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编号:32486
IE感染性心内膜炎.ppt
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    感染性心内膜炎

    Infective Endocarditis

    广州军区总医院心内科

    洪长江

    感染性心内膜炎定义及分类

    * 特指心内膜的感染，指发生于心脏各瓣膜、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织的微生物感染

    * 分类：

    > 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性

    > 病程：急性、亚急性

    > 累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)

    > 发病部位：左心IE，右心IE

    发病情况

    * 约占住院病人的1‰

    * 青年患者占多数，且男性病人较多

    * 有基础心脏病者多

    * 亚急性较急性多，约占2/3

    流行病学特点

    > 近年感染性心内膜炎发病率与以往相比无明显改变,但基础病因及致病病原体已发生了变化

    > 复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患

    > 新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养,起搏器,透折分流等

    自体瓣膜心内膜炎

    病原学研究

    * 主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超过50%

    * 混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见

    * 霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者

    * 其他病原微生物感染罕见

    亚急性发病机理

    * 具备三要素，但急性可不同时兼备

    * 菌血症

    * 心脏或大血管内膜易损部位

    * 病原微生物感染

    菌血症

    * 病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素

    * 常是一过性，持续15-30分钟

    * 大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查

    * 外科感染

    * 静脉药物成瘾者

    心血管疾病与其他易患因素

    > 主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础

    > 常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜

    IE发病特点

    * 常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣

    * 虽6%-24% IE有先心病基础,但房缺极少发生IE

    * 肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生IE

    * 二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IE最常见的易患因素

    病源微生物感染环节

    * 血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间有较高的压力差

    * 无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘生物 ，病原微生物定居

    * 赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关

    急性IE发病机理

    * 大多发生于正常瓣膜，约50%-60%

    * 菌血症大多为活动性感染病灶，常发生于败血症病程中

    * 病原毒力强

    * 大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程

    临床表现

    * IE临床表现复杂，可涉及所有器官

    > 感染的全身与局部作用

    > 心脏外的转移性感染

    > 动脉栓塞

    > 全身性免疫反应

    * 取决于病原微生物的性质

    临床表现及体征

    * 发热：见于95%以上患者，为驰张热

    * 心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变

    * 皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血

    * 脾大：30%患者，与病程有关

    * 贫血：为轻、中度

    常见并发症

    * 心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎

    * 动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织

    * 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%

    * 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)

    * 神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作

    * 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿

    血培养是诊断IE的重要依据

    * 未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次；如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗

    * 已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血

    * 急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗

    * 血标本量要足，必要时行特殊培养

    * 确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果

    免疫血清学检查

    * 免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高

    * 类风湿因子约50%呈阳性

    * 80%-90%免疫复合物阳性

    超声心动图

    * 经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100%

    * 可检出<5mm赘生物并动态监测赘生物

    * 明确心脏损害部位，性质及程度及是否已形成脓肿

    IE的临床特点

    ? 发病的多变性

    ? 预后不良性

    可 疑 IE1

    * 有器质性心脏杂音伴不明原因发热持续1周以上者

    * 心脏手术后出现不明原因的持续发热,而一般治疗无效伴脾脏肿大者

    * 原有心脏杂音增强或出现新的病理性杂音者

    可 疑 IE 2

    * 有发热,进行性贫血,全身疲乏不适,肌肉酸痛伴脾脏肿大者

    * 有不明原因血尿,各种栓塞现象,皮肤粘膜淤点者;若伴有白细胞计数明显升高,中性白细胞核左移,血沉增快,血清类风湿因子阳性等

    Duke诊断主要标准(1995)

    * 血培养阳性：2次或以上血培养结果发现与原发灶脓性物一致的同一种致病菌；或多次血培养阳性，菌种为少见菌种，则需确认菌种与IE的相关性

    * 心内膜受损依据：超声心动图征象

    Duke诊断次要标准(1995)

    > 诱发因素:基础心脏病,静脉注药史

    > 发热:高于38℃

    > 血管征:大血管栓塞或脏器栓塞

    > 免疫现象:皮肤病变,肾小球肾炎

    > 微生物依据:与IE一致的其他器官活动性感染依据

    > UCG:达不到主要标准的超声表现

    Duck的确诊标准

    * 组织病理学

    > 微生物学标准:赘生物,心内脓肿,赘生物脱落栓子培养中有细菌生长

    > 病灶:赘生物,心内脓肿存在,组织学肯定活动脉心内膜炎存在

    * 临床标准

    > 有2个主要指征

    > 有1个主要指征和3个次要指征

    > 有5个次要指征

    鉴别诊断

    * 风湿热

    * SLE

    * 心房粘液瘤

    * 其他原因致栓塞

    * 心衰

    抗生素治疗原则

    * 早给有效药物

    * 选用杀菌药物

    * 剂量应足够：可测MIC指导

    * 静脉用药：静注或快速滴注

    * 疗程够长：应用4-6周

    药物的选择

    * 青霉素类：草绿色链球菌，肺炎球菌等

    * 头孢类：金葡菌

    * 万古霉素：其他细菌

    * 抗真菌药物：霉菌

    外科手术适应症

    * 内科疗法不能控制心衰

    * 抗生素不能控制脓毒血症

    * 有栓塞，有赘生物

    * 肾功能损害

    * 感染向瓣膜外蔓延

    * 真菌心内膜炎

    * 需手术治疗的先心病

    IE的复发与再感染

    * 一般发生于停药6周以内

    * 复发率约5%-10%，* 再感染率约2%-8%

    预 后

    * 国外：5年生存率约40%-90%，但有15%-25%并心衰或脑梗后遗症生活质量差

    * 预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患者，就诊前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致

    * 影响预后重要因素：心功能状态

    人工瓣膜心内膜炎

    发病特点及分类

    * 瓣膜置换术后发生率约10%

    * 按发生在移植后60天为界分为

    > 早期人工瓣心内膜炎：<60天，其原因为围手术期污染

    > 迟发人工瓣心内膜炎：>60天，由短菌血症所致

    临床特点

    * 高达56%患者有杂音改变或出现新的杂音

    * 血培养是标志性检查结果

    * 应行超声及头颅CT检查

    * 血浆凝固酶阴性的葡萄菌为术后第一年后发生IE的首要原因

    治疗方案

    * 抗菌素的应用：注意耐药性

    * 充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗

    * 少量此类心内膜炎不需手术治疗

    AHA建议预防IE--高度危险!!

    * 人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种移植瓣

    * 复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉转位，法洛四联征)

    * 外科手术建立体外循环

    * 导管术后

    AHA建议预防IE--中度危险!!

    > 大多数其他类型的先天性心血管畸形者

    > 获得性瓣膜功能不全

    > 肥厚型心肌病

    > 二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚

    > 有IE病史者

    小结

    > IE的定义、分类及流行病学特点

    > 自体瓣膜IE常见致病菌，发病机理及特点

    > 自体瓣膜IE临床表现及并发症

    > 可疑IE的证据及Duck诊断标准

    > 药物及手术治疗的原则

    > 人工瓣心内膜炎特点

    > 预防IE的原则