病历书写规范.ppt
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参见附件(99KB)。
病历书写规范
(Principles of case record)
北京大学第一医院
王颖
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料:
症状与体征
化验与辅助检查
诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录
医疗质量保证
循证医学依据
科学研究资料
医疗保险依据
医患法律依据
医方保护武器
背景-概念转换
? 现行医疗环境:
公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)
国家计划→半市场化
? 现代医疗服务趋势:
临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平
基本医疗+现代化尖端医疗技术
背景-概念转换Cont.
? 患者:
Old Patient-被动/顺从/耐心
New Patient-主动/积极
提高生活和知识水平
较高治疗预期
较多层次需求
较多信息来源
较强参与意识
较强维权意识
背景-概念转换Cont.
? 法规:
"执业医师法"-义务(遵守,规范)
医疗行为依据
"医疗事故处理条例"-复制,封存,鉴定
医疗鉴定依据
"民事诉讼证据若干规定"-举证责任倒置
诉讼举证依据
医疗保险等相关规定-医疗过程依据
背景-概念转换Cont.
? 医患关系:
法律关系-诉讼赔偿
地位平等-要求尊重
参与选择-知情同意
权利义务-沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量
资料数据→科学研究
法律文件→举证依据
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定
患者改变
医患关系的改变
举证
(不能-丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
? 真实:
严肃认真,严谨科学(例1)
? 及时:
随班记录,随时记录(例2)
? 详细:
不厌其烦,详细记录(例3)
? 签字:
随时交代,随时签字(例4)
举例
? 1:凌晨死亡患者体温记录正常- 造假导致严重医疗纠纷
? 2:例行查房时患者血压心率正常并及时记录,而后猝死- 无医疗责任
? 3:急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，反复多次量血压并记录- 驳回家属质疑
肌肉注射出现硬结,及时停药,详细记录停药后10天出现皮肤破溃-无医疗责任
? 4: ITP患者应用丙种球蛋白，同意用但病历未签字- 拒付
要点和原则
保证真实多查
详细记录多想
随时记录多记
随时交代多谈
随时签字多签
加工整理 书面语言
? 问诊---通俗易懂
? 记录---医学术语
? 加工整理:脑中编辑
合理顺序(系统性)
合乎逻辑(前后因果关系)
体现临床综合思维
层次分明 条理清楚
? 病程日志: 病情变化(症状)
体检结果(体征)
化验检查结果
对以上变化的分析
拟行的进一步检查
治疗的变更
上级医师查房意见
和患者或家属谈话记录
举例
? 患者今晨诉咳嗽咳痰加重,查T38.5℃，较昨日升高，血压130/70mmHg, 双肺湿罗音较前增多，心率96次/分，余(-)。
今日查WBC12.3X109/L,N90%。
考虑患者肺部感染加重,拟复查胸片,痰培养。今起更换三代头孢抗生素,加强抗感染治疗。
主治医师XX查房指示注意患者霉菌感染可能,准备行痰涂片找霉菌。
已向患者家属交代,家属同意更换抗生素。
重点突出 避免重复
? 住院志-全面的记录和描述
? 病历摘要-住院志中的重点,与本次住院密切相关的内容
? 首次病程-病历摘要中的重点,目前突出的问题,目前要执行的医疗行为,上级医师意见
? 诊疗计划-病例特点(住院志的提炼和概括),诊断分析,诊疗计划
? 出院志-住院过程中的诊疗经过,出院后随诊情况
内容充实 避免空洞
? 病程记录-变化，分析
? 出院志-诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求
? 上级医师查房意见-经过提炼
随时记录 避免遗漏
? 实时/随时/及时-保证医疗质量，避免医疗纠纷
? 避免遗漏-诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据
书写规范 避免涂改
? 书写规范:
正规简化字
国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)
标点符号
医学术语
医学规范
字迹清楚
书写规范 避免涂改Cont.
? 避免涂改:
添写
改写
涂抹,刮擦,覆盖
每页≤3处
举例
? wbc→WBC, Bp,HR,....
? Coomb's试验→Coombs'试验
CHOP,CSA,SLE, "地米" → 地塞米松
? "无恶心.呕吐.腹泻.每日4-5次."
无恶心、呕吐。 腹泻，每日4-5次。
? "窜"→放射；里急后重；返酸；
? "既往欠健"；"头一次"； "无食欲大增"
? "经给予XX,腹泻7-10次/日→腹泻2-3次/日"
病历的内容与格式
住院病历(24小时内)
? 一般项目
? 主诉
? 现病史
? 既往史
? 个人史
? 月经婚育史
? 家族史
? 体格检查
? (专科检查)
? 诊断
住院志(24小时内)
? 主诉
? 现病史
? 既往史/个人史/月经婚育史/家族史
? 体检
? 辅助检查
? 专科检查
? 诊断
诊疗计划(24小时内)
? 病例特点
? 诊断与鉴别诊断
? 检查与治疗计划
? 预计住院日期
首次病程日志(当班内)
? 入院情况(病历摘要)
? 目前诊断
? 上级医师意见
? 目前检查及治疗
病程日志(随时，1次/2-3天)
? 症状体征的变化
? 对目前病情的诊断分析
? 上级医师查房意见
? 进一步检查
? 治疗的更改及更改原因
? 与患者家属谈话的记录及家属签字
转出，转入，交班，接班志
? 病历摘要
? 目前病情及诊断
? 转科原因
? 已行或预约的检查
? 准备进行的检查和治疗
阶段小结(1个月1次)
? 病历摘要
? 病情变化及主要诊断及治疗的更改
? 目前存在的主要问题
出院志
? 入院情况(病历摘要)
? 住院期间诊断和治疗的过程及结果
? 出院后治疗及对随访的要求
死亡志
? 入院情况(病历摘要)
? 住院期间诊断及治疗过程
? 死亡过程及抢救经过
? 死亡诊断及死亡原因
书写"病例特点"的原则
总结提炼
归类概括
避免罗列
注意异常
总结提炼
? 女性，35岁→青年女性
? 男性，68岁→老年男性
? 腹痛5小时→急性腹痛
? T39.5℃→高热
举例
? 女性，35岁
? 主因5年来间断双手关节疼痛入院
? 患者5年来间断双手关节疼痛，不伴红肿，活动不受限
? 查体：T37.5℃，Bp120/80mmHg,神志清楚，无贫血貌及黄疸，无皮疹，浅淋巴结不大，双肺清，心界不大，心率80次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未及，四肢关节无异常。
? WBC...，Hb....，Plt....，尿便常规(-)，ESR35mm/1hr
? 年轻女性
? 双手关节痛5年
? 体检：低热，余无阳性体征
? 化验检查：血沉增快，余正常
归类概括
? 年龄性别
与疾病相关
与并发症相关
与治疗相关
? 起病特点-急/慢
病程特点-长/短
归类概括Cont.
? 主要疾病特点(主要疾病+合并症)
主要的阳性/阴性症状
主要的阳性/阴性体征
主要的阳性/阴性化验检查
归类概括Cont.
? 补充(既往/个人/月经婚育/家族史)
-与主要诊断/其他诊断/治疗等相关
高血压/烟酒嗜好→次要诊断
过敏史/糖尿病→用药注意
肿瘤家族史→助诊肿瘤
病源/疫区接触史→感/传染性疾病
举例1
? 女性，34岁，售货员。4天前出现咯血，为整口鲜血，共咯血10ml左右。随即到某县医院就诊，给予口服抗生素(具体不详)及云南白药等治疗2天，仍间断咯血，咯少量白痰。自觉发热，3周来食欲下降，乏力，时有夜间盗汗，体重无明显变化，大、小便及睡眠正常。既往体健。
? 体检：T 38.0℃，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未及。右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，心率88/min，律齐。腹软，肝脾未触及，四肢及脊柱正常。
? 辅助检查：血常规正常。ESR40mm/h。
? 胸片：右上肺野可见大片状密度增高阴影，其间可见透光区,水平裂上移。痰找抗酸杆菌(+)。
? 年轻女性
? 病程短
? 以咯血，低热，纳差，乏力，夜间盗汗为主要表现
? 体检:低热，右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，余(-)。
? 胸片示右上叶浸润型肺结核。
? 痰找结核菌(+)，余化验检查正常。
避免罗列
? 重点突出
? 层次清楚
? 选择相关内容记录
注意异常
? 所有异常点(症状,体征,检查):
主要诊断
次要诊断
合并症
未知情况
总结
? 重视
? 科学
? 真实
? 详细
? 规范
思考题
? 为什么书写病历非常重要？
? 书写病历的主要注意事项有哪些？
? 什么是医生记录病历时的5多？
? 书写病例特点的原则是什么？
? 根据3-5份住院病历/住院志练习总结病例特点
病历书写规范
(Principles of case record)
北京大学第一医院
王颖
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料:
症状与体征
化验与辅助检查
诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录
医疗质量保证
循证医学依据
科学研究资料
医疗保险依据
医患法律依据
医方保护武器
背景-概念转换
? 现行医疗环境:
公费医疗→公费医疗+医疗保险(国家,社会)
国家计划→半市场化
? 现代医疗服务趋势:
临床缓解/治愈→延长生存/提高生活质量→提高社会整体健康水平
基本医疗+现代化尖端医疗技术
背景-概念转换Cont.
? 患者:
Old Patient-被动/顺从/耐心
New Patient-主动/积极
提高生活和知识水平
较高治疗预期
较多层次需求
较多信息来源
较强参与意识
较强维权意识
背景-概念转换Cont.
? 法规:
"执业医师法"-义务(遵守,规范)
医疗行为依据
"医疗事故处理条例"-复制,封存,鉴定
医疗鉴定依据
"民事诉讼证据若干规定"-举证责任倒置
诉讼举证依据
医疗保险等相关规定-医疗过程依据
背景-概念转换Cont.
? 医患关系:
法律关系-诉讼赔偿
地位平等-要求尊重
参与选择-知情同意
权利义务-沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量
资料数据→科学研究
法律文件→举证依据
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定
患者改变
医患关系的改变
举证
(不能-丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
? 真实:
严肃认真,严谨科学(例1)
? 及时:
随班记录,随时记录(例2)
? 详细:
不厌其烦,详细记录(例3)
? 签字:
随时交代,随时签字(例4)
举例
? 1:凌晨死亡患者体温记录正常- 造假导致严重医疗纠纷
? 2:例行查房时患者血压心率正常并及时记录,而后猝死- 无医疗责任
? 3:急诊感染患者，脉压小，疑有休克前期，反复多次量血压并记录- 驳回家属质疑
肌肉注射出现硬结,及时停药,详细记录停药后10天出现皮肤破溃-无医疗责任
? 4: ITP患者应用丙种球蛋白，同意用但病历未签字- 拒付
要点和原则
保证真实多查
详细记录多想
随时记录多记
随时交代多谈
随时签字多签
加工整理 书面语言
? 问诊---通俗易懂
? 记录---医学术语
? 加工整理:脑中编辑
合理顺序(系统性)
合乎逻辑(前后因果关系)
体现临床综合思维
层次分明 条理清楚
? 病程日志: 病情变化(症状)
体检结果(体征)
化验检查结果
对以上变化的分析
拟行的进一步检查
治疗的变更
上级医师查房意见
和患者或家属谈话记录
举例
? 患者今晨诉咳嗽咳痰加重,查T38.5℃，较昨日升高，血压130/70mmHg, 双肺湿罗音较前增多，心率96次/分，余(-)。
今日查WBC12.3X109/L,N90%。
考虑患者肺部感染加重,拟复查胸片,痰培养。今起更换三代头孢抗生素,加强抗感染治疗。
主治医师XX查房指示注意患者霉菌感染可能,准备行痰涂片找霉菌。
已向患者家属交代,家属同意更换抗生素。
重点突出 避免重复
? 住院志-全面的记录和描述
? 病历摘要-住院志中的重点,与本次住院密切相关的内容
? 首次病程-病历摘要中的重点,目前突出的问题,目前要执行的医疗行为,上级医师意见
? 诊疗计划-病例特点(住院志的提炼和概括),诊断分析,诊疗计划
? 出院志-住院过程中的诊疗经过,出院后随诊情况
内容充实 避免空洞
? 病程记录-变化，分析
? 出院志-诊疗过程中的疑难问题，遗留的问题，出院后随诊的要求
? 上级医师查房意见-经过提炼
随时记录 避免遗漏
? 实时/随时/及时-保证医疗质量，避免医疗纠纷
? 避免遗漏-诊断依据，更改诊疗依据，临床资料积累的依据，法律依据
书写规范 避免涂改
? 书写规范:
正规简化字
国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)
标点符号
医学术语
医学规范
字迹清楚
书写规范 避免涂改Cont.
? 避免涂改:
添写
改写
涂抹,刮擦,覆盖
每页≤3处
举例
? wbc→WBC, Bp,HR,....
? Coomb's试验→Coombs'试验
CHOP,CSA,SLE, "地米" → 地塞米松
? "无恶心.呕吐.腹泻.每日4-5次."
无恶心、呕吐。 腹泻，每日4-5次。
? "窜"→放射；里急后重；返酸；
? "既往欠健"；"头一次"； "无食欲大增"
? "经给予XX,腹泻7-10次/日→腹泻2-3次/日"
病历的内容与格式
住院病历(24小时内)
? 一般项目
? 主诉
? 现病史
? 既往史
? 个人史
? 月经婚育史
? 家族史
? 体格检查
? (专科检查)
? 诊断
住院志(24小时内)
? 主诉
? 现病史
? 既往史/个人史/月经婚育史/家族史
? 体检
? 辅助检查
? 专科检查
? 诊断
诊疗计划(24小时内)
? 病例特点
? 诊断与鉴别诊断
? 检查与治疗计划
? 预计住院日期
首次病程日志(当班内)
? 入院情况(病历摘要)
? 目前诊断
? 上级医师意见
? 目前检查及治疗
病程日志(随时，1次/2-3天)
? 症状体征的变化
? 对目前病情的诊断分析
? 上级医师查房意见
? 进一步检查
? 治疗的更改及更改原因
? 与患者家属谈话的记录及家属签字
转出，转入，交班，接班志
? 病历摘要
? 目前病情及诊断
? 转科原因
? 已行或预约的检查
? 准备进行的检查和治疗
阶段小结(1个月1次)
? 病历摘要
? 病情变化及主要诊断及治疗的更改
? 目前存在的主要问题
出院志
? 入院情况(病历摘要)
? 住院期间诊断和治疗的过程及结果
? 出院后治疗及对随访的要求
死亡志
? 入院情况(病历摘要)
? 住院期间诊断及治疗过程
? 死亡过程及抢救经过
? 死亡诊断及死亡原因
书写"病例特点"的原则
总结提炼
归类概括
避免罗列
注意异常
总结提炼
? 女性，35岁→青年女性
? 男性，68岁→老年男性
? 腹痛5小时→急性腹痛
? T39.5℃→高热
举例
? 女性，35岁
? 主因5年来间断双手关节疼痛入院
? 患者5年来间断双手关节疼痛，不伴红肿，活动不受限
? 查体：T37.5℃，Bp120/80mmHg,神志清楚，无贫血貌及黄疸，无皮疹，浅淋巴结不大，双肺清，心界不大，心率80次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未及，四肢关节无异常。
? WBC...，Hb....，Plt....，尿便常规(-)，ESR35mm/1hr
? 年轻女性
? 双手关节痛5年
? 体检：低热，余无阳性体征
? 化验检查：血沉增快，余正常
归类概括
? 年龄性别
与疾病相关
与并发症相关
与治疗相关
? 起病特点-急/慢
病程特点-长/短
归类概括Cont.
? 主要疾病特点(主要疾病+合并症)
主要的阳性/阴性症状
主要的阳性/阴性体征
主要的阳性/阴性化验检查
归类概括Cont.
? 补充(既往/个人/月经婚育/家族史)
-与主要诊断/其他诊断/治疗等相关
高血压/烟酒嗜好→次要诊断
过敏史/糖尿病→用药注意
肿瘤家族史→助诊肿瘤
病源/疫区接触史→感/传染性疾病
举例1
? 女性，34岁，售货员。4天前出现咯血，为整口鲜血，共咯血10ml左右。随即到某县医院就诊，给予口服抗生素(具体不详)及云南白药等治疗2天，仍间断咯血，咯少量白痰。自觉发热，3周来食欲下降，乏力，时有夜间盗汗，体重无明显变化，大、小便及睡眠正常。既往体健。
? 体检：T 38.0℃，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未及。右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，心率88/min，律齐。腹软，肝脾未触及，四肢及脊柱正常。
? 辅助检查：血常规正常。ESR40mm/h。
? 胸片：右上肺野可见大片状密度增高阴影，其间可见透光区,水平裂上移。痰找抗酸杆菌(+)。
? 年轻女性
? 病程短
? 以咯血，低热，纳差，乏力，夜间盗汗为主要表现
? 体检:低热，右上肺叩浊，语颤增强，可闻及细湿罗音，余(-)。
? 胸片示右上叶浸润型肺结核。
? 痰找结核菌(+)，余化验检查正常。
避免罗列
? 重点突出
? 层次清楚
? 选择相关内容记录
注意异常
? 所有异常点(症状,体征,检查):
主要诊断
次要诊断
合并症
未知情况
总结
? 重视
? 科学
? 真实
? 详细
? 规范
思考题
? 为什么书写病历非常重要？
? 书写病历的主要注意事项有哪些？
? 什么是医生记录病历时的5多？
? 书写病例特点的原则是什么？
? 根据3-5份住院病历/住院志练习总结病例特点
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相关资料1：