脑卒中紧急诊治规范 .doc
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参见附件(120kb)。
脑卒中紧急诊治规范
卒中快速OCSP分型法：
TACS 皮层症状(≥1项) 长束症状(3部位)
PACS (≥1项) (2或1部位)
LACS (0) (纯3或2部位)
POCS (0或≥1项) (交叉体征)
传统OCSP分型标准
全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。后循环梗塞(POCI)： 表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。
改良NIH评分OCSP分型表(王新)
A(皮层症状)B(长束症状)1意识水平
0=清醒，反应敏锐
1=意识障碍
5 面瘫 (左，右) 0=无 1=有6 舌瘫 (左，右) 0=无 1=有2注视不能(凝视) (左，右)
0=正常
1=有
7上肢瘫
(左，右) 0=无 1=不全瘫
2=完全瘫 3=双侧瘫3 视野
0=无视野缺失
1=有偏盲8下肢瘫
(左，右) 0=无 1=不全瘫
2=完全瘫 3=双侧瘫4 失语
0=无失语
1=有失语9感觉缺失
(左，右)0=正常 1=轻偏侧
2=完全偏侧
3=双侧合计合计评估：TACI A≥1+B>6 左右同侧
PACI A≥1+B≤6 或 A=0+B≥6 左右同侧
LACI A=0+B<6 左右同侧
POCI 左右分开或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍等后组颅神经症状注解： 第3项：能确切查到视野缺损为1，不能查者为0
第7、8项：肌力0-2级未完全瘫，3-4级为不全瘫
B组中因昏迷不能查者，5、6项记1分，7、8、9项记2分
脑卒中临床分型分期评估实施方案
一、时间窗期(前循环3-6小时，后循环<12小时)
病情急重评估：
呼吸 ABC
心脏 ABC
1.生命体征 血压 ABC
意识 意识障碍 A 清醒 C
TACS A
2.OCSP分型 PACS B
LACS C
POCS ABC
评估： 有意识障碍或分型A者，为急重型卒中。
紧急处理：
1.补液，查血常规(HCT)、血糖、血生化、凝血三项。
2.维持通气和循环指标稳定，原则不用降压药。
3.急查 CT: 脑梗塞: MCA高密度征；早期缺血征
TCD: TACI者：MCA无血流或微小血流或VS<30；LACI血流正常。
4. 意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。
脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。
二、超出时间窗期者
病情急重评估
呼吸 ABC
心率 ABC
1. 全身情况 血压 ABC
体温 ABC
意识 意识障碍 A 清醒 C
2 . OCSP分型 TACI A
PACI B
LACI C
POCI ABC
治疗决策
分型为C者： 1.24小时后CT； 2.维持血压稳定； 3.不用特异治疗。
分型为A,B者:1.补液，查血常规(HCT) 、血糖、血生化、凝血三项。
2.急查CT
3.重症监护和脱水降颅压治疗。
4.维持生命体征稳定。
注：呼吸：
A-呼吸困难，SO2 <90%；严重低氧血症或高碳酸血症(pO2< 60mm Hg 或 PCO2 >50 mm Hg)、或较高误吸危险的昏迷病人。
B-SO2 <95%>90%；
C-SO2 >95%。
心脏：
A-急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、阵发性心房纤颤、严重症状性心动过缓、高度房室传导阻滞等。
B-ST-T改变、心肌酶升高等心肌缺血的表现。
血压：
A-收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或 MAP>130mmHg；收缩压低于90mmHg。
B-低于A，但高于180/95mmHg。
体温： A->38.5°C;
B-37.5°-38.5°C
静脉溶栓治疗规范：
适应证：
1. 年龄：<75岁，一般情况可。
2. 时间窗内(前循环<6小时，后循环<12小时)；
3. OCSP分型属TACI、PACI和POCI。
4. CT除外有明显新鲜低密度灶。
5. 无昏睡、昏迷等明显意识障碍。
6.家属知情同意。
禁忌证
1. 有出血病史；
2. 近6个月脑梗塞史。
3. 未控制的高血压>180/100或收缩压<100mmHg。
4. 有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。
方法
1. 尿激酶(UK)150万U(体重较轻者可用100万U)，溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。(先查或同时查血常规、凝血三项)
2. 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。
3. 可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。
需要进一步研究的问题:
血栓部位准确发现与定位的方法。
适合与不适合溶栓的血栓性质的确定。
确定是药物导致还是自发再通的方法。
侧支循环状态的确定与作用。
溶栓结果评估，再通与未通，早通与晚通对预后的影响。
扩容稳压治疗规范
适应证 适用型、期
1.急重型-时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。
6-12小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。
2.小梗塞、腔梗-急性期。
实施方法
1. 所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水500ml；
2. 时间窗分型、分期，判断是否适应证；
3. 扩容药物：等渗盐水或胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。
6%贺斯(羟乙基淀粉)或4%琥珀酰明胶(佳乐施)500ml, 30-40min内输完 ......
脑卒中紧急诊治规范
卒中快速OCSP分型法：
TACS 皮层症状(≥1项) 长束症状(3部位)
PACS (≥1项) (2或1部位)
LACS (0) (纯3或2部位)
POCS (0或≥1项) (交叉体征)
传统OCSP分型标准
全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。后循环梗塞(POCI)： 表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。
改良NIH评分OCSP分型表(王新)
A(皮层症状)B(长束症状)1意识水平
0=清醒，反应敏锐
1=意识障碍
5 面瘫 (左，右) 0=无 1=有6 舌瘫 (左，右) 0=无 1=有2注视不能(凝视) (左，右)
0=正常
1=有
7上肢瘫
(左，右) 0=无 1=不全瘫
2=完全瘫 3=双侧瘫3 视野
0=无视野缺失
1=有偏盲8下肢瘫
(左，右) 0=无 1=不全瘫
2=完全瘫 3=双侧瘫4 失语
0=无失语
1=有失语9感觉缺失
(左，右)0=正常 1=轻偏侧
2=完全偏侧
3=双侧合计合计评估：TACI A≥1+B>6 左右同侧
PACI A≥1+B≤6 或 A=0+B≥6 左右同侧
LACI A=0+B<6 左右同侧
POCI 左右分开或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍等后组颅神经症状注解： 第3项：能确切查到视野缺损为1，不能查者为0
第7、8项：肌力0-2级未完全瘫，3-4级为不全瘫
B组中因昏迷不能查者，5、6项记1分，7、8、9项记2分
脑卒中临床分型分期评估实施方案
一、时间窗期(前循环3-6小时，后循环<12小时)
病情急重评估：
呼吸 ABC
心脏 ABC
1.生命体征 血压 ABC
意识 意识障碍 A 清醒 C
TACS A
2.OCSP分型 PACS B
LACS C
POCS ABC
评估： 有意识障碍或分型A者，为急重型卒中。
紧急处理：
1.补液，查血常规(HCT)、血糖、血生化、凝血三项。
2.维持通气和循环指标稳定，原则不用降压药。
3.急查 CT: 脑梗塞: MCA高密度征；早期缺血征
TCD: TACI者：MCA无血流或微小血流或VS<30；LACI血流正常。
4. 意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。
脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。
二、超出时间窗期者
病情急重评估
呼吸 ABC
心率 ABC
1. 全身情况 血压 ABC
体温 ABC
意识 意识障碍 A 清醒 C
2 . OCSP分型 TACI A
PACI B
LACI C
POCI ABC
治疗决策
分型为C者： 1.24小时后CT； 2.维持血压稳定； 3.不用特异治疗。
分型为A,B者:1.补液，查血常规(HCT) 、血糖、血生化、凝血三项。
2.急查CT
3.重症监护和脱水降颅压治疗。
4.维持生命体征稳定。
注：呼吸：
A-呼吸困难，SO2 <90%；严重低氧血症或高碳酸血症(pO2< 60mm Hg 或 PCO2 >50 mm Hg)、或较高误吸危险的昏迷病人。
B-SO2 <95%>90%；
C-SO2 >95%。
心脏：
A-急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、阵发性心房纤颤、严重症状性心动过缓、高度房室传导阻滞等。
B-ST-T改变、心肌酶升高等心肌缺血的表现。
血压：
A-收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或 MAP>130mmHg；收缩压低于90mmHg。
B-低于A，但高于180/95mmHg。
体温： A->38.5°C;
B-37.5°-38.5°C
静脉溶栓治疗规范：
适应证：
1. 年龄：<75岁，一般情况可。
2. 时间窗内(前循环<6小时，后循环<12小时)；
3. OCSP分型属TACI、PACI和POCI。
4. CT除外有明显新鲜低密度灶。
5. 无昏睡、昏迷等明显意识障碍。
6.家属知情同意。
禁忌证
1. 有出血病史；
2. 近6个月脑梗塞史。
3. 未控制的高血压>180/100或收缩压<100mmHg。
4. 有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。
方法
1. 尿激酶(UK)150万U(体重较轻者可用100万U)，溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。(先查或同时查血常规、凝血三项)
2. 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。
3. 可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。
需要进一步研究的问题:
血栓部位准确发现与定位的方法。
适合与不适合溶栓的血栓性质的确定。
确定是药物导致还是自发再通的方法。
侧支循环状态的确定与作用。
溶栓结果评估，再通与未通，早通与晚通对预后的影响。
扩容稳压治疗规范
适应证 适用型、期
1.急重型-时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。
6-12小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。
2.小梗塞、腔梗-急性期。
实施方法
1. 所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水500ml；
2. 时间窗分型、分期，判断是否适应证；
3. 扩容药物：等渗盐水或胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。
6%贺斯(羟乙基淀粉)或4%琥珀酰明胶(佳乐施)500ml, 30-40min内输完 ......
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