ：酸痛或锥痛
(4).心绞痛 ：压榨样疼痛
(5).原发性肺癌 ：闷痛
(6).食管炎 ：烧灼痛
? 3.持续时间和影响因素
(1).心绞痛 ：3-5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解
(2).心肌梗死 ：持续性
(3).神经官能症 ：运动后减轻
(4).胸膜炎 ：与呼吸运动有关
(5).胸壁疾病 ：运动加剧、局麻后缓解
? 4.胸痛的伴随症状
? 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史 ：心绞痛、心肌梗死
? 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
? 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎-坐位及前倾位；二尖瓣脱垂-平卧位；食管裂孔疝-立位
? 4.胸痛的伴随症状
? 胸痛伴起病急剧 ，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
? 胸痛伴血流动力学异常 -低血压/及静脉怒张则提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层)
? 4.胸痛的伴随症状
咳嗽: 呼吸系统疾病
吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病
咯血:肺梗死、肺癌
发热:感染性疾病
? 5.其他病史
长期卧床，冠心病，高血压等
? 6.既往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
(二)体检
? 一般情况: T、 P、 R、 Bp
? 望 ：皮肤、包块、畸形
触 ：压痛、胸膜摩擦感
叩 ：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小
听 ：呼吸音、心脏杂音
(三)、实验室及特殊检查
? 1.一般化验：WBC，淋巴细胞
2.特殊检查
(1)胸片
(2)心电图:常规12导联(必要时18导联)对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态观察
? (3)B超
? (4)心脏彩超
(5)CT
(5)生化检查 :心肌酶及肌钙蛋白的变化
?
四、处理
? 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。
? 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病
? 动态的严密观察病情变化
? 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊
? 作好沟通解释工作
四、处理
? 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音
? 忌用强镇静剂、镇痛剂
? 记得下病危
危重症指征
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉
参考资料
? 1. http://www.dxy.cn
? 2.http://www.chkd.cnki.net
? 3. http://www.haoyisheng.com.cn
? 4.世界急危重病医学杂志
? 5.中华放射学杂志
? 6.《内科学》第五版《外科学》第五版
胸痛的鉴别诊断
一、病因
? 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。
疼痛产生的机制:
?
1.肋间神经感觉纤维
2.脊髓后根传入纤维
各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维
3.膈神经的感觉纤维
某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。
胸痛的分类
(一)胸壁病变
? 1.皮肤及皮下组织疾病
(1)皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；
(2)带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2-4周；
2.神经系统疾病
(1)肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；
(2)神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；
(3)胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；
(一)胸壁病变
? 3.肌肉病变
(1)外伤；
(2)肌炎、皮肌炎；
(3)流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。
表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；
4.骨关节病变
强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
(二)胸腔脏器疾病
?
1.心血管系统疾病
? (1)冠心病
心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。
? 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
? (2)心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛
? 1.心血管系统疾病
? (3)急性心包炎：
?剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
(4)先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
? (5)主动脉夹层动脉瘤：
主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。
? 1.心血管系统疾病
(6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛
(7)肺动脉疾病
①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；
②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。
(8)神经官能症：
? 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。
? 2.呼吸系统疾病
特点：
?① 胸痛因呼吸和咳嗽加剧；
② 局部无压痛；
③ 咳嗽；
④ 原发病症状和体征；
⑤X 线检查多可提示病变。
? 2.呼吸系统疾病
(1)胸膜疾病
①胸膜炎： 干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音
②胸膜肿瘤： 间皮瘤
③自发性气胸、血胸、血气胸
(2)气管、支气管疾病
支气管炎，支气管肿瘤
(3)肺部疾病 ：炎症、结核、肿瘤
? 3.食管疾病
? 包括
?返流性食管炎
食管裂孔疝
食管憩室
? 4.纵隔肿瘤：
?压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。
(三)腹腔脏器疾病
?
1.膈下脓肿
2.肝脓肿，肝癌
3 .胆绞痛
4 .胰腺炎
5 .消化性溃疡穿孔
6. 脾梗死
(四)肩关节及其周围组织疾病
?
二、诊断和鉴别诊断
?
(一)病史
? 1.疼痛部位：
(1).胸壁疾病 ：固定、压痛；
(2).胸膜炎 ：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；
(3).心绞痛 ：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；
(4).食管炎 ：胸骨后
? 2.性质：
?(1).肋间神经痛 ：烧灼样、刺痛；
(2).肌肉痛 ：酸痛
(3).骨痛 ：酸痛或锥痛
(4).心绞痛 ：压榨样疼痛
(5).原发性肺癌 ：闷痛
(6).食管炎 ：烧灼痛
? 3.持续时间和影响因素
(1).心绞痛 ：3-5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解
(2).心肌梗死 ：持续性
(3).神经官能症 ：运动后减轻
(4).胸膜炎 ：与呼吸运动有关
(5).胸壁疾病 ：运动加剧、局麻后缓解
? 4.胸痛的伴随症状
? 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史 ：心绞痛、心肌梗死
? 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
? 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎-坐位及前倾位；二尖瓣脱垂-平卧位；食管裂孔疝-立位
? 4.胸痛的伴随症状
? 胸痛伴起病急剧 ，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
? 胸痛伴血流动力学异常 -低血压/及静脉怒张则提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层)
? 4.胸痛的伴随症状
咳嗽: 呼吸系统疾病
吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病
咯血:肺梗死、肺癌
发热:感染性疾病
? 5.其他病史
长期卧床，冠心病，高血压等
? 6.既往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
(二)体检
? 一般情况: T、 P、 R、 Bp
? 望 ：皮肤、包块、畸形
触 ：压痛、胸膜摩擦感
叩 ：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小
听 ：呼吸音、心脏杂音
(三)、实验室及特殊检查
? 1.一般化验：WBC，淋巴细胞
2.特殊检查
(1)胸片
(2)心电图:常规12导联(必要时18导联)对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态观察
? (3)B超
? (4)心脏彩超
(5)CT
(5)生化检查 :心肌酶及肌钙蛋白的变化
?
四、处理
? 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。
? 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病
? 动态的严密观察病情变化
? 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊
? 作好沟通解释工作
四、处理
? 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音
? 忌用强镇静剂、镇痛剂
? 记得下病危
危重症指征
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉
参考资料
? 1. http://www.dxy.cn
? 2.http://www.chkd.cnki.net
? 3. http://www.haoyisheng.com.cn
? 4.世界急危重病医学杂志
? 5.中华放射学杂志
? 6.《内科学》第五版《外科学》第五版
附件资料：
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- 呼吸困难鉴别诊断的临床思维.PDF
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