肝癌介入治疗.ppt
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肝 癌 介 入 治 疗
中国医学科学院肿瘤医院
介入治疗概论
介入放射学 Interventional Radiology
介入治疗学 Interventional Therapy
肿瘤介入治疗学
经动脉化疗栓塞术(Transcatheter Arterial
Chemoembolization TACE)
肿瘤介入治疗特点
? 微创
? 定位准确，疗效明显
? 重复性好
? 副作用少，并发症小
TACE发展史
? 1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物
? 1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影
? 1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%
? 其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%
? Interventional radiology:1967提出，1976使用
? 1979：第一届国际介入放射学大会
? 1979：林贵 肝癌DSA，84'肝癌TAE
? 1984：刘子江 肺癌血供及BAI
? 1986：首届全国介入放射学会
? 1996：?介入放射学杂志?
? 近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞
Cut Down
Sven-Ivar Seldinger:
Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique).
Acta Radiologica, Stockholm, 1953,39: 368-376.
Seldinger Technique
肝癌 概况
发病率逐年上升
WHO公布的十大肿瘤之一
全球每年约100万人确诊为肝癌
我国为高发区
发病率由第三位升至第二位
城市仅次于肺癌
农村近次于胃癌
概 况
死亡率居高不下
31万人每年全球
13万人每年国人，42%
首诊手术切除率低，20%-
高发年龄35-45岁
男：女为2.5：1
病因
病毒感染
HBV (HbsAg10-11%)
HCV
HDV
酗酒
黄曲霉素
病理
细胞来源：肝细胞肝癌80-90%
胆管细胞癌
混合癌
病理类型：块状型80% >5cm
结节型<2%<5cm
弥漫型2%
诊断
病史 三部曲,家族史
症状 上腹疼,纳差,黄疸,不明原因发热,腹泻,恶液质
体征 肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张
影像学 B-US,CT,MR,DSA,核素显像
实验室检查 AFP 60-70%,早诊6-12月,指标
细胞病理学
自 然 病 程
早期亚临床期 (影像诊断困难)
约10个月
亚临床期(可提出诊断)约
8-9个月24
中期 (可明确诊断)个
约4个月 月
晚期 约2个月
TNM分期-原发肿瘤(T)
TX原发肿瘤无法评估
T0 没有原发肿瘤的证据
T1 孤立肿瘤没有血管侵犯
T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径
≤5cm
T3 多发肿瘤最大径> 5cm或肿瘤侵犯门静脉
或肝静脉分支
T4 肿瘤直接侵犯邻近器官(除胆囊)或穿透
脏层腹膜
TNM分期 - N 、M
N： 区域淋巴结
NX区域淋巴结不明
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
M： 远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
临 床 分 期
Ⅰ 期T1 N0M0
Ⅱ 期T2 N0M0
ⅢA 期T3N0M0
ⅢB 期T4N0M0
ⅢC 期任何T N1M0
Ⅳ 期: 任何 T 任何N M1
治 疗
? 方法：手术( Ⅳ 期以前)
介入(TACE) 综
热疗合
冷冻治
PEI疗
放射
?目的：延长寿命，提高质量
TACE理论基础：血供
正常肝组织：15-25%肝动脉
75-85%门静脉
癌 组 织： 90-95% 肝动脉
5-10% 门静脉
侧支循环 肝内肝外 43%
TACE理论基础：药物途径
药物→导管→肝动脉(100%) → 肝静脉
右心房→ 右心室→ 肺动脉→ 肺静脉→
左心室→ 左心房→主动脉 肾、肝(10%)
和其他部位
首 过 效 应
TACE特 点
? 疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器
官的100-400倍；瘤区高于正常
肝组织5-20倍
栓塞
? 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝
脏已降解部分化疗药
细胞周期时相及其特点
时相经历时间生化事件
G0 休止期不定 休止状态
G1期 数小时-数天RNA与蛋白质合成
(DNA合成前期)
S期 5-30小时 DNA合成
(DNA合成期)最长60小时
G2期 1-2.5小时RNA与蛋白质合成
(DNA合成后期)
M期0.5-1.5小时染色体组装
(细胞分裂期)
细胞周期非特异性药物CCNSC
A抗肿瘤抗生素ADM EPIMMC
B亚硝脲类 卡氮芥
C烷化剂 马利兰氮芥环磷酰胺
D杂类 DDPCBP草酸铂
可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的
双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射
线相似
细胞周期特异药物CCSC
M 期喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷
G1期门冬酰胺酶皮质类固醇
G2期平阳霉素博来霉素VP16
S期 5Fu健择Ara甲氨蝶呤
作用于细胞特定周期的药物
化 疗 药 特 点
CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍
CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比
肿瘤的介入治疗 - 化疗药
阿霉素ADM
? 属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差
? 体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心
? 通过肝脏代谢
? 不良反应骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,21天开始回升；
心脏毒性>400mg/m2
消化道反应，脱发100%
? 注意外渗组织皮肤损害；< 450-550mg/m2
表阿霉素EPI
? 属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核
? 肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大
? 不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道
反应57%
吡柔比星THP
? 属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期
? 迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄
? 不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性
顺铂DDP
? CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制
? 药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药
物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%
? 不良反应：①肾毒性(水化)； ②胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；③骨髓抑制；④神经、耳毒性；⑤皮肤过敏；⑥脱发轻；⑦低镁、钙
丝裂霉素MMC
? CCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制
? 不良反应：骨髓抑制24-40%
消化道反应15-22%；
出血倾向；
肾毒性
羟基喜树碱HCPT
? CCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉Ι而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏
? 药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48%
? 不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发
氟尿嘧啶(5-Fu)
? CCSC，S期。
? 药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾
以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。
? 四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。
? 不良反应：①恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃
疡，腹泻；②WBC下降；③长期应用可导致
神经系统毒性(它能产生神经毒性代谢产物-氟
代柠檬酸而致脑瘫)
选药原则
? 细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主
要因素，ccsc T是主要因素)
? 特定肿瘤敏感药: 单药有效
? 联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加
? 机体功能，灵活调整
常用化疗药
? EPI60mg/m2ADMTHP
? DDP100-150mg
? MMC10-20mg
? HCPT10-20mg
? CF 100-300mg
? 5-FU≦1000mg
常用方案
? EPI 60mg/m, MMC14mg/m CF100mg5-Fu 0.75-1.0g
? EPI 60mg/mHCPT10-20mg
CF100mg5-Fu0.75-1.0g
? DDP 80mg/mMMC 14mg/m
CF100mg 5-Fu 0.75-1.0g
栓塞剂
? 碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；
远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；
更准确界定肿瘤；难以超选插管时， "飘"
? 明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用
? 微球、微囊
? 不锈钢圈永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞
? 无水酒精永久(组织脱水蛋白凝固) 超选......（后略) ......
肝 癌 介 入 治 疗
中国医学科学院肿瘤医院
介入治疗概论
介入放射学 Interventional Radiology
介入治疗学 Interventional Therapy
肿瘤介入治疗学
经动脉化疗栓塞术(Transcatheter Arterial
Chemoembolization TACE)
肿瘤介入治疗特点
? 微创
? 定位准确，疗效明显
? 重复性好
? 副作用少，并发症小
TACE发展史
? 1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物
? 1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影
? 1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%
? 其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%
? Interventional radiology:1967提出，1976使用
? 1979：第一届国际介入放射学大会
? 1979：林贵 肝癌DSA，84'肝癌TAE
? 1984：刘子江 肺癌血供及BAI
? 1986：首届全国介入放射学会
? 1996：?介入放射学杂志?
? 近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞
Cut Down
Sven-Ivar Seldinger:
Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique).
Acta Radiologica, Stockholm, 1953,39: 368-376.
Seldinger Technique
肝癌 概况
发病率逐年上升
WHO公布的十大肿瘤之一
全球每年约100万人确诊为肝癌
我国为高发区
发病率由第三位升至第二位
城市仅次于肺癌
农村近次于胃癌
概 况
死亡率居高不下
31万人每年全球
13万人每年国人，42%
首诊手术切除率低，20%-
高发年龄35-45岁
男：女为2.5：1
病因
病毒感染
HBV (HbsAg10-11%)
HCV
HDV
酗酒
黄曲霉素
病理
细胞来源：肝细胞肝癌80-90%
胆管细胞癌
混合癌
病理类型：块状型80% >5cm
结节型<2%<5cm
弥漫型2%
诊断
病史 三部曲,家族史
症状 上腹疼,纳差,黄疸,不明原因发热,腹泻,恶液质
体征 肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张
影像学 B-US,CT,MR,DSA,核素显像
实验室检查 AFP 60-70%,早诊6-12月,指标
细胞病理学
自 然 病 程
早期亚临床期 (影像诊断困难)
约10个月
亚临床期(可提出诊断)约
8-9个月24
中期 (可明确诊断)个
约4个月 月
晚期 约2个月
TNM分期-原发肿瘤(T)
TX原发肿瘤无法评估
T0 没有原发肿瘤的证据
T1 孤立肿瘤没有血管侵犯
T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径
≤5cm
T3 多发肿瘤最大径> 5cm或肿瘤侵犯门静脉
或肝静脉分支
T4 肿瘤直接侵犯邻近器官(除胆囊)或穿透
脏层腹膜
TNM分期 - N 、M
N： 区域淋巴结
NX区域淋巴结不明
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
M： 远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
临 床 分 期
Ⅰ 期T1 N0M0
Ⅱ 期T2 N0M0
ⅢA 期T3N0M0
ⅢB 期T4N0M0
ⅢC 期任何T N1M0
Ⅳ 期: 任何 T 任何N M1
治 疗
? 方法：手术( Ⅳ 期以前)
介入(TACE) 综
热疗合
冷冻治
PEI疗
放射
?目的：延长寿命，提高质量
TACE理论基础：血供
正常肝组织：15-25%肝动脉
75-85%门静脉
癌 组 织： 90-95% 肝动脉
5-10% 门静脉
侧支循环 肝内肝外 43%
TACE理论基础：药物途径
药物→导管→肝动脉(100%) → 肝静脉
右心房→ 右心室→ 肺动脉→ 肺静脉→
左心室→ 左心房→主动脉 肾、肝(10%)
和其他部位
首 过 效 应
TACE特 点
? 疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器
官的100-400倍；瘤区高于正常
肝组织5-20倍
栓塞
? 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝
脏已降解部分化疗药
细胞周期时相及其特点
时相经历时间生化事件
G0 休止期不定 休止状态
G1期 数小时-数天RNA与蛋白质合成
(DNA合成前期)
S期 5-30小时 DNA合成
(DNA合成期)最长60小时
G2期 1-2.5小时RNA与蛋白质合成
(DNA合成后期)
M期0.5-1.5小时染色体组装
(细胞分裂期)
细胞周期非特异性药物CCNSC
A抗肿瘤抗生素ADM EPIMMC
B亚硝脲类 卡氮芥
C烷化剂 马利兰氮芥环磷酰胺
D杂类 DDPCBP草酸铂
可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的
双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射
线相似
细胞周期特异药物CCSC
M 期喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷
G1期门冬酰胺酶皮质类固醇
G2期平阳霉素博来霉素VP16
S期 5Fu健择Ara甲氨蝶呤
作用于细胞特定周期的药物
化 疗 药 特 点
CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍
CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比
肿瘤的介入治疗 - 化疗药
阿霉素ADM
? 属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差
? 体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心
? 通过肝脏代谢
? 不良反应骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,21天开始回升；
心脏毒性>400mg/m2
消化道反应，脱发100%
? 注意外渗组织皮肤损害；< 450-550mg/m2
表阿霉素EPI
? 属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核
? 肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大
? 不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道
反应57%
吡柔比星THP
? 属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期
? 迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄
? 不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性
顺铂DDP
? CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制
? 药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药
物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%
? 不良反应：①肾毒性(水化)； ②胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；③骨髓抑制；④神经、耳毒性；⑤皮肤过敏；⑥脱发轻；⑦低镁、钙
丝裂霉素MMC
? CCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制
? 不良反应：骨髓抑制24-40%
消化道反应15-22%；
出血倾向；
肾毒性
羟基喜树碱HCPT
? CCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉Ι而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏
? 药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时排出29%，48小时排出48%
? 不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发
氟尿嘧啶(5-Fu)
? CCSC，S期。
? 药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾
以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。
? 四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。
? 不良反应：①恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃
疡，腹泻；②WBC下降；③长期应用可导致
神经系统毒性(它能产生神经毒性代谢产物-氟
代柠檬酸而致脑瘫)
选药原则
? 细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主
要因素，ccsc T是主要因素)
? 特定肿瘤敏感药: 单药有效
? 联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加
? 机体功能，灵活调整
常用化疗药
? EPI60mg/m2ADMTHP
? DDP100-150mg
? MMC10-20mg
? HCPT10-20mg
? CF 100-300mg
? 5-FU≦1000mg
常用方案
? EPI 60mg/m, MMC14mg/m CF100mg5-Fu 0.75-1.0g
? EPI 60mg/mHCPT10-20mg
CF100mg5-Fu0.75-1.0g
? DDP 80mg/mMMC 14mg/m
CF100mg 5-Fu 0.75-1.0g
栓塞剂
? 碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；
远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；
更准确界定肿瘤；难以超选插管时， "飘"
? 明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用
? 微球、微囊
? 不锈钢圈永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞
? 无水酒精永久(组织脱水蛋白凝固) 超选......（后略) ......
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