病历书写规范.ppt
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参见附件(99kb)。
病历书写规范
(Principles of case record)
北京大学第一医院
王颖
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料:
症状与体征
化验与辅助检查
诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录
医疗质量保证
循证医学依据
科学研究资料
医疗保险依据
医患法律依据
医方保护武器
背景-概念转换
? 现行医疗环境:
公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)
国家计划→半市场化
? 现代医疗服务趋势:
临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平
基本医疗+现代化尖端医疗技术
背景-概念转换Cont.
? 患者:
Old Patient-被动/顺从/耐心
New Patient-主动/积极
提高生活和知识水平
较高治疗预期
较多层次需求
较多信息来源
较强参与意识
较强维权意识
背景-概念转换Cont.
? 法规:
"执业医师法"-义务(遵守,规范)
医疗行为依据
"医疗事故处理条例"-复制,封存,鉴定
医疗鉴定依据
"民事诉讼证据若干规定"-举证责任倒置
诉讼举证依据
医疗保险等相关规定-医疗过程依据
背景-概念转换Cont.
? 医患关系:
法律关系-诉讼赔偿
地位平等-要求尊重
参与选择-知情同意
权利义务-沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量
资料数据→科学研究
法律文件→举证依据
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定
患者改变
医患关系的改变
举证
(不能-丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
? 真实:
严肃认真,严谨科学 (例1)
? 及时:
随班记录,随时记录 (例2)
? 详细:
不厌其烦,详细记录 (例3)
? 签字:
随时交代,随时签字 (例4)
举例
? 1:凌晨死亡患者体温记录正常- 造假导致严重医疗纠纷
? 2:例行查房时患者血压心率正常并及时记录,而后猝死- 无医疗责任
? 3:急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，反复多次量血压并记录- 驳回家属质疑
肌肉注射出现硬结,及时停药,详细记录停药后10天出现皮肤破溃-无医疗责任
? 4: ITP患者应用丙种球蛋白，同意用但病历未签字- 拒付
要点和原则
保证真实 多查
详细记录 多想
随时记录 多记
随时交代 多谈
随时签字 多签
加工整理 书面语言
? 问诊---通俗易懂
? 记录---医学术语
? 加工整理: 脑中编辑
合理顺序(系统性)
合乎逻辑(前后因果关系)
体现临床综合思维
层次分明 条理清楚
? 病程日志: 病情变化(症状)
体检结果(体征)
化验检查结果
对以上变化的分析
拟行的进一步检查
治疗的变更
上级医师查房意见
和患者或家属谈话记录
举例
? 患者今晨诉咳嗽咳痰加重,查T38.5℃，较昨日升高，血压130/70mmHg, 双肺湿罗音较前增多，心率96次/分，余(-)。
今日查WBC12.3X109/L,N90%。
考虑患者肺部感染加重,拟复查胸片,痰培养。今起更换三代头孢抗生素,加强抗感染治疗。
主治医师XX查房指示注意患者霉菌感染可能,准备行痰涂片找霉菌。
已向患者家属交代,家属同意更换抗生素。
重点突出 避免重复
? 住院志-全面的记录和描述
? 病历摘要-住院志中的重点,与本次住院密切相关的内容
? 首次病程-病历摘要中的重点,目前突出的问题,目前要执行的医疗行为,上级医师意见
? 诊疗计划-病例特点(住院志的提炼和概括),诊断分析,诊疗计划
? 出院志-住院过程中的诊疗经过,出院后随诊情况
内容充实 避免空洞
? 病程记录-变化，分析
? 出院志-诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求
? 上级医师查房意见-经过提炼
随时记录 避免遗漏
? 实时/随时/及时-保证医疗质量，避免医疗纠纷
? 避免遗漏-诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据
书写规范 避免涂改
? 书写规范:
正规简化字
国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)
标点符号
医学术语
医学规范
字迹清楚
书写规范 避免涂改Cont.
? 避免涂改:
添写
改写
涂抹,刮擦,覆盖
每页≤3处
举例
? wbc→WBC, Bp,HR,....
? Coomb's试验→Coombs'试验
CHOP,CSA,SLE, "地米" → 地塞米松
? "无恶心.呕吐.腹泻.每日4-5次."
无恶心、呕吐 ......
病历书写规范
(Principles of case record)
北京大学第一医院
王颖
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料:
症状与体征
化验与辅助检查
诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录
医疗质量保证
循证医学依据
科学研究资料
医疗保险依据
医患法律依据
医方保护武器
背景-概念转换
? 现行医疗环境:
公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)
国家计划→半市场化
? 现代医疗服务趋势:
临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平
基本医疗+现代化尖端医疗技术
背景-概念转换Cont.
? 患者:
Old Patient-被动/顺从/耐心
New Patient-主动/积极
提高生活和知识水平
较高治疗预期
较多层次需求
较多信息来源
较强参与意识
较强维权意识
背景-概念转换Cont.
? 法规:
"执业医师法"-义务(遵守,规范)
医疗行为依据
"医疗事故处理条例"-复制,封存,鉴定
医疗鉴定依据
"民事诉讼证据若干规定"-举证责任倒置
诉讼举证依据
医疗保险等相关规定-医疗过程依据
背景-概念转换Cont.
? 医患关系:
法律关系-诉讼赔偿
地位平等-要求尊重
参与选择-知情同意
权利义务-沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量
资料数据→科学研究
法律文件→举证依据
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定
患者改变
医患关系的改变
举证
(不能-丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
? 真实:
严肃认真,严谨科学 (例1)
? 及时:
随班记录,随时记录 (例2)
? 详细:
不厌其烦,详细记录 (例3)
? 签字:
随时交代,随时签字 (例4)
举例
? 1:凌晨死亡患者体温记录正常- 造假导致严重医疗纠纷
? 2:例行查房时患者血压心率正常并及时记录,而后猝死- 无医疗责任
? 3:急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，反复多次量血压并记录- 驳回家属质疑
肌肉注射出现硬结,及时停药,详细记录停药后10天出现皮肤破溃-无医疗责任
? 4: ITP患者应用丙种球蛋白，同意用但病历未签字- 拒付
要点和原则
保证真实 多查
详细记录 多想
随时记录 多记
随时交代 多谈
随时签字 多签
加工整理 书面语言
? 问诊---通俗易懂
? 记录---医学术语
? 加工整理: 脑中编辑
合理顺序(系统性)
合乎逻辑(前后因果关系)
体现临床综合思维
层次分明 条理清楚
? 病程日志: 病情变化(症状)
体检结果(体征)
化验检查结果
对以上变化的分析
拟行的进一步检查
治疗的变更
上级医师查房意见
和患者或家属谈话记录
举例
? 患者今晨诉咳嗽咳痰加重,查T38.5℃，较昨日升高，血压130/70mmHg, 双肺湿罗音较前增多，心率96次/分，余(-)。
今日查WBC12.3X109/L,N90%。
考虑患者肺部感染加重,拟复查胸片,痰培养。今起更换三代头孢抗生素,加强抗感染治疗。
主治医师XX查房指示注意患者霉菌感染可能,准备行痰涂片找霉菌。
已向患者家属交代,家属同意更换抗生素。
重点突出 避免重复
? 住院志-全面的记录和描述
? 病历摘要-住院志中的重点,与本次住院密切相关的内容
? 首次病程-病历摘要中的重点,目前突出的问题,目前要执行的医疗行为,上级医师意见
? 诊疗计划-病例特点(住院志的提炼和概括),诊断分析,诊疗计划
? 出院志-住院过程中的诊疗经过,出院后随诊情况
内容充实 避免空洞
? 病程记录-变化，分析
? 出院志-诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求
? 上级医师查房意见-经过提炼
随时记录 避免遗漏
? 实时/随时/及时-保证医疗质量，避免医疗纠纷
? 避免遗漏-诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据
书写规范 避免涂改
? 书写规范:
正规简化字
国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)
标点符号
医学术语
医学规范
字迹清楚
书写规范 避免涂改Cont.
? 避免涂改:
添写
改写
涂抹,刮擦,覆盖
每页≤3处
举例
? wbc→WBC, Bp,HR,....
? Coomb's试验→Coombs'试验
CHOP,CSA,SLE, "地米" → 地塞米松
? "无恶心.呕吐.腹泻.每日4-5次."
无恶心、呕吐 ......
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